課件：兒童慢性咳嗽診斷與治療指南年修訂.ppt

兒童慢性咳嗽診斷與治療指南 (2013年修訂）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組 中華兒科雜志編輯委員會(huì),前言：,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組 中華兒科雜志編輯委員會(huì) 主要參考了2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)兒童慢性咳嗽評估指南ACCP循證臨床實(shí)踐指南 本指南論述的慢性咳嗽側(cè)重點(diǎn)依然在非特異性咳嗽。,咳嗽的分類,按病程分類 急性咳嗽 成人3周 兒童2周 遷延性咳嗽 成人：3-8周 兒童：2-4周 慢性咳嗽 成人：8周 兒童：4周 按病因分：感染性咳嗽和非感染性咳嗽 按有痰無痰分： 有痰咳嗽（濕咳） 無痰咳嗽（干咳）,兒童慢性咳嗽的定義,咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)， 病程4周、胸部X線片未見明顯異常者。,兒童慢性咳嗽的病因,年齡特征 引起兒童慢性咳嗽的常見病因 需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,年齡特征（試行）,嬰兒期（1周歲） 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常,胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常 幼兒期(1-3周歲) 呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核 學(xué)齡前期(3-6周歲) 同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等 學(xué)齡期(6-青春期) 上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等,年齡特征（2013年修訂）,兒童慢性咳嗽常見病因,咳嗽變異性哮喘（CVA） 上氣道咳嗽綜合癥（UACS） （呼吸道）感染后咳嗽(PIC) 胃食管反流性咳嗽(GERC) 心因性咳嗽 其他原因 多病因慢性咳嗽 病因前3位：咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、（呼吸道）感染后咳嗽。,1.咳嗽變異性哮喘/CVA,臨床特征和診斷線索： （1）持續(xù)咳嗽4周，通常為干咳，常夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時(shí)間抗菌藥物治療無效； （2）支氣管舒張劑診斷性治療后咳嗽癥狀明顯緩解； （3）肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高 反應(yīng)； （4）有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏源檢測陽性可協(xié)助診斷； （5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽,2.上氣道咳嗽綜合征/UACS,UACS是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的第2位主要病因。 各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可以引起慢性咳嗽。 2006年前，UACS的診斷名稱是鼻后滴漏（流）綜合征（PNDs）。,UACS的臨床特征和診斷線索：,（1）持續(xù)咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰(鼻竇炎)，咳嗽以晨起或體位變化時(shí)為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀； （2）咽后壁濾泡明顯增生，有時(shí)可見鵝卵石樣改變，或見粘液樣或膿性分泌物附著；,UACS的臨床特征和診斷線索：,（3）抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻炎引起慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2-4周； （4）鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇X線片或CT片可有助于診斷。,3.（呼吸道）感染后咳嗽/PIC,PIC是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。,PIC的臨床特征和診斷線索：,（1）近期有明確的呼吸道感染病史； （2）咳嗽持續(xù)4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色粘痰； （3）胸片檢查無異常或顯示雙肺紋理增多； （4）肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng)； （5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時(shí)間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷； （6）排外其他原因的慢性咳嗽。,4.胃食管反流性咳嗽/GERC,國內(nèi)有報(bào)告GERC占兒童慢性咳嗽的4.7%。 其診斷金標(biāo)準(zhǔn)為：24小時(shí)食管下端PH值監(jiān)測。但完成該操作有一定難度和（或）家長不同意進(jìn)行此項(xiàng)侵入性操作，再加上醫(yī)療條件限制，認(rèn)為GERC在我國少見。 值得注意：長期咳嗽也可能導(dǎo)致兒童胃食管返流。,GERC臨床特征和診斷線索：,（1）陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)于夜間； （2）咳嗽可在進(jìn)食后加?。?（3）24小時(shí)食管下端PH值監(jiān)測呈陽性 （4）排外其他原因。,5.心因性咳嗽（psychogenic cough）,臨床特征和診斷線索： （1）年長兒多見； （2）日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽； （3）常伴焦慮癥狀，但無器質(zhì)性疾?。?（4）排外其他原因。,6.其他原因引起的慢性咳嗽,非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎/NAEB 過敏性咳嗽/AC 藥物誘發(fā)性咳嗽 耳源性咳嗽,（1）非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎/NAEB,臨床特征與診斷線索： （1）刺激性咳嗽持續(xù)4周； （2）胸片正常； （3）肺通氣功能正常，且無氣道高反應(yīng)性； （4）痰液中嗜酸性細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)3%； （5）支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效； （6）排外其他原因。,（2）過敏性咳嗽/AC,專家認(rèn)為：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素治療有效，但又非支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎等，這類咳嗽稱為AC。,AC臨床特征與診斷線索：,咳嗽持續(xù)4周，呈刺激性干咳； 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性； 咳嗽感受器敏感性增高； 有其它過敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽性，血清總IgE和（或）特異性IgE升高； 排外其他原因。,（3）藥物誘發(fā)性咳嗽,不常見； 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、腎上腺受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥3-7d咳嗽明顯減輕甚至消失。,（4）耳源性咳嗽,耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見原因； 人群2%-4%有迷走神經(jīng)耳支； 中耳病變時(shí)，迷走神經(jīng)手刺激引起慢性咳嗽。,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,1.先天性呼吸道疾病 主要是1歲以內(nèi)的嬰幼兒。包括：先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉-氣管-支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管-肺囊腫、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。 2.異物吸入,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,3.特定病原體引起的呼吸道感染 百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體 和衣原體等引起的呼吸道感染所致的慢性咳 嗽。 4.遷延性細(xì)菌性支氣管炎/PBB 指由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染。 致病菌主要是流感嗜血桿菌（特別是未分型流感嗜血桿菌）和肺炎鏈球菌等，極少有革蘭氏陰性菌引起。,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,PBB臨床特征和診斷線索： 濕性咳嗽持續(xù)4周； CT可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò)張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細(xì)支氣管炎； 抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)； 支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒升高和（或）細(xì)菌培養(yǎng)陽性； 排外其他原因。,診 斷,詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)體格檢查、常規(guī)拍胸X線片是基本的 根據(jù)具體情況檢查肺通氣功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、鼻竇CT片、支氣管鏡檢、誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)、結(jié)核菌素皮試、血清總IgE和特異性IgE測定、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、24小時(shí)食道pH值監(jiān)測等,兒童慢性咳嗽的治療,處理原則是明確病因，針對病因進(jìn)行治療 如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對癥治療以期達(dá)到有效控制 如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應(yīng)重新評估 患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視 強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評估的重要性，即：觀察 (watch)、等待(wait)和隨訪(review)。 注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素。,兒童慢性咳嗽的治療,一、咳嗽變異性哮喘/CVA治療 可予以口服2受體激動(dòng)劑（如丙卡特羅、沙丁胺醇）作診斷性治療1-2周，也有使用透皮吸收型2受體激動(dòng)劑（妥洛特羅），咳嗽癥狀緩解者則有助于診斷。一旦明確診斷CVA，則按哮喘長期規(guī)范治療，選擇吸入糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑或者兩者聯(lián)合治療，療程至少8周。,兒童慢性咳嗽的治療,二、上氣道咳嗽綜合征/UACS治療： 根據(jù)引起患兒慢性咳嗽的上氣道不同疾病，采取不同的治方案： 1.過敏性（變應(yīng)性）鼻炎：給予抗組胺藥物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，或者聯(lián)合鼻粘膜減充血?jiǎng)兹┦荏w拮抗劑治療。 2.鼻竇炎：給予抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或者阿莫西林+克拉維酸鉀或者阿奇霉素等口服，療程至少2周，輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減充血?jiǎng)┗蜢钐邓幬镏委?3.增殖體肥大：根據(jù)增殖體肥大程度，輕-中度者可鼻噴糖皮質(zhì)激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑，治療1-3個(gè)月并觀察等待，無效可采取手術(shù)治療。,兒童慢性咳嗽的治療,三、（呼吸道）感染后咳嗽/PIC治療 PIC通常具有自限性，癥狀嚴(yán)重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素等治療。 四、胃食管反流行咳嗽/GERC治療 主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和促進(jìn)胃動(dòng) 力藥多潘立酮。 年長兒可使用質(zhì)子泵抑制劑。 改變體位取半臥位或俯仰前傾30度，改變食物性狀，少量多餐。,兒童慢性咳嗽的治療,五、非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎/NAEB治療： 支氣管舒張劑治療無效，吸入或口服糖皮質(zhì)激素治療有效。 六、過敏性咳嗽/AC治療： 主張使用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療。 七、藥物誘發(fā)的咳嗽： 最好的治療方法是停藥觀察。,兒童慢性咳嗽的治療,八、心因性咳嗽：可給予心理療法。 九、遷延性細(xì)菌性支氣管炎/PBB治療： 予以抗菌藥物，可優(yōu)先選擇7：1阿莫西林-克拉維酸鉀制劑或2代以上頭孢或阿奇霉素等口服，通