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附件1: 編號(hào)_ _ 2014年河西學(xué)院大學(xué)生社會(huì)實(shí)踐項(xiàng) 目 申 報(bào) 書團(tuán) 隊(duì) 名 稱: 負(fù) 責(zé) 人 姓 名: 負(fù)責(zé)人所在學(xué)院: 項(xiàng)目類別: 時(shí)代主題實(shí)踐類 “科技、衛(wèi)生、文化”三下鄉(xiāng)志愿服務(wù)類 環(huán)保、公益、社區(qū)服務(wù)類 課題研究類 就業(yè)見習(xí)類其他(請(qǐng)注明) 申報(bào)方式:學(xué)院團(tuán)總支學(xué)生分會(huì)學(xué)生社團(tuán)學(xué)生自由組團(tuán)共青團(tuán)河西學(xué)院委員會(huì) 制二一四年六月填 表 說 明1.申報(bào)書由參加暑期社會(huì)實(shí)踐的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人逐一填寫,各項(xiàng)內(nèi)容要實(shí)事求是,表達(dá)言簡(jiǎn)意賅。一律使用Word在電腦上完成填寫。2.項(xiàng)目編號(hào)由校團(tuán)委統(tǒng)一填寫。3.團(tuán)隊(duì)名稱按統(tǒng)一格式填寫如:“河西學(xué)院(所在學(xué)院或社團(tuán)名稱)赴(實(shí)踐地點(diǎn),具體到市縣(鄉(xiāng)、 村)暑期社會(huì)實(shí)踐服務(wù)團(tuán)”;負(fù)責(zé)人的聯(lián)系方式請(qǐng)盡量詳細(xì)。4.各項(xiàng)內(nèi)容除注明“可以不填寫”的以外,都應(yīng)逐條認(rèn)真填寫。不填寫的欄目請(qǐng)注明“無”。5.經(jīng)費(fèi)預(yù)算應(yīng)遵循節(jié)儉原則,按實(shí)際情況分清條目,詳細(xì)填寫。6.“主要成員”欄僅需填寫團(tuán)隊(duì)的主要成員,包括宣傳、外聯(lián)、安全、記賬、組織等。7.“活動(dòng)起止日期”請(qǐng)盡量精確到天。8.請(qǐng)盡量在申報(bào)表內(nèi)完成填寫,如確需附頁,以一張A4紙為限(相關(guān)證明材料除外)。9.初審意見及以下的所有欄,申報(bào)人請(qǐng)不要填寫。10.正式申報(bào)材料包括:(1)本申報(bào)表完整打印件1份(包括封面),復(fù)印件2份(正反面復(fù)印)。(2)項(xiàng)目活動(dòng)的詳細(xì)策劃方案。11.申報(bào)材料請(qǐng)于6月20日前交到團(tuán)委辦公室(學(xué)生發(fā)展中心四樓)。12.聯(lián)系電話:8282017 E-mail:13.此表格及相關(guān)資料可在校團(tuán)委網(wǎng)站下載。A 基本情況團(tuán)隊(duì)情況團(tuán)隊(duì)名稱實(shí)踐地點(diǎn)參與人數(shù)活動(dòng)起止時(shí)間課題全稱負(fù)責(zé)人姓 名性 別政治面貌院 系專 業(yè)年 級(jí)聯(lián)系方式宿 舍宿舍電話手 機(jī)E-mail指導(dǎo)教師姓 名單 位職稱、職務(wù)聯(lián)系方式是否隨隊(duì)本人簽字團(tuán)隊(duì)組成學(xué)生總數(shù)女生人數(shù)黨員人數(shù)學(xué)生干部數(shù)指導(dǎo)教師數(shù)隨團(tuán)教師主 要 成 員姓 名院 系專 業(yè)年 級(jí)聯(lián)系方式本人簽字B 團(tuán)隊(duì)活動(dòng)概況服務(wù)內(nèi)容宣傳教育 義務(wù)支教 扶困助殘 文藝演出文化服務(wù) 社區(qū)服務(wù) 法律援助 科技服務(wù)環(huán)境保護(hù) 勤工助學(xué) 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 技能培訓(xùn)心理輔導(dǎo) 愛國(guó)主義教育 志愿服務(wù) 其它 服務(wù)對(duì)象實(shí)踐形 式接收單位意見 實(shí)踐預(yù)期成果形 式支教:受益 人,累計(jì)授課 學(xué)時(shí)文藝演出: 場(chǎng),講座: 場(chǎng)捐贈(zèng)(價(jià)值): 元/衣物/藥品/文體用品/其它宣講會(huì): 場(chǎng),專業(yè)培訓(xùn): 場(chǎng)咨詢場(chǎng)次: 次,圖片展:是否拍攝DV: ,其它:經(jīng) 費(fèi) 預(yù) 算用 途備 注小計(jì)交通費(fèi)張掖至 往返 元/人,共 人住宿費(fèi)(教師)15 (元/人天) (人) (天)宣傳費(fèi)其 它合 計(jì)經(jīng)費(fèi)來源申請(qǐng)學(xué)校支持 ( 元) 教學(xué)系支持 ( 元)其 它 ( 元)C 實(shí)踐課題基本情況課題調(diào)研方向科學(xué)發(fā)展觀 社會(huì)主義榮辱觀 自主創(chuàng)新建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村和諧社會(huì)建設(shè) 我與祖國(guó)共奮進(jìn)專題人口與計(jì)劃生育教育發(fā)展文化建設(shè)高新技術(shù)傳統(tǒng)工業(yè)能源工業(yè)信息化建設(shè)第三產(chǎn)業(yè)科技發(fā)展三農(nóng)問題 社會(huì)管理 資源節(jié)約,環(huán)境保護(hù)人才強(qiáng)國(guó) 社區(qū)建設(shè) 城鎮(zhèn)和諧法制建設(shè) 醫(yī)療衛(wèi)生 弱勢(shì)群體社會(huì)經(jīng)濟(jì) 弘揚(yáng)傳統(tǒng)文化 未成年人思想道德建設(shè)校園文化 共青團(tuán)建設(shè) 大學(xué)生群體地震災(zāi)區(qū)學(xué)生心理 救援物資分配 其它 就業(yè)創(chuàng)業(yè)企業(yè)單位 事業(yè)單位 大學(xué)及科研院所 科技園及高新區(qū) 就業(yè)見習(xí) 就業(yè)素質(zhì)拓展 自主創(chuàng)業(yè) 就業(yè)市場(chǎng)拓展其它 實(shí)踐課題研究?jī)?nèi)容課題意義與目的課題研究的基本思路D 團(tuán)隊(duì)活動(dòng)計(jì)劃團(tuán)隊(duì)實(shí)踐活動(dòng)計(jì)劃河西學(xué)院 學(xué)院赴 市 縣(村)暑期社會(huì)實(shí)踐服務(wù)團(tuán)一、前言(闡明活動(dòng)的背景)二、實(shí)踐主題(實(shí)踐課題)三、預(yù)期成果形式四、實(shí)踐前準(zhǔn)備工作五、新聞媒體聯(lián)系宣傳工作六、實(shí)踐期間完成的任務(wù)、詳細(xì)計(jì)劃及日程安排(突出特色活動(dòng)項(xiàng)目)七、實(shí)踐后的總結(jié)內(nèi)容八、團(tuán)隊(duì)安全應(yīng)急預(yù)案(主要針對(duì)實(shí)踐過程中預(yù)計(jì)可能發(fā)生的問題提前準(zhǔn)備的應(yīng)急措施,比如當(dāng)?shù)氐拿袼浊闆r、當(dāng)?shù)乜赡艹霈F(xiàn)的危險(xiǎn)情況、可能對(duì)于實(shí)踐活動(dòng)帶來不便的情況,如何預(yù)防、如何解決等等)(注:由于篇幅原因,以上為團(tuán)隊(duì)實(shí)踐計(jì)劃的大致框架,供參考) E 項(xiàng)目可行性分析實(shí)踐地對(duì)此項(xiàng)目的需求情況分析(項(xiàng)目的選擇應(yīng)以實(shí)踐地的需要為前提,盡量與相關(guān)部門的工作接軌,做到按需設(shè)團(tuán))實(shí)踐地所能提供的支持(請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明實(shí)踐地各級(jí)組織所能提供的人、財(cái)、物等方面的支持和尚需學(xué)校出面協(xié)調(diào)的事宜)項(xiàng)目組已做的準(zhǔn)備媒體宣傳工作預(yù)期目標(biāo)成果提交形式(請(qǐng)說明項(xiàng)目實(shí)施結(jié)束后成果的總結(jié)形式,如是否形成圖文材料,是否有其它的成果提交形式) F 項(xiàng)目審核意見指導(dǎo)教師意見 學(xué)院團(tuán)總支意見團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人所在學(xué)院團(tuán)總支意見:同意 不同意 該團(tuán)隊(duì)的項(xiàng)目?jī)?nèi)容。 團(tuán)總支書記簽字: 年 月 日教學(xué)學(xué)院意見團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人所在學(xué)院意見:同意 不同意 該團(tuán)隊(duì)的活動(dòng)內(nèi)容。建議該團(tuán)隊(duì)為國(guó)家級(jí)重點(diǎn)團(tuán)隊(duì) 省級(jí)重點(diǎn)團(tuán)隊(duì) 校級(jí)重點(diǎn)團(tuán)隊(duì)簽字: 蓋章: 年 月 日學(xué) 校 審 核

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