糖尿病的診斷與治療.ppt

糖尿病的診斷與治療,糖尿病的概念 糖尿病的病因 糖尿病分類及診斷 糖尿病的治療 糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷 糖尿病的中醫(yī)藥治療近況,發(fā)達國家的患病率為3%5% 我國的發(fā)病率也達到1%2% 全世界估計有1.22千萬糖尿病患者，而且還在逐年增加,糖尿病的概念,糖尿病是一組由胰島素分泌有缺陷，胰島素作用有缺陷，或兩者都有而引起的，以高血糖為特征的代謝性疾病。糖尿病的慢性高血糖與各器官的長期的損傷，功能不良，以及衰竭有關(guān)，尤其是眼，腎臟，神經(jīng)，心臟及血管。,明顯的高血糖癥狀： 多尿，煩渴，體重減輕，有時還有多食及視物模糊。 糖尿病的急性，有生命危險的并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥性高滲綜合征。,糖尿病的慢性并發(fā)癥：,糖尿病高血壓及動脈粥樣硬化，包括腦出血、腦梗塞，冠心病，壞疽、潰瘍等。 糖尿病腎病。 糖尿病性神經(jīng)性病變。 糖尿病性眼病。,糖尿病性骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥，尿糖排出多，鈣、磷丟失多骨質(zhì)疏松微血管及神經(jīng)病變等，使關(guān)節(jié)運動反射損傷，致韌帶及骨質(zhì)損傷破壞脫落使關(guān)節(jié)脫位畸形。夏科關(guān)節(jié)。 糖尿病足：反復(fù)的皮膚感染、潰瘍形成。 其他并發(fā)癥,糖尿病的病因,與遺傳有關(guān) 糖尿病是一種遺傳性疾病，但遺傳的不是糖尿病，而是對糖尿病的易感性。 與環(huán)境因素有關(guān) 1型糖尿病發(fā)病與某些病毒感染有關(guān)。 2型糖尿病常因多食、肥胖、體力活動減少或應(yīng)激誘發(fā)。,與免疫因素有關(guān) 自身免疫因素是1型糖尿病的重要發(fā)病原因。 X綜合征概念 冠心病、高血壓、高脂血癥、糖耐量減低、2型糖尿病、肥胖、中風(fēng)等都有共同的病理生理基礎(chǔ)，其本質(zhì)是機體靶組織器官對胰島素反應(yīng)性降低，即胰島素抵抗。,糖尿病分類,一、1980年世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會及其后來的糖尿病WHO協(xié)作組認可的分類法,1、型糖尿病 即胰島素依賴型（IDDM），多與組織相容性抗原（HLA）、病毒感染和自身免疫有關(guān)，多發(fā)生于幼年和青少年，但也可發(fā)生于任何年齡，起病急、病情較重，易發(fā)生酮癥，對胰島素治療反應(yīng)良好。,2、型糖尿病 非胰島素依賴型（NIDDM），此型占糖尿病患者的絕大多數(shù)，多與過食、肥胖、體力活動減少、胰島素抵抗、胰島素或胰島素受體結(jié)構(gòu)異常以及受體后缺陷有關(guān)，多于成年期發(fā)病。,3、營養(yǎng)不良相關(guān)型糖尿病 4、妊娠糖尿病 5、繼發(fā)型糖尿病 繼發(fā)于胰腺、內(nèi)分泌、免疫遺傳性疾病及藥物等因素引起的糖尿病,分類標準修改意見,取消了術(shù)語胰島素依賴性糖尿病和非胰島素依賴性糖尿病及其縮略語IDDM和NIDDM，這些術(shù)語含混不清而且經(jīng)常導(dǎo)致在劃分病人時以治療而不是以病因為依據(jù)。 保留1型和2型糖尿病的名稱，但不使用羅馬數(shù)字而應(yīng)用阿拉伯數(shù)字。 2型糖尿病包括了大多數(shù)常見的，由胰島素抵抗和胰島素分泌缺乏所引起的糖尿病類型。,近期的國際會議經(jīng)過回顧營養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病的證據(jù)和特點認為雖然營養(yǎng)不良似乎影響其他類型糖尿病的表現(xiàn)，但是直接因蛋白缺乏而引起糖尿病的證據(jù)尚不能令人信服，因此取消了以營養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病命名的類型。,三、糖尿病新分類法,1、 1型糖尿病（由于細胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏） （1）自身免疫性 （2）特發(fā)性（原因未明確）,2、 2型糖尿病 （以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制） 3、 其他特殊類型的糖尿病 4、 妊娠糖尿病,糖尿病的診斷,一、1980年WHO診斷標準 （服葡萄糖75克，靜脈血漿，葡萄糖氧化酶法）。,l 有糖尿病癥狀,1.一日中任何時候血糖等于或大于11.1mmol/L(200mg/dl)者。 2. 空腹血糖等于或大于7.8mmol/L(140mg/dl)者。 3. 空腹血糖雖小于7.8mmol/L，但口服75克葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖大于11.1mmol/L者。 4. 具有以上任何一項即診斷糖尿病。,l 無糖尿病癥狀,1. 空腹血糖大于或等于7.8mmol/L兩次者。 2. 第一次OGTT的1小時及2小時血糖均等于或大于11.1mmol/L者。重復(fù)一次OGTT2小時血糖等于或大于11.1mmol/L或重復(fù)一次空腹血糖等于或大于7.8mmol/L者。 3. 具備以上一項即診斷糖尿病。,l 口服葡萄糖耐量減低（IGT） 空腹血糖等于或小于7.8mmol/L,服糖后2小時血糖在7.8至11.1mmol/L之間者。 l 上述標準也適用于妊娠婦女，但對IGT孕婦應(yīng)按糖尿病處理。,二、新標準,1、有糖尿病癥狀并且隨機血漿葡萄糖濃度11.1mmol/L(200mg/dl)。 “隨機”定義為一天當中任意時間內(nèi)，不管上次進餐的時間。典型的糖尿病癥狀包括多尿，煩渴，以及無法解釋的體重下降。 或者,2、空腹血漿葡萄糖濃度7.0mmol/L(126mg/dl)。 空腹被定義為至少8小時沒有熱量的攝入。 或者 3、在OGTT2小時的血漿葡萄糖濃度11.1mmol/L(200mg/dl)。,OGTT實驗應(yīng)當按照WHO所描述的那樣進行，所使用的葡萄糖負荷含量有相當于75克的脫水葡萄糖，溶解于水中。 在沒有引起代謝失代償?shù)母哐菭顟B(tài)存在情況下，應(yīng)當在另一天中通過重復(fù)此實驗，以對糖尿病診斷進行證實。不推薦常規(guī)臨床使用第三次測定OGTT。,診斷糖尿病的有關(guān)實驗室檢查,1、尿糖測定 2、糖化血紅蛋白（GHBA）測定 3、果糖胺測定 4、胰島素和C肽測定,糖尿病的治療,l 治療目的 糾正代謝紊亂，緩解癥狀，維持正常體力，防止各種急慢性并發(fā)癥，保證青少年患者的正常發(fā)育。,l 控制指標,1. “良好”控制指標： 空腹血糖小于7.22mmol/L(130mg/dl)，餐后2小時血糖小于8.33mmol/L(150mg/dl)。,2. “一般”控制指標： 空腹血糖小于8.33mmol/L(150mg/dl)，餐后2小時血糖小于9.44mmol/L(170mg/dl)，24小時尿糖量小于27.76mmol/L。重型糖尿病患者的療效不滿意，但空腹血糖也應(yīng)控制在11.1mmol/L(200mg/dl)以下，無酮癥或酸中毒。,l 糖尿病治療的四大原則,糖尿病教育 飲食 運動 藥物療法,一、糖尿病教育,建立規(guī)律的生活制度，飲食控制，勞逸結(jié)合，注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染 了解各種藥物的治療方法 學(xué)會注射器械消毒和無菌注射法，計算和調(diào)整胰島素劑量，學(xué)會檢查尿糖、尿酮及簡易血糖測定。 定期隨診。,二、運動治療,適當?shù)捏w育活動有利于降低血糖和血脂，減輕體重，增強體力和體質(zhì)。 但劇烈運動時可使兒茶酚氨等升糖激素分泌增加。 運動初期活動量要輕，逐漸增加，持之以恒，除非合并急性并發(fā)癥。,三、飲食治療,1. 總熱卡的確定： 根據(jù)患者理想體重和勞動強度確定。成人休息時每公斤理想體重給25千卡， 輕勞動3035千卡， 中等勞動3540千卡， 重勞動40千卡以上。,2. 營養(yǎng)成分的搭配： 一般碳水化合物占總熱卡的5060%， 蛋白質(zhì)占1215%， 脂肪占3035%。,3. 三餐熱量的分配： 根據(jù)患者的習(xí)慣定。可按早、中、晚各占1/5、2/5、2/5或各占1/3。如果條件許可應(yīng)少吃多餐。,4. 禁食單糖類食品，飲食要均衡少吃動物脂肪，增加飲食中的可溶性纖維，因其可延緩胃排空時間，使餐后血糖不至于過高。,四、藥物治療,(一)口服降糖藥 1、磺脲類 第一代磺脲類有甲磺丁脲、氯磺丙脲、乙?；黔h(huán)己脲； 第二代有優(yōu)降糖、美吡達、達美康、克糖利、腎糖平等，目前以第二代應(yīng)用較廣泛。,(1) 作用機理： 直接刺激胰島細胞分泌胰島素，增強周圍組織中胰島素受體的作用以及減少肝糖元輸出，近年發(fā)現(xiàn)其具有抑制血小板凝集、減輕血液粘稠度作用。,(2) 適應(yīng)癥： 2型糖尿病經(jīng)飲食及運動治療后未能有效控制者; 與胰島素聯(lián)合治療1型糖尿病。,(3) 副作用：,低血糖反應(yīng) 皮膚過敏反應(yīng)（與磺胺類藥物可有交叉過敏反應(yīng)） 致畸、 胃腸道反應(yīng) 增強酒精毒性 肝腎及血液系統(tǒng)損害等。,(1) 禁忌癥：,糖尿病伴急性代謝紊亂， 合并各種嚴重感染、大手術(shù)、高熱 嚴重慢性并發(fā)癥 妊娠、分娩、肝腎功能衰竭、造血系統(tǒng)抑制及對該藥過敏者。 年青的胰島素依賴型糖尿病也不宜應(yīng)用該類藥物。,2、雙胍類,(1) 作用機理： 抑制腸道吸收葡萄糖，抑制糖元異生，促進周圍組織酵解糖，對正常人不降低血糖，增加靶細胞對胰島素的敏感性。,(2) 適應(yīng)癥： 2型糖尿病經(jīng)飲食及運動治療未能控制者，特別適用于肥胖、食量大者?？蓡斡没蚺c磺脲類合用。 與胰島素合用治療1型糖尿病。,（3）副作用： 可誘發(fā)乳酸性酸中毒，其它副作用與磺脲類大致相似，但一般不發(fā)生低血糖反應(yīng)。 (4) 禁忌癥： 與磺脲類大致相同。,3、- 葡萄糖苷酶抑制劑,目前常用制劑有阿卡波糖（拜糖平）、米格列醇。 (1) 作用機理：抑制多糖及雙糖的分解，延緩小腸葡萄糖的吸收。很少吸收進血循環(huán)，不會引起低血糖反應(yīng)，尤適用于肥胖糖尿病患者。,(2) 適應(yīng)癥：,在飲食治療基礎(chǔ)上單獨應(yīng)用治療糖尿病。 治療IGT，可使之逆轉(zhuǎn)為糖耐量正常。 早期糖尿病患者低血糖治療。 與磺脲類、雙胍類或胰島素聯(lián)合使用治療2型糖尿病。 與胰島素聯(lián)合治療1型糖尿病。,(3) 副作用：,主要是消化道副作用，部分病人可出現(xiàn)腹脹、腹瀉，一般3-4天后可逐漸減輕，直至緩解。 從小劑量開始用藥可減輕其發(fā)生率。,(4) 禁忌癥：,腸道炎癥、慢性腸道疾病伴吸收不良、疝氣 嚴重肝腎功能不全 兒童不能應(yīng)用 孕婦、哺乳婦女應(yīng)用尚無詳細資料，故應(yīng)禁用。,4、促胰島素分泌劑,代表藥：瑞格列奈（諾和龍） (1)作用機理：通過與胰島細胞膜上的特異性受體結(jié)合來促進胰島細胞膜上ATP敏感性K+通道關(guān)閉，抑制K+從細胞外流，使細胞膜去極化，從而開放電壓依賴的Ca2+通道，使細胞外Ca2+進入胞內(nèi)，促進儲存的胰島細胞能起到保護作用。,(2)適應(yīng)癥：主要適用于2型糖尿病患者；老年糖尿病患者，以及糖尿病腎病者。和雙胍類藥物合用有協(xié)同作用。 (3)禁忌癥：肝功能不全者慎用，長期用藥應(yīng)注意監(jiān)測血糖。,1、胰島素增敏劑,代表藥： 噻唑烷二酮類，如羅格列酮，曲格列酮等。,（1）作用機理,通過增強糖尿病患者外周葡萄糖移去率和抑制肝糖原的輸出，改善骨骼肌、肝臟、脂肪組織的胰島素敏感性，從而使體內(nèi)胰島素不受和少受胰島素抵抗的影響，得以發(fā)揮更大作用。,（2）適應(yīng)癥： 適用于2型糖尿病患者，以及糖尿病腎病和老年糖尿病患者。 （3）副作用：損害肝細胞。 （4）禁忌癥：肝功能不全者禁用。,（二）應(yīng)用口服降糖藥注意事項,藥物的個體差異性較大，故初治時應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，以減少藥物的副作用。 第一代磺脲類目前較少應(yīng)用，第二代應(yīng)用較廣泛，其中以優(yōu)降糖的降糖作用最強，但引起低血糖反應(yīng)也較常見。美吡達、達美康等適合合并心腦血管并發(fā)癥者。,除糖腎平及拜糖平外，其它口服降糖藥均經(jīng)腎臟排泄，故合并腎功能不全時首選糖腎平。 雙胍類有引起乳酸性酸中毒的可能，尤其是降糖靈。 目前的口服降糖藥對胎兒均有影響，故孕婦禁用。,磺脲類宜餐前服用，可增加吸收率， 雙胍類因其消化道副作用較多見，故宜餐后服，肥胖多食患者首選雙胍類就是利用其能抑制食欲的機制。 糖苷酶抑制劑宜餐中與頭幾口食物一起嚼服。,（三）胰島素的適應(yīng)癥,1型糖尿病 2型糖尿病經(jīng)飲食控制、運動治療及口服降糖藥物治療效果欠佳或繼發(fā)失效 糖尿病和并急性代謝紊亂 糖尿病兼有外科疾病需行大手術(shù)，即使原用口服降糖藥能控制者也應(yīng)改用胰島素,2型糖尿病合并嚴重慢性并發(fā)癥，如眼底出血、腦出血、心臟病、心肌梗塞、肺結(jié)核、糖尿病腎病等 糖尿病伴明顯消瘦、生長發(fā)育遲緩者 糖尿病妊娠及妊娠期糖尿病,其他糖尿病在去除原發(fā)病因后血糖仍較高者 凡2型糖尿病未經(jīng)嚴格控制飲食，適當體力活動及應(yīng)用口服降糖藥治療者，特別是有高胰島素血癥者，不適宜應(yīng)用胰島素,（四）胰島素的不良反應(yīng),低血糖反應(yīng) Somogyi現(xiàn)象：胰島素過量導(dǎo)致低血糖，繼之升血糖的各種激素分泌過多，引起反跳性高血糖。應(yīng)減少胰島素的劑量。 過敏反應(yīng)：,黎明現(xiàn)象：胰島素劑量不足或劑型關(guān)系不足以控制后半夜血糖，使后半夜多種升糖激素分泌增加以致清晨血糖升高。應(yīng)增加劑量或改變劑型。 其它：水鈉潴留性水腫、屈光失常等，多能自行恢復(fù)。,（五）胰島素抵抗,日需量大于100200單位、持續(xù)4872小時者稱胰島素抗藥性。 加用糖皮質(zhì)激素可使劑量減少，如能停用，最好改用口服降糖藥。,糖尿病酮癥酸中毒,一、概念： 糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素缺乏和升糖激素過多引起體內(nèi)糖代謝紊亂，血糖增高，脂肪分解增加，血酮體增加和繼發(fā)性代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂的臨床綜合征。,二、誘因： 感染、各種應(yīng)激如高熱、手術(shù)、分娩、外傷等、飲食失調(diào)、胰島素劑量不足或治療中斷。,三、臨床表現(xiàn)： 疲乏、納差、惡心、嘔吐、極度口渴、明顯多飲、多尿或少尿，個別病人以腹痛為主要表現(xiàn)，嚴重可有休克、意識障礙甚至昏迷。查體可見嚴重失水征、深大呼吸、脈細速、血壓下降及神志改變。,四、實驗室檢查：,尿糖、尿酮強陽性，血糖增高，多在16.6-33.35mmol/L(300-60mg/dl)之間，個別超過33.5mmol/L； 血酮在5mmol/L(50mg/dl)以上； 血滲透壓輕度升高；,失代償期血PH值及二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)下降； 血鈉下降； 血鉀少尿時升高，補液治療后可下降； 血白細胞升高。,五、治療,1、補液 是治療關(guān)鍵 補液總量：第一天約30005000毫升，嚴重失水者可達60008000毫升。 先用鹽水，血糖降至13.88mmol/L后改用5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽水，并加入胰島素，比例為1單位:34克糖。 插胃管每小時注入20004000毫升涼開水，可加速液體補充，減輕心臟負擔(dān)。,2、胰島素治療,小劑量胰島素治療法 用RI每小時0.1u/kg(約6u/h)加入生理鹽水中靜滴（如25u加入250ml生理鹽水中，即相當于0.1u/ml，以每分鐘16滴的滴速持續(xù)輸注，則相當于6u/h）,血糖過高及血壓偏低者可用首劑（點火、負荷）量10-20u靜注，緊接著采用小劑量維持。 治療中每2小時測血糖1次，如用藥后2小時血糖不能滿意下降，則胰島素量加1倍，即每小時10-12u,治療4小時后血糖仍不下降，胰島素再加1倍，即每小時15-18u。 當血糖降至13.88mmol/L時，改用5%葡萄糖液至酮體消失。患者能進食后胰島素改為餐前皮下注射。,3、糾正電解質(zhì)失衡,4、補鉀原則：,治療前血鉀低于正常者，開始治療時補鉀，頭2-4小時內(nèi)每小時滴注1.0-1.5g氯化鉀，以后根據(jù)血鉀濃度逐漸減少。 治療前血鉀正常者，尿量大于40ml/h才考慮補鉀。 治療前血鉀高于正常者暫不補鉀。 酮癥酸中毒糾正、神志清醒后一般仍宜口服補鉀鹽數(shù)日。,5、補堿原則,對輕、中度酸中毒，用胰島素和補液后可糾正，不必補堿。 但酸中毒明顯，血pH7.1或CO2CP8.9mmol/L，可用5%碳酸氫鈉150ml加注射用水350ml稀釋后靜滴。 不宜用乳酸鈉溶液。,6、積極治療誘因和并發(fā)癥,常規(guī)應(yīng)用抗生素治療合并感染。 加強監(jiān)護，定期復(fù)查血糖、血酮、BUN、CO2CP血鉀、血鈉、尿糖、尿酮等， 記錄輸入量和尿量。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷,一、概念： 高滲性非酮癥糖尿病昏迷，簡稱高滲性昏迷是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型。多見于老年患者，約2/3病例發(fā)病前無糖尿病史。,二、誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎臟疾患、血液或腹膜透析治療，某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿劑等，以及因誤診而輸入葡萄糖液、口服大量糖水等。,三、臨床表現(xiàn)： 多尿、多飲、發(fā)熱、惡心、嘔吐、神經(jīng)精神癥狀如嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐、最后陷入昏迷。以及顯著失水、休克。,四、實驗室檢查：,高血糖和高血漿滲透壓，多數(shù)伴有高血鈉和氮質(zhì)血癥，不伴有或有輕度酮血癥。 血糖升高常至33.3mmol/L(600mg/dl)以上，一般為33.3-66.6mmol/L(600-1200mg/ld)； 血鈉可達155mmol/L； 血漿滲透壓顯著增高達330-460mOsm/L，一般在350mOsm/L以上。,五、治療,1. 選用0.45%氯化鈉低滲溶液，但不宜太多，先輸1000ml，后視血鈉水平及滲透壓酌情決定，當有效滲透壓320mmol/L時改用等滲液體，若有循環(huán)衰竭，開始即用等滲溶液。插胃管注入涼開水時注意防止發(fā)生吸入性肺炎。,2.一般不需補堿，補鉀量也相對減少。 3. 胰島素應(yīng)用也宜用小劑量方法，但本癥大多對胰島素敏感，故需要量較酮癥酸中毒少。 4.