重型顱腦損傷的護(hù)理查房課件

,重型顱腦損傷,姓名：陳秋年，男, 42歲，診斷：重型顱腦損傷。住院號(hào)：264356 內(nèi)容：因“跌傷頭部,神智不清2天”于2011-07-22-22:50入院。神志深昏迷。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑2mm，對(duì)光反射消失。GCS評(píng)分8分。四肢肌張力增高，左上下肢肌力I級(jí)，右上下肢肌力III級(jí)。頭顱CT:右側(cè)顳葉腦挫裂傷。給予降顱壓減輕腦水腫、營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腦神經(jīng)、降血壓、保護(hù)胃粘膜、對(duì)癥支持治療；無手術(shù)指征、保守治療，病情危重，注意觀察神志瞳孔、生命征變化。,存在的護(hù)理診斷，即1.呼吸形態(tài)改變.與氣管切開有關(guān):2潛在的并發(fā)癥：腦疝; 3有水電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)4營(yíng)養(yǎng)不足,1.氣道的護(hù)理 由于重癥顱腦損傷患者深昏迷，缺少咳嗽反應(yīng)，容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，輕者引起缺氧而加重腦組織的損害，重者可致死。急救時(shí)應(yīng)清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液(塊)、嘔吐物或異物，患者置側(cè)臥位，放入通氣道，或氣管內(nèi)插管或盡早做氣管切開，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，提高動(dòng)脈的血氧分壓，有利于腦水腫消退，降低顱內(nèi)壓。對(duì)有舌后墜者應(yīng)經(jīng)常檢查通氣道是否通暢，做好吸痰前后的評(píng)估。定時(shí)吸痰，以防止干擾正常呼吸功能和顱內(nèi)壓突然增高。,采取的主要護(hù)理措施,2.脫水藥物的應(yīng)用 腦水腫可導(dǎo)致一系列的惡性結(jié)果，為了減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，必須采用脫水療法。靜脈輸入或口服各種高滲液體，提高血液滲透壓，造成血液與腦組織和腦脊液的滲透壓差，使腦組織內(nèi)的水分向血循環(huán)內(nèi)轉(zhuǎn)移；并通過在近端腎小管中造成高滲透壓，而產(chǎn)生利尿作用；同時(shí)因血液的高滲透壓，抑制脈絡(luò)叢分泌，減少腦脊液的產(chǎn)生，從而達(dá)到減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓的目的。緊急情況下應(yīng)選用作用快、功效強(qiáng)的藥物，如甘露醇、呋塞米等。,3.輸液的控制攝入量限制在15002000ml/d，用輸液泵控制，24h均衡進(jìn)入體內(nèi)，量出為入。甘露醇要在1520min靜脈點(diǎn)滴完畢，記錄好尿量。 4.營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充 顱腦損傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，耗氧量增加，蛋白質(zhì)分解加速，故傷后營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。傷后應(yīng)注意補(bǔ)充高能營(yíng)養(yǎng)。鼻飼及十二指腸滴注腦外傷流質(zhì)。成人每天總熱量控制在9.211.3kJ(22002700cal)。也可選用平衡氨基酸、脂肪乳劑、要素等。有資料顯示，給予恰當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持后，可使患者的免疫力在2周內(nèi)恢復(fù)正常。早期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的患者較之未有營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充者死亡率降低。除采用鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)外，還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)撵o脈營(yíng)養(yǎng)，以保證必要的熱量。鼻飼后勿立即搬動(dòng)患者以免引起嘔吐。,護(hù)士長(zhǎng)：亞低溫的護(hù)理 應(yīng)用冬眠藥物和物理降溫的綜合措施，使體溫控制在肛溫為3234，可以降低腦組織代謝，減少耗氧量，減輕腦組織對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)。使用冰袋、冰帽做局部降溫時(shí)，注意使用襯墊保護(hù)皮膚。冬眠期間翻身輕，防止體位性休克，配合冬眠低溫使用肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)觀察呼吸。冬眠低溫因角膜反射減弱，保護(hù)性分泌物減少，應(yīng)注意眼的保護(hù)。復(fù)溫時(shí)可以用電熱毯及提高室溫等方法，忌用熱水袋，以免燙傷。復(fù)溫速度每小時(shí)不超過0.1。,護(hù)士長(zhǎng)：現(xiàn)病人住院第3天，病情穩(wěn)定。以上的護(hù)理診斷仍然存在，對(duì)護(hù)理診斷誰還有補(bǔ)充 護(hù)生甲：病人存在昏迷，與顱內(nèi)壓高有關(guān)。,護(hù)士長(zhǎng)：重度顱腦外傷患者，常因顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致死亡，故應(yīng)對(duì)重癥外傷后昏迷患者進(jìn)行持續(xù)性的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。顱內(nèi)壓1520mmHg即為異常。若顱內(nèi)壓40mmHg為嚴(yán)重高顱壓。監(jiān)護(hù)期間要采取措施防止測(cè)壓管脫落。傷口有腦積液外滲、監(jiān)護(hù)儀顯示高顱壓報(bào)警、患者意識(shí)出現(xiàn)變化等，都應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。,護(hù)士長(zhǎng)：這次護(hù)理查房同學(xué)們準(zhǔn)備充分、討論熱烈，明確了本病人此階段的主要護(hù)理問題仍是潛