資質(zhì)申請(qǐng)表(模板).doc

工程設(shè)計(jì)施工資質(zhì)申請(qǐng)表企 業(yè) 名 稱：填 表 日 期： 年 月 日中華人民共和國(guó)建設(shè)部制填 表 說(shuō) 明一、 本表適用于企業(yè)申請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)施工一體化資質(zhì)設(shè)立、升級(jí)、增項(xiàng)等。二、 本表用計(jì)算機(jī)打印，紙張為A4紙。三、 本表由企業(yè)如實(shí)填寫，不得有空項(xiàng)。四、 本表數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字；除“萬(wàn)元”、“%”等保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。五、 本表中帶的位置，用選擇填寫。六、 本表須附附件材料。企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本企業(yè)此次填報(bào)的工程設(shè)計(jì)施工資質(zhì)申請(qǐng)表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申請(qǐng)?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法定代表人簽名: （公章） 年 月 日一、 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)注冊(cè)地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 地區(qū)（市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 號(hào)（村）郵政編碼企業(yè)詳細(xì)地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 地區(qū)（市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 號(hào)（村）郵政編碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)企 業(yè) 類 型成立時(shí)間 年 月 日聯(lián) 系 電 話傳真企 業(yè) 網(wǎng) 址電子郵箱法定代表人職務(wù)職稱企業(yè)經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱發(fā)生重大質(zhì)量安 全 事 故發(fā) 生 次經(jīng)濟(jì)損失 萬(wàn)元死亡 人重 傷 人企業(yè)從業(yè)人員狀況從業(yè)人員人數(shù) 人； 離退休人員 人專業(yè)技術(shù)人員總數(shù) 人其中：中級(jí)職稱 人高級(jí)職稱 人聘用退休技術(shù)人員 人項(xiàng)目經(jīng)理總數(shù) 人持證上崗施工員 人，其中持證上崗 人一級(jí) 人質(zhì)檢員 人，其中持證上崗 人二級(jí) 人預(yù)算員 人，其中持證上崗 人三級(jí) 人安全員 人，其中持證上崗 人注冊(cè)執(zhí)業(yè)人員注冊(cè)電氣工程師 人返聘人員 人注冊(cè)設(shè)備工程師 人返聘人員 人一級(jí)結(jié)構(gòu)工程師 人返聘人員 人二級(jí)結(jié)構(gòu)工程師 人返聘人員 人一級(jí)注冊(cè)建造師 人返聘人員 人二級(jí)注冊(cè)建造師 人返聘人員 人一級(jí)注冊(cè)建筑師 人返聘人員 人二級(jí)注冊(cè)建筑師 人返聘人員 人企業(yè)財(cái)務(wù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況注冊(cè)資本 萬(wàn)元收實(shí)資本 萬(wàn)元資產(chǎn)總額 萬(wàn)元國(guó)有資本 萬(wàn)元固定資產(chǎn) 萬(wàn)元法人資本 萬(wàn)元流動(dòng)資產(chǎn) 萬(wàn)元個(gè)人資本 萬(wàn)元負(fù)債總額 萬(wàn)元港澳臺(tái)商資本 萬(wàn)元凈資產(chǎn) 萬(wàn)元外商資本 萬(wàn)元企業(yè)總收入 萬(wàn)元建筑業(yè)增加值 萬(wàn)元建筑業(yè)總產(chǎn)值 萬(wàn)元固定資產(chǎn)年折舊額 萬(wàn)元利潤(rùn)總額 萬(wàn)元?jiǎng)趧?dòng)者報(bào)酬 萬(wàn)元所得稅 萬(wàn)元生產(chǎn)稅凈額 萬(wàn)元凈利潤(rùn) 萬(wàn)元營(yíng)業(yè)利潤(rùn) 萬(wàn)元凈資產(chǎn)收益率 建筑業(yè)勞動(dòng)生產(chǎn)率 萬(wàn)元人生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)用固定資產(chǎn)原值 萬(wàn)元資產(chǎn)負(fù)債率 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)用固定資產(chǎn)凈值 萬(wàn)元資本保值增值率 近三年工程結(jié)算收入 年年年 萬(wàn)元 萬(wàn)元 萬(wàn)元設(shè)備機(jī)械設(shè)備總臺(tái)數(shù) 臺(tái)（件）機(jī)械設(shè)備總功率 千瓦機(jī)械設(shè)備原值 萬(wàn)元機(jī)械設(shè)備凈值 萬(wàn)元?jiǎng)恿ρb備率 千瓦人技術(shù)裝備率 萬(wàn)元人企業(yè)原資質(zhì)等級(jí)及批準(zhǔn)時(shí)間原資質(zhì)證書(shū)編號(hào)注：1.企業(yè)填報(bào)數(shù)據(jù)以企業(yè)最新年度統(tǒng)計(jì)及財(cái)務(wù)報(bào)表為準(zhǔn)；2.企業(yè)類型按工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫；3.本表所有數(shù)據(jù)不得有空項(xiàng)，如無(wú)內(nèi)容填寫應(yīng)在該項(xiàng)填空處用“無(wú)”表示。二、企業(yè)簡(jiǎn)歷注：本簡(jiǎn)介可復(fù)制加頁(yè)。三、企業(yè)經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名性別出生年月 像片職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷 年電話移動(dòng)電話工作簡(jiǎn)歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日 注：工作簡(jiǎn)歷從參加工作開(kāi)始連續(xù)填寫。四、企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷及業(yè)績(jī)姓名性別出生年月 像片職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷 年電話移動(dòng)電話工作簡(jiǎn)歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作(業(yè)績(jī))、任何職 本人簽字： 年 月 日 注：工作簡(jiǎn)歷從參加工作開(kāi)始連續(xù)填寫。五、企業(yè)專業(yè)技術(shù)人員情況序號(hào)姓 名身份證號(hào)學(xué) 歷職 稱工作年限所學(xué)專業(yè)所從事專業(yè)注：1.本名單可復(fù)制加頁(yè)。2.專業(yè)技術(shù)人員按所從事專業(yè)順序填寫。六、企業(yè)注冊(cè)執(zhí)業(yè)人員情況序號(hào)姓名年齡身份證號(hào)專業(yè)注冊(cè)類別及等級(jí)執(zhí)業(yè)印章號(hào)備注七、企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理情況序號(hào)姓 名身份證號(hào)碼年齡專 業(yè)級(jí) 別證 書(shū) 編 號(hào)注：1.本表按項(xiàng)目經(jīng)理的級(jí)別順序進(jìn)行分級(jí)填寫； 2.本表可復(fù)制加頁(yè)。八、企業(yè)技術(shù)裝備情況序號(hào)設(shè)備及儀器名稱型號(hào)規(guī)格數(shù) 量（臺(tái)）功 率（千瓦）價(jià)值（萬(wàn)元）原值凈值注：本表可復(fù)制加頁(yè)。九、企業(yè)設(shè)計(jì)施工工程業(yè)績(jī)概況序號(hào)工程名稱工程類別工程規(guī)模開(kāi)、竣工時(shí)間質(zhì)量評(píng)定結(jié)果技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量合同價(jià)（萬(wàn)元）結(jié)算價(jià)格（萬(wàn)元）注：1.本表按竣工時(shí)間先后，填寫本企業(yè)主要工程業(yè)績(jī)；2.工程類別，按照資質(zhì)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分類填寫； 3.本表可復(fù)制加頁(yè)；4.技術(shù)指標(biāo)是指高度、長(zhǎng)度、跨度、面積、裝機(jī)容量、直徑、流量等指標(biāo)。十、企業(yè)設(shè)計(jì)施工代表工程業(yè)績(jī)情況項(xiàng)目之一工程名稱工程地址合同編號(hào)施工許可證號(hào)或開(kāi)工報(bào)告批準(zhǔn)文號(hào)工程簡(jiǎn)介工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量合同價(jià) 萬(wàn)元結(jié)算價(jià) 萬(wàn)元工程承包方式施工總承包 專業(yè)施工承包 其他（需說(shuō)明）：施工組織方式自行施工 專業(yè)分包 勞務(wù)分包開(kāi)工時(shí)間 年 月 日竣工時(shí)間 年 月 日計(jì)劃工期 工作日實(shí)際工期 工作日延誤原因質(zhì)量評(píng)定安全評(píng)價(jià)獲獎(jiǎng)情況建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗(yàn)收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說(shuō)明項(xiàng)目之二工程名稱工程地址合同編號(hào)施工許可證號(hào)或開(kāi)工報(bào)告批準(zhǔn)文號(hào)工程簡(jiǎn)介工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量合同價(jià) 萬(wàn)元結(jié)算價(jià) 萬(wàn)元工程承包方式施工總承包 專業(yè)施工承包 其他（需說(shuō)明）：施工組織方式自行施工 專業(yè)分包 勞務(wù)分包開(kāi)工時(shí)間 年 月 日竣工時(shí)間 年 月 日計(jì)劃工期 工作日實(shí)際工期 工作日延誤原因質(zhì)量評(píng)定安全評(píng)價(jià)獲獎(jiǎng)情況建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗(yàn)收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說(shuō)明：注：本表復(fù)制加頁(yè)。十一、企業(yè)資質(zhì)申請(qǐng)及審批 本企業(yè)申請(qǐng)主項(xiàng)資質(zhì)： 類別 級(jí) 本企業(yè)申請(qǐng)?jiān)鲰?xiàng)資質(zhì)： 1、 類別 級(jí) 2、 類別 級(jí) 3、 類別 級(jí) 企業(yè)法定代表人簽字： （公