急性膽源性胰腺炎的治療體會(huì).doc

急性膽源性胰腺炎的治療體會(huì)【摘要】 目的 探討急性膽源性胰腺炎(AGP)的外科治療。方法 回顧分析70例AGP患者的臨床資料。結(jié)果 輕癥AGP 40例，均先行非手術(shù)治療，其中延期手術(shù)28例，均治愈。重癥AGP 30例，非手術(shù)治療7例，治愈4例，死亡3例，病死率為42.86%;手術(shù)治療23例，治愈19例，死亡4例，病死率為21.05%。結(jié)論 AGP手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，重癥膽源性胰腺炎伴有梗阻者應(yīng)急診手術(shù)，其它患者盡可能非手術(shù)治療，控制后再行延期手術(shù)。 【關(guān)鍵詞】 急性膽源性胰腺炎;外科手術(shù);保守治療急性膽源性胰腺炎(AGP)是膽道疾病中常見(jiàn)急腹癥，隨著膽石癥發(fā)病率的增高而呈上升趨勢(shì)，早期診斷，早期治療及采取合理的治療方式是提高治愈率、減少并發(fā)癥及病死率的關(guān)鍵。我院自1992年1月2006年1月共收治AGP 70例，現(xiàn)報(bào)告如下：1 資料與方法1.1 一般資料 本組70例中，男28例，女42例，年齡2181歲，平均56歲。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組1996年提出的急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1，其中輕癥型40例，重癥型30例，所有病人均有右上腹疼痛，上腹壓痛及反跳痛，血淀粉酶或尿淀粉酶增高，其中既往有膽石癥病史24例(34.29%)。1.2 治療方法 本組70例中，非手術(shù)治療19例，其中輕癥胰腺炎12例，重癥胰腺炎7例，占27.14%。急診或延期手術(shù)治療51例，占72.86%，非手術(shù)治療方法主要包括：禁食、胃腸減壓、制酸、抑制胰腺分泌、大劑量廣譜抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持等。手術(shù)治療包括膽囊切除術(shù)，膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)，胰腺被膜切開(kāi)減壓聯(lián)合病灶清除術(shù)，小腹腔引流術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)。2 結(jié)果輕癥胰腺炎40例中，均先行非手術(shù)治療，其中28例延期手術(shù)治療，均治愈。重癥胰腺炎30例中，非手術(shù)治療7例，治愈4例，死亡3例，病死率為42.86%，急診和延期手術(shù)治療23例，治愈19例，死亡4例，病死率為21.05%。術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺1例，胰瘺3例。死亡者均死于嚴(yán)重感染性休克、多器官功能衰竭。3 討論3.1 診斷 AGP的病因是膽道結(jié)石，始發(fā)因素是梗阻1。而飲酒、高脂飲食、暴飲暴食是其誘因。目前關(guān)于AGP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在急性胰腺炎發(fā)病的4872h內(nèi)，若發(fā)現(xiàn)膽總管下段結(jié)石，或膽囊內(nèi)有直徑<5mm的結(jié)石或壺腹部見(jiàn)梗阻病變，伴血清膽紅素和轉(zhuǎn)移酶升高或糞中找見(jiàn)膽石者2。此類(lèi)病人入院時(shí)多具有以下特點(diǎn)：多有膽絞痛或膽石癥病史;急劇性上腹痛，向腰背部放射;急性腹膜炎體征可伴腸麻痹征，中毒性、低血容量性休克征;血、尿、腹腔積液胰淀粉酶異常增高;B超、CT等影像學(xué)檢查提示膽道結(jié)石，肝膽胰形態(tài)改變。本組均有血、尿淀粉酶增高，有膽結(jié)石癥病史24例，B超或CT發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石48例，其中21例合并有膽管結(jié)石。僅有膽管結(jié)石22例。顯示胰腺改變52例。3.2 治療方法 AGP的治療應(yīng)該包括膽道疾病與繼發(fā)胰腺炎兩方面的治療。膽道疾病常需手術(shù)處理，胰腺炎的處理原則按一般非膽源性胰腺炎的處理。治療方法包括非手術(shù)治療與手術(shù)治療。3.2.1 非手術(shù)治療 包括禁食補(bǔ)液、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、解痙止痛、抗感染、改善循環(huán)、善養(yǎng)支持、重要器官功能的監(jiān)護(hù)與支持等處理。大部分患者經(jīng)治療后緩解。但如在短期非手術(shù)治療無(wú)效者應(yīng)急診手術(shù)。因即使非手術(shù)治療有效者，據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有72%86%的患者，首次發(fā)作緩解后再次復(fù)發(fā)，6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為21%61%，因此，AGP患者在炎癥得到有效控制和一般情況有明顯改善后于第一次住院結(jié)束期間手術(shù)處理膽道疾病3。本組40例輕癥胰腺炎患者行非手術(shù)治療效果滿(mǎn)意。但重癥者非手術(shù)治療效果差，7例當(dāng)中有3例死亡。3.2.2 手術(shù)治療 AGP只要確診當(dāng)以手術(shù)為主，這是目前已無(wú)爭(zhēng)議的有效方法。但手術(shù)時(shí)機(jī)的把握應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則，首先鑒別有無(wú)膽道梗阻或膽囊頸結(jié)石嵌頓并發(fā)急性炎癥，若有應(yīng)急診或早期手術(shù)4。因膽囊頸管結(jié)石梗阻導(dǎo)致的急性發(fā)作炎性膽汁可引起壺腹部黏膜水腫、充血，括約肌痙攣，也是導(dǎo)致胰腺炎惡化的原因之一，應(yīng)盡早手術(shù)。我們體會(huì)：重癥AGP伴有梗阻者，當(dāng)出現(xiàn)以下情況應(yīng)急診手術(shù)：腹痛，腹脹劇烈，彌漫性腹膜炎，保守治療無(wú)減輕者;全身中毒癥狀重，出現(xiàn)休克;明確為出血壞死性胰腺炎并伴有劇烈的膽絞痛發(fā)作。雖然急診手術(shù)具有較大風(fēng)險(xiǎn)，但它能去除病因，消除炎癥解除梗阻，仍是積極有效的方法，不失為挽救生命的一個(gè)重要措施。非梗阻型AGP患者，無(wú)論輕癥、重癥，早期均為非手術(shù)治療，待急性胰腺炎控制后，擇期手術(shù)治療膽石癥，以防急性胰腺炎復(fù)發(fā)5。對(duì)于非梗阻性AGP，早期手術(shù)不可能徹底消除胰腺壞死組織，減少術(shù)后并發(fā)癥。反而加重全身侵襲，使循環(huán)系統(tǒng)代射紊亂，進(jìn)一步惡化，增加感染機(jī)會(huì)，不利于提高治愈率4。對(duì)這類(lèi)患者，待非手術(shù)治療病情緩解12周再施行手術(shù)，并在同一住院期間完成，以防復(fù)發(fā)。且減少病人痛苦，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組有28例輕癥及4例重癥非梗阻者采用先非手術(shù)治療，控制后延期手術(shù)治療，19例重癥梗阻型AGP急診手術(shù)，均取得較好效果。3.2.3 手術(shù)方式的選擇 20世紀(jì)90年代初期以前，常用的手術(shù)方式是剖腹行單純膽囊切除，伴有膽管結(jié)石者，附加膽總管切開(kāi)取石，T管引流等手術(shù)，旨在預(yù)防膽道結(jié)石再次誘發(fā)胰腺炎。20世紀(jì)90年代中期以后，隨著內(nèi)鏡、腹腔鏡和影像技術(shù)的迅速發(fā)展，膽道結(jié)石的處理原則均發(fā)生了較大的變化，如多數(shù)病人可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)或和內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)處理膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，均取得了較好的效果6。但應(yīng)在非手術(shù)方法控制膽道和胰腺炎癥后，限期用微創(chuàng)外科技術(shù)處理膽道結(jié)石。而腹腔鏡處理膽道結(jié)石的最佳時(shí)間是輕型AGP患者需1周左右，而重型AGP患者需34周3。我們體會(huì)：如屬急診手術(shù)，則采取剖腹手術(shù)，根據(jù)病情選擇膽囊切除術(shù)，膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)，胰腺被膜切開(kāi)減壓+病灶清除術(shù)，對(duì)于限期或延期手術(shù)，根據(jù)具體情況采用剖腹手術(shù)或微創(chuàng)外科技術(shù)。本組行膽囊切除術(shù)15例，膽囊切除加膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)18例，膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)加胰腺被膜切開(kāi)減壓及胰腺病灶清除術(shù)15例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)3例，手術(shù)效果較好，術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺1例，胰瘺3例，均經(jīng)保守治療后治愈，僅4例死于嚴(yán)重感染性休克、多器官功能衰竭。綜上所述，對(duì)于AGP患者的治療，其根本手段是外科手術(shù)，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體病情及隨時(shí)發(fā)生的病情變化而做出合理的選擇，在手術(shù)方式上應(yīng)視具體情況而定。另外，加強(qiáng)術(shù)前非手術(shù)治療的綜合措施至關(guān)重要，能有效地控制胰腺分泌，改善生理功能紊亂，保護(hù)重要臟器的功能，可為延期手術(shù)的成功奠定基礎(chǔ)。【參考文獻(xiàn)】 1 梁鴻發(fā).膽源性急性胰腺炎的治療體會(huì)J.腹部外科，2007，20(2)：104.2 王欽堯.膽胰十二指腸區(qū)域臨床外科學(xué)M.上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?007：420.3 朱強(qiáng)華，姚昌宏，高志光,等.急性結(jié)石性膽源性胰腺炎，治療方式和手術(shù)時(shí)機(jī)的探討J.肝膽胰外科雜志，2006，18(4)：249.4 李慶春，吳建斌，張明金.急性