高血壓和糖尿病患者健康管理服務規(guī)范與考核課件

浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目 培訓,高血壓和糖尿病患者 健康管理服務規(guī)范 及考核方法解讀,杭州長慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務中心 潘雪鳳 2014.08.29,工作要點與 服務要求,高血壓和糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 工作要點與服務要求,1,怎么做 怎么考核,規(guī),范,2, 高血壓患者健康 管理服務規(guī)范解讀,一,3,一、服務對象,轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者,4,個別指導,二、服務內容,隨 訪 評 估,分 級 管 理,高 血 壓 篩 查,階段1,階段2,階段 3,健 康 體 檢,分 類 干 預,5,階段1. 高血壓篩查,目的:識別高危人群，檢出高血壓患者 篩查途徑：,首診測血壓:轄區(qū)35歲常住居民 利用各種途徑檢出（建檔、體檢、家訪等） 高危人群建議每半年測量一次血壓,篩查主要有四類人群：,高 血 壓 篩 查,一般人群 高危人群 疑似患者 確診患者,6,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,階段1.高血壓篩查流程,7,高血壓篩查-注意問題,責任意識 規(guī)范測量血壓 明確高血壓診斷標準 高危人群納入高危管理,8,提高,對確診的高血壓、高危人群,階段2.分級管理、隨訪評估、分類干預,工作重點,9,注意：健康檔案建立與更新技巧,關鍵是如何提高團隊與居民- 說服居民,當你患有急病或慢性病- 快速掌握你健康問題的發(fā)生、發(fā)展和變化； 尤其對獨居老人-通過健康在線與互動平臺 提高自我管理能力，延緩并發(fā)癥發(fā)生的進程,加強責任意識、 明確工作職責與 任務，相互合作 配合。,目的：方便你了解自己的病史和 健康的變動趨勢,意愿,醫(yī)護團隊,10,完整資料（心血管、靶器官、臨床并存）運用信息化進行分層，以確定分級管理要求,居民健康檔案應遵循 “為用而建”的宗旨,11,分 級 管 理,隨 訪 評 估,分 類 干 預,一級管理 二級管理 三級管理,緊急情況 一般情況,控制滿意 第一次不滿意 連續(xù)兩次不滿意 所有健康教育,確診患者,階段2.分級管理、隨訪評估、分類干預,12,質量管理,心血管危險分層定義,影響高血壓患者預后的因素包括心血管的危險因素、靶器官損害以及并在的臨床疾患 高血壓患者根據(jù)血壓水平、其他危險因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥進行心血管風險評估，預測患者10年發(fā)生心腦血管病事件的風險，分為低危、中危、高危和很高危。3,掌握,10,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,心血管危險分層評估,掌握,11,其他危險因素和病史,12,階段2-1.分級管理-注意問題,要求每年至少4次面對面的隨訪 一： 心血管危險分層評估 浙江省規(guī)范的要點和亮點，與2011年版相比的改進，也是考核規(guī)范管理的重點內容 分級管理的內容 與2011年相比，增加了靶器官損害、臨床并發(fā)癥的監(jiān)測、診斷和治療,16,階段2-1.分級管理-注意問題,二 掌握高血壓、糖尿病防治指南 及時收集病人信息 信息化定期更新、定期回顧、定期總結、與分析，為分級管理、隨訪評估、分類干預提供幫助，提高管理效果，降低心血管病事件的發(fā)生,17,階段2.隨訪評估、分類干預,每次隨訪要進行全面評估，根據(jù)評估決定分類干預措施 評估內容：癥狀與并存臨床疾病、危險因素變化、輔助檢查、詢問疾病情況、生活方式等。 測量血壓并評估是否存在危急情況： 緊急情況評估 非緊急情況評估,18,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,階段2-3. 分類干預,根據(jù)隨訪評估（血壓控制、藥物治療和并發(fā)癥情況）結果，對患者進行分類干預 根據(jù)分級管理，進行按期隨訪,19,階段2.隨訪評估、分類干預需注意問題,所有患者 明確控制目標 進行患者自我管理教育 與患者一起制定生活方式改進目標并實施 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診,20,階段2.隨訪評估、分類干預需注意問題,明確高血壓及其合并危險因素的控制目標 提高非藥物干預技能 規(guī)范降壓治療、藥物常見不良反應及處理 早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測和診斷 緊急情況的急診處理和雙向轉診 全科醫(yī)生不斷評估治療效果及時調整治療方案、提高診治水平。,21,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,23,階段2-3. 分類干預,薄弱環(huán)節(jié) 隨訪頻率不達標 藥物治療不規(guī)范 早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測和診斷 緊急情況的急診處理和雙向轉診 隨訪方式：包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,階段3. 健康體檢,對高血壓患者，每年應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。 內容： 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表內容：脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、心臟、肺部、腹部等（高血壓相關內容） 有條件的地區(qū)建議：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血膽固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、眼底、心電圖等檢查。 對于高血壓患者強力推薦，有利于病情評估和治療,22, 糖尿病患者健康 管理服務項目規(guī)范,23,掌握2型糖尿病診斷標準、非藥物干預內容、 藥物治療路徑、控制目標和轉診指征,掌握2型糖尿病患者健康管理服務對象、隨訪管理評估內容分類 干預要求和健康體檢項目，明確隨訪服務記錄表規(guī)范填寫方法,熟悉2型糖尿病篩查途徑、服務流程、服務要求和考核指標,熟悉2型糖尿病高危人群判定標準和指導干預要求,2型糖尿病管理-重點提示,24,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,服務對象,轄區(qū)內成年2型糖尿病患者，包括既往確診和新確診的2型糖尿病患者 原則上以社區(qū)常住居民為重點， 常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民,25,二、服務內容,隨 訪 評 估,隨 訪 管 理,2型 糖尿病 篩 查,階段1,階段2,階段 3,健 康 體 檢,分 類 干 預,26,2型糖尿病篩查,篩查對象： 1、轄區(qū)內35歲及以上常住居民-每2年測1次空腹血糖，提高人群血糖知曉率 2、2型糖尿病高危人群，每年至少進行1次有針對性干預，每年至少測量1次空腹和1次餐后2小時血糖 3、對確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理 篩查目的：,27,2型 糖尿病 篩 查,一般人群 高危人群 首次發(fā)現(xiàn)異常 2型糖尿病,糖尿病診斷標準,糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負荷后2小時或隨機血糖值：,有糖尿病癥狀隨機血糖11.1mmol/L（200mg/dl） 或空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）或 葡萄糖負荷后2小時血糖11.lmmol/L（200mg/dl）,無糖尿病癥狀者，需另日重復測定以明確診斷。 糖尿病癥狀：高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、 視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn) 隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖 空腹：至少8小時內無任何熱量攝入 葡萄糖負荷：以75克無水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負 荷量，溶于水內口服,28,4,3,2,1,采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù),對首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.0mmol/L和(或)負荷后2小時/隨機血糖11.1moml/L而無糖尿病癥狀者，需在不同日復查明確診斷， 并做糖化血紅蛋白測定,不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應盡早將患者轉至上級醫(yī)院檢查確診，2周內隨訪轉診結果,既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者，亦應診斷為糖尿病,。對確診的糖尿病患者盡可能送上級醫(yī)院做糖尿病并發(fā)癥/合并癥篩查,糖尿病診斷要點,二、服務內容,隨 訪 評 估,隨 訪 管 理,階段2,階段 3,健 康 體 檢,分 類 干 預,強化管理 常規(guī)管理,滿意 初次 第二次 危急,30,確診糖尿病,血糖不達標、有并發(fā)癥或合并癥，每月一次。管理內容：嚴密監(jiān)測病情控制情況,對確診的2型糖尿病患者進行病情評估，每年提供至少4次面對面的隨訪 有條件的地區(qū)應根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況進行分級管理,31,隨訪評估,每次隨訪時對2型糖尿病患者病情進行全面評估 監(jiān)測空腹血糖、隨機血糖、血壓、體重、腰圍等主要指標控制情況，每年提供至少4次免費空腹血糖檢測,首先測量空腹血糖和血壓，評估是否存在危急情況,出現(xiàn)危險情況或不能處理的其他疾病,處理后緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況,不需緊急轉診,繼續(xù)常規(guī)隨訪評估,32,糖尿病高危人群判定標準,靜態(tài)生活方式、年齡45周歲、體重指數(shù)28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者等,33,糖尿病相關并發(fā)癥/合并癥,34,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,服務流程,35,轉診指征,空腹血糖16.7mmol/L懷疑酮癥或酮癥酸中毒 血糖3.9mmol/L懷疑低血糖 收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg懷疑高血壓危象 有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅、持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）懷疑糖尿病急性并發(fā)癥 體溫超過39攝氏度 有其他突發(fā)異常情況，如視力突然驟降懷疑新的并發(fā)癥 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等 存在不能處理的其他疾病,36,2型糖尿病控制目標,37,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,健康體檢,對2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康體檢 基本體檢項目(必需檢查項目) 常規(guī)體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部、下肢、足背動脈搏動等 血糖檢查 對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷 建議有條件地區(qū)增加輔助檢查，包括眼底、糖化血紅蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等，參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表,38,（四）考核中發(fā)現(xiàn)的問題,高血壓、糖尿病篩查責任心不夠 分層評估資料信息化資料更新不及時 隨訪中兩次血糖控制不滿意的沒有轉診建議 健康體檢項目不規(guī)范：缺少足背動脈搏動 電話隨訪中關鍵信息如血壓等缺失 檔案的基本信息如電話號碼等缺失 隨訪頻率不達標 藥物治療不規(guī)范,39,二、,考核方法解讀,40,高血壓患者健康管理率,指標涵義：考核本地區(qū)篩查發(fā)現(xiàn)并管理高血壓患者的工作情況 指標要求：東、中、西部地區(qū)高血壓管理率的目標值分別為35%、33%和30% 計算方法： 高血壓患者管理率=縣（區(qū)）校正的高血壓患者管理人數(shù)/縣（區(qū)）轄區(qū)內高血壓患者總人數(shù)100%。 縣（區(qū)）校正的高血壓患者管理人數(shù)=縣（區(qū)）報送的轄區(qū)內高血壓患者管理人數(shù)（抽查兩個機構核實的高血壓患者管理人數(shù)/報送的高血壓患者管理人數(shù)） 轄區(qū)內高血壓患者總人數(shù)=轄區(qū)內常住成年人口數(shù)成年人高血壓患病率?；疾÷室匀珖疾÷剩?8.8%）為主：如果省級有流行病學調查獲得的5年以內的患病率，則使用全省患病率 計分方法（3分）： 現(xiàn)場考核得分（2分）=高血壓患者健康管理率/高血壓健康管理率目標值2分。 復合得分（1分）=1（5%/誤差）；誤差=地方自查考核高血壓患者健康管理率-國家級現(xiàn)場考核高血壓患者健康管理率；充許誤差范圍為5% 抽樣方式：社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供高血壓患者健康管理檔案記錄、高血壓患者健康管理檔案,41,高血壓患者規(guī)范管理率,指標涵義：考核本地區(qū)通過各種方式，按照健康管理要求規(guī)范開展高血壓患者健康管理的工作情況 指標要求：抽查的規(guī)范管理率60% 計算方法：抽查的檔案中按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/抽查的年內管理高血壓患者人數(shù)100%。 （規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（實施分級管理、隨訪評估和分類干預、其中每年提供至少4次面對面隨訪和1次全面健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實、必填項目完整且無邏輯錯誤） 計分方法（5分）： 現(xiàn)場考核得分（3分）=抽查的高血壓患者規(guī)范管理率/60%3分-（不真實檔案數(shù)1分），抽查的規(guī)范管理率60%，按規(guī)范管理率=60%計算，不真實檔案數(shù)3，現(xiàn)場考核不得分。 復合得分（2分）=2（5%/誤差）；誤差=地方自查考核高血壓患者規(guī)范管理率-國家級現(xiàn)場考核高血壓患者規(guī)范管理率；誤差范圍為5% 。 抽樣方式：考核的每縣（區(qū)）隨機抽查20份高血壓患者健康管理檔案，不足20份全部抽取，剩余份數(shù)隨機抽查2014年檔案補足。其中，滿足抽查到10份不失訪檔案，通過電話、上門訪視等形式，核對抽查檔案的真實性，不真實檔案按比例扣分。,42,抽查的高血壓患者血壓控制率,指標涵義：考核本地區(qū)通過實施高血壓管理的各項措施，管理人群血壓控制的總體情況。 指標要求：血壓控制達標值為140/90mmHg（收縮壓140且舒張壓90mmHg） 公式：抽查的最近一次年內隨訪血壓達標人數(shù)/抽查的年內已管理高血壓人數(shù)100%。 計分方法（5分）：得分=抽查的高血壓患者血壓控制率/40%5分）。抽查的高血壓患者血壓控制率40%，按控制率40%計算，得5分。 抽樣方式： 核查不失訪的真實檔案中2013年最后一次隨訪記錄的血壓控制情況。 考核的每縣（區(qū)），采用隨機入戶測量和門診測量相結合的方法，從轄區(qū)內已管理的高血壓患者中隨機抽查10名，統(tǒng)一測量血壓并記錄。,43,1、失訪判斷： 未聯(lián)系上、電話未接、電話錯號、電話不存在； 不知道自己/核查對象的患病情況； 不知道/不記得自己/核查對象隨訪或體檢情況； 2、真實性核查： 沒有體檢，與記錄不符； 沒有隨訪，與記錄不符； 最后一次隨訪測量血壓、詢問用藥情況、提供生活方式指導有意向與記錄不符； 3、規(guī)范性核查，判為不規(guī)范的幾種情況： 隨訪表、體檢表不齊全、不符合規(guī)范要求； 體檢記錄中有未測量血壓、現(xiàn)存主要健康問題空缺、健康評價錯誤、或危險因素不正確 隨訪次數(shù)未達規(guī)范要求； 最后一次隨訪記錄中2項及以上空項、缺項、漏項或無血壓值； 連續(xù)兩次血壓控制不滿意未按要求建議轉診； 4、血壓控制達標的判斷 最近一次隨訪空腹血壓值140/90mmHg；,高血壓考核評分細則,44,高血壓健康管理核查表,45,真實性核查,失訪情況核查,46,控制情況核查,規(guī)范性核查,47,糖尿病患者健康管理率,指標涵義：考核本地區(qū)篩查發(fā)現(xiàn)并管理2型糖尿病患者的工作情況 指標要求：東、中、西部地區(qū)糖尿病管理率的目標值分別為22%、20%和18% 計算方法： 糖尿病患者管理率=縣（區(qū)）校正的糖尿病患者管理人數(shù)/縣（區(qū)）轄區(qū)內糖尿病患者總人數(shù)100%。 。 縣（區(qū)）校正的糖尿病患者管理人數(shù)=縣（區(qū)）報送的轄區(qū)內糖尿病患者管理人數(shù)（抽查機構核實的糖尿病患者管理人數(shù)/報送的糖尿病患者管理人數(shù)）轄區(qū)內高血壓 轄區(qū)內糖尿病患者總人數(shù)=轄區(qū)內常住成年人口數(shù)成年人糖尿病患病率?；疾÷室匀珖疾÷剩?.73%）為主：如果省級有流行病學調查獲得的5年以內的患病率，則使用全省患病率 。 計分方法（3分）： 現(xiàn)場考核得分（2分）=糖尿病患者健康管理率/糖尿病健康管理率目標值2分。 。 復合得分(1分）=1（5%/誤差）；誤差=地方自查考核糖尿病患者健康管理率-國家級現(xiàn)場考核糖尿病患者健康管理率；充許誤差范圍為5%。 抽樣方式：社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的糖尿病患者健康管理檔案記錄、糖尿病患者健康管理檔案 。,48,糖尿病患者規(guī)范管理率,指標涵義：考核本地區(qū)通過各種方式，按照健康管理要求規(guī)范開展高血壓患者健康管理的工作情況 指標要求：抽查的規(guī)范管理率60% 計算方法：抽查的檔案中按照規(guī)范要求進行糖尿病患者管理的人數(shù)/抽查的年內管理糖尿病患者人數(shù)100%（規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（實施貴方評估和分類干預，其中每年至少提供4次面對面隨訪、4次免費空腹血糖檢測和1次全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實、必填項目完整且無邏輯錯誤） 計分方法（5分）： 現(xiàn)場考核得分（3分）=抽查的糖尿病患者規(guī)范管理率/60%3分-（不真實檔案數(shù)1分），抽查的規(guī)范管理率60%，按規(guī)范管理率=60%計算，不真實檔案數(shù)3，現(xiàn)場考核不得分。 復合得分（2分）=2（5%/誤差）；誤差=地方自查考核糖尿病患者規(guī)范管理率-國家級現(xiàn)場考核糖尿病患者規(guī)范管理率；誤差范圍為5%。 抽樣方式：考核的每縣（區(qū)）隨機抽查20份糖尿病患者健康管理檔案，不足20份全部抽取，剩余份數(shù)隨機抽查2014年檔案補足。根據(jù)檔案記錄，其中，滿足抽查到10份不失訪檔案，通過電話、上門訪視等形式，核對抽查檔案的真實性，不真實檔案按比例