再次冠狀動(dòng)脈血流重建.ppt

再次冠狀動(dòng)脈血流重建,北京安貞醫(yī)院心臟外科七病房 黃方炯,背景,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病目前是全球人類(lèi)死亡第一殺手。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的治療有： 1. 藥物治療 2. PCI 3. CABG,外科治療,冠狀動(dòng)脈旁路移植起始于上世紀(jì)60年代（Faroloro，1967） 目前每年有800000例患者接受此手術(shù)。,介入治療,PCI：PTCA-BMS-DES 目前全球總數(shù)超過(guò)2億,再次冠狀動(dòng)脈血流重建方式：,1. CABG（再狹窄） PCI RE-CABG 2. PCI （再狹窄） PCI RE-CABG,RE-CABG,發(fā)生率：二十世紀(jì)80年代統(tǒng)計(jì)約7%（610%） 手術(shù)指征：心絞痛復(fù)發(fā),CABG術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)的主要原因,早期（小于6個(gè)月）： 1. 移植血管內(nèi)膜纖維增生 2. 血運(yùn)重建不完全 3. 外科技術(shù)原因 晚期（大于6個(gè)月）： 1. 自身冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展 2. 移植血管粥樣硬化 3. 自身冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展+移植血管粥樣硬化 4. 血運(yùn)重建不完全,RE-CABG時(shí)間,70年代：25月-移植血管病變 45月-移植血管病變+冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展。 近年： 66月-移植血管病變 90月-移植血管病變+冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展。,影響RE-CABG的因素,RE-CABG：患者的選擇,CABG目的：1.改善預(yù)后； 2.減輕癥狀。 RE-CABG目的：1.改善預(yù)后； 2.減輕癥狀。,RE-CABG技術(shù)特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn),技術(shù)挑戰(zhàn)：再次開(kāi)胸時(shí)心臟與胸骨粘連可導(dǎo)致大出血。 解決方法：提高手術(shù)技術(shù)；改變切口（如前外側(cè)小切口、后外側(cè)小切口、側(cè)切口、經(jīng)腹等）。,CABG,死亡率：RE-CABG（218%）大于CABG（1 4%） 圍手術(shù)期心梗： RE-CABG（615%）大于CABG（2 6%）,RE-CABG注意事項(xiàng),1. 移植血管-原移植血管 狹窄、閉塞 無(wú)病變 大隱靜脈狹窄或閉塞：40%（12年）（Cleveland Clinic Heart Center ）。 本人：隨訪(fǎng)時(shí)間90.0418.18月，SV通暢率59.20%，狹窄率9.60%，閉塞率31.20%。,RE-CABG注意事項(xiàng),2. 心肌保護(hù)： 1. 如IMA通暢，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)應(yīng)阻斷IMA。 2. 逆行灌注。 3. OPCAB,RE-CABG遠(yuǎn)期結(jié)果,生存率：80%（10年）。 影響因素： 1. 移植血管材料：動(dòng)脈 VS 靜脈； 2. 血運(yùn)重建是否完全； 3. 高血壓，左心功能，高血脂，糖尿病等。,CABG PCI,由于RE-CABG的風(fēng)險(xiǎn)、困難、高齡、全身狀態(tài)，首診-CABG術(shù)后PCI首選。 特殊注意事項(xiàng)：SV病變斑塊脆，易脫落應(yīng)避免栓塞。 IMA通暢時(shí)CX，RCA操作相對(duì)安全。,PCI術(shù)后 PCI,心內(nèi)科專(zhuān)業(yè),PCI術(shù)后 CABG,1. 社會(huì)問(wèn)題。 2. 技術(shù)問(wèn)題外科醫(yī)師整體水平有待提高。 3. 學(xué)術(shù)性問(wèn)題。,PCICABG術(shù)后再血管化狀況,安貞醫(yī)院資料 （本人近1年CABG手術(shù)情況）,2008年7月-2009年7月，CABG總例數(shù)406例，死亡率1.97%。其中，PCI術(shù)后24例，無(wú)死亡。,PCI對(duì)CABG臨床結(jié)果的影響 （三大研究）,既往PCI與CABG后短期結(jié)果的關(guān)系 （Hassan等。Am Heart J，2005）,在擇期CABG患者多次既往PCI的預(yù)后意義（Thielmann等， Circ 2006）,既往PCI對(duì)接受CABG糖尿病和3支血管病變患者的預(yù)后影響（Thielmann等，JTCVS 2007）,IMAGINE研究結(jié)果：既往PCI對(duì)CABG結(jié)果的影響（Chocron等，Eur H J 2008）,PCI對(duì)CABG不良影響的可能機(jī)制,1. PCI組中嚴(yán)重病例多 2. PCI組中左心功能不全嚴(yán)重？ 3. PCI組中再血管化不全多 4. PCI妨礙側(cè)枝循環(huán)的建立（尤其在分叉血管） 5. PCI導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損-DES,首次血管重建術(shù)應(yīng)用C