《基本用藥講》PPT課件.ppt

國家基本藥物臨床應(yīng)用指南培訓-兒科補充部分,張 楓,小兒缺鐵性貧血,【概述】小兒缺鐵性貧血是小兒時期常見病。因食物中鐵攝入不足，體內(nèi)鐵儲存缺乏造成機體缺鐵，導致血紅蛋白合成減少而引起貧血，是小細胞低色素性貧血。以6-24月嬰幼兒發(fā)病率最高，6個月-6歲Hb11g/L，6-10歲Hb120g/L為貧血，正常下限-90g/L為輕度，-60g/L為中度，-30g/L為重度，30g/L為極重度。,【診斷要點】 一、臨床表現(xiàn) 1、皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口、指甲床，口腔粘膜蒼白最明顯。易疲乏，不愛動，不活潑，食欲減退，精神萎靡。年長兒會訴頭暈，耳鳴和眼花。 2、缺鐵的特殊表現(xiàn)：口角炎，舌乳頭萎縮，舌炎，食欲減退，異食癖，反應(yīng)遲鈍，注意力不集中，發(fā)育遲緩，智力減退。,二、體格檢查。有髓外造血的表現(xiàn)，肝、脾、淋巴結(jié)可增大，重度貧血時可出現(xiàn)氣急、心率增快，有心前區(qū)收縮期雜音。 三、有缺鐵的病因 四、實驗室檢查 1、小細胞低色素性貧血：MCV80fl，MCH27pg，MCHC30%，血液中紅細胞中心淡染區(qū)擴大，大小不一。 2、體內(nèi)鐵儲備：血清鐵蛋白（SF）下降12mg/L，血清鐵（SI）50mg/dl，總鐵結(jié)合力（TIBC）增高350mg/dl，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）下降15%。,五、鐵治療有效,【藥物治療】 1、去除病因，指導合理喂養(yǎng) 2、鐵劑治療：口服：硫酸亞鐵（含20%元素鐵），0.3g/片，嬰幼兒0.15-0.3g/天，兒童0.3-0.6g/天，分3次服用。在餐間服用，同時服用維生素C可提高吸收，7-10天后網(wǎng)織紅細胞增生達高峰，1-2個月血紅蛋白恢復正常。仍繼續(xù)服鐵1-2個月，補足體內(nèi)鐵的儲備。 肌肉注射：右旋糖酐鐵（葡聚糖鐵）（1ml含50mg鐵）深部肌肉注射，按Hb和體重計算劑量。,【注意事項】 不能與鈣、鎂同時服用，不能與茶同服。 口服鐵劑后小兒可發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、胃部不適，可將劑量減半服用,小兒營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血,【概述】營養(yǎng)性巨幼紅細胞貧血是由于缺乏維生素B12或（和）葉酸所致的一種大細胞性貧血。主要臨床特點是貧血，神經(jīng)精神癥狀，紅細胞的胞體變大，骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細胞，用維生素B12或（和）葉酸治療有效。,【診斷要點】 一、臨床表現(xiàn)。6個月-2歲起多見，起病緩慢。 1、一般表現(xiàn)：虛胖，顏面輕度水腫，毛發(fā)纖細稀疏，皮膚可有出血點或瘀斑，皮膚呈蠟黃色，瞼結(jié)膜，口唇，指甲蒼白，疲乏無力，常伴肝脾腫大。 2、精神神經(jīng)癥狀：煩躁不安，易怒，表情呆滯，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，少哭少笑，動作發(fā)育落后，智力甚至退步。葉酸缺乏不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但可導致神經(jīng)精神異常。,二、實驗室檢查 1、大細胞性貧血。MCV94fl，MCH32pg，可同時伴白細胞、血小板減少。涂片可見大卵圓形的紅細胞和中性粒細胞核分葉過多。 2、血清葉酸，維生素B12水平下降（VtB12100mg/L，葉酸3mg/L,【藥物治療】 1、去除病因，合理喂養(yǎng)。 2、葉酸口服：5mg一次，一日3次，至血紅蛋白正常，不需維持治療。 3、VtB12治療：肌注，每次100g，每周2-3次，直至臨床癥狀好轉(zhuǎn)，Hb恢復正常為止（數(shù)周），治療后6-7小時骨髓內(nèi)巨幼紅細胞可轉(zhuǎn)為正常幼紅細胞，精神癥狀2-4天后好轉(zhuǎn)，網(wǎng)織紅細胞2-4天開始增加，但神經(jīng)癥狀恢復較慢些。,小兒營養(yǎng)不良,【概述】營養(yǎng)不良是由于各種原因?qū)е履芰亢停ɑ颍┑鞍踪|(zhì)缺乏的一種營養(yǎng)缺乏癥，常伴有各種器官的功能紊亂，主要見于3歲以下的嬰幼兒。臨床上如以能量供應(yīng)不足為主，表現(xiàn)為體重明顯減輕，皮下脂肪減少者稱為消瘦型，如以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主，表現(xiàn)為水腫者，稱為水腫型。介于兩者之間為消瘦-水腫型。,【診斷要點】 1、臨床表現(xiàn)：體重不增-體重下降-身高不增。 外觀：消瘦，皮膚皺縮松弛，頭發(fā)干枯，面 色少華。 表情：反應(yīng)淡漠，少動，乏力。 體檢：體溫可偏低，心率緩慢，心音低鈍，全身肌張力低下，腹部如舟狀，脾可腫大，兩下肢可見凹陷性水腫。 可合并貧血，微量元素缺乏，易患各種感染和自發(fā)性低血糖。,2、實驗室檢查：血清白蛋白濃度降低。 并發(fā)癥的實驗室指標。 3、臨床分度： 體重低于正常的15-20%，皮下脂肪0.8-0.4cm為輕度。 體重低于正常的25-40%，皮下脂肪0.4cm以下為中度。 體重低于正常的40%，皮下脂肪消失為重度。,【藥物治療】 去除病因，處理并發(fā)癥，合理喂養(yǎng)，調(diào)整飲食。 1、促消化：乳酶生（活腸球菌干燥制劑） 1-3歲：一次1-2片，一日3次；4-6歲：一次2-3片一日3次；6歲：一次2-4片，一日3次。均在飯前服用。其他有胰酶，多酶，雙岐桿菌活菌片。,3、維生素、礦物質(zhì)補充： 維生素C口服0.1-0.3/日，靜脈注射0.1-0.3/日。復合維生素B，口服一次1片，一日2-3次。VtB1、VB2、VB6均為口服一次一片，一日2-3次 VtE，VtA和維生素D按年齡劑量服用。 葡萄糖酸鈣可以口服或靜脈注射 靜脈注射水溶性維生素。 4、中藥調(diào)理。健胃消食片，王氏保赤丸。,維生素D缺乏性佝僂病,【概述】維生素D缺乏性佝僂?。ê喎Q佝僂病）是一種常見的小兒全身性疾病，因體內(nèi)維生素D不足引起鈣、磷代謝失調(diào)和骨骼改變，同時影響神經(jīng)、肌肉、造血、免疫等組織器官的功能。佝僂病雖不直接危及生命，但因為發(fā)病緩慢，易被忽視，一旦出現(xiàn)癥狀，機體抵抗力降低，容易并發(fā)肺炎，腹瀉等疾病。,【診斷要點】 1、臨床表現(xiàn)： 初期：神經(jīng)精神癥狀：易激惹，煩躁，睡眠不安，夜間啼哭，多汗，因汗刺激頭皮而搖頭、枕禿。 活動期：骨骼改變：6個月內(nèi)顱骨軟化“乒乓頭”；8-9個月方顱；1歲左右胸部畸形，肋串珠，雞胸，漏斗胸，郝氏溝，“O”或“X”型下肢畸形。前囟閉合延遲，肌肉松弛，乏力，表現(xiàn)淡漠，智力發(fā)育落后。 后遺癥期：2歲后可見殘留不同程度的骨骼畸形。,2、實驗室檢查 血鈣正?；蛳陆?，血磷下降，骨堿性磷酸酶升高。25-（OH）D3下降， X線可見骨骼改變（鈣化帶模糊） 骨密度示骨強度下降。,需與下列疾病鑒別： 染色體遺傳性病癥-維生素D依賴性佝僂 病，低血磷維生素D佝僂病 腎性病癥-遠端腎小管酸中毒，腎性佝僂病 肝病性佝僂病 其他-呆小?。硕〔。?，軟骨營養(yǎng)不良， 腦積水,【藥物治療】 目的：控制病情活動，防止骨骼畸形。 1、維生素D制劑： 口服：預(yù)防性：每天400-800IU至周歲。（維生素 AD滴劑或膠囊型） 活動期：輕度：5000-10000IU/日，連服1個月。 中重度：1-2萬/日，連服1個月。 肌注：維生素D3（內(nèi)含30萬IU），輕度一次，中重度間隔一個月，肌注1-2次。（或維生素D2，含20萬IU）,2、鈣劑口服：VtD治療的同時，給予鈣劑0.5-1.0g/日，輕度連服1-2個月，中重度連服3 個月。 葡萄糖酸鈣片劑一片0.5g， 葡萄糖酸鈣注射10ml為1g。 3歲可服用碳酸鈣D3片,【注意事項】 1、應(yīng)用維生素D預(yù)防時一般可不另給鈣劑，只有在食欲低下，生長過快，有急慢性疾病時可補充足量的鈣劑。 2、經(jīng)治療癥狀消失，體征減輕或恢復正常，觀察3-6個月后無異常變化為治愈。 3、需要大劑量維生素D治療時不宜選用AD滴劑或膠囊，可致維生素A中毒。,小兒呼吸道感染,【概述】 包括上呼吸道和下呼吸道的急性、慢性感染，多見的是鼻炎、鼻竇炎、咽炎、咽喉炎、扁桃體炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘、氣管異物等。病原體多見為病毒、細菌和支原體,【診斷要點】 基本癥狀：發(fā)熱、咳嗽、流涕打噴嚏、氣急、呼吸困難、氣喘、胸痛等。 常規(guī)檢查：血常規(guī) X線胸片 必要時胸部CT 并發(fā)癥的癥狀和檢查,【藥物治療】 原則同成人 發(fā)熱 布洛芬混懸液、布洛芬 復方對乙酰氨基酚 安乃近 卡他癥狀 氨酚美偽滴劑 美敏偽麻口服液 復方鹽酸偽麻 黃堿 氨伽黃敏 止咳平喘 同成人 個體化選藥 抗生素 口服：阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀 氨芐西林 頭孢克洛干混懸劑 頭孢羥氨芐顆粒 琥乙紅霉素顆 粒 阿奇霉素干混懸劑 年長兒同成人 靜脈注射：同成人 按公斤算劑量 抗病毒 利巴韋林 阿昔洛韋 中藥 小兒消積止咳口服液 年長兒同成人,反復呼吸道感染兒童 卡介菌多糖核酸注射劑 一次 1ml 每周2次 連用8-12周,小兒腹瀉病,【概述】小兒腹瀉是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘卣鞯膬嚎瞥Ｒ姴?，是造成小兒營養(yǎng)不良，生長發(fā)育障礙和死亡的重要原因之一。 臨床上按病因分感染性腹瀉和非感染性腹瀉；按病程時間分急性腹瀉（2周內(nèi)），遷延性腹瀉（2周-2月）和慢性腹瀉（2個月以上）。,【診斷要點】 1、大便次數(shù)增多或形狀改變 2、可伴有其他消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲下降，可伴有發(fā)熱。 3、喂養(yǎng)不當，病毒性，非侵襲細菌，寄生蟲，其他系統(tǒng)感染引起的腹瀉等以水瀉為主，大便常規(guī)可無或少許白細胞。各種侵襲性細菌感染如細菌性痢疾常在大便中檢出較多白細胞和（或）紅細胞。壞死性腸炎也可見血便。 4、可伴有脫水癥狀，水電解質(zhì)紊亂。 5、病情嚴重者有全身中毒癥狀，如發(fā)熱、精神煩躁或萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。,一般鑒別： 由細菌感染引起的腸道感染大多數(shù)先有腹痛，隨后出現(xiàn)腹瀉，同時還可能伴有惡心，嘔吐，發(fā)熱等癥狀。 由病毒引起的腸道傳染大多數(shù)表現(xiàn)為先是發(fā)熱，嘔吐，隨后出現(xiàn)腹瀉，并伴有鼻塞，流涕等感冒癥狀。 高熱不退，頻繁嘔吐，劇烈腹痛，大便中帶血或膿血，精神萎靡是腸道感染的嚴重癥狀。,【藥物治療】 原則是：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加 強護理，預(yù)防并發(fā)癥。腹瀉是癥狀，治療應(yīng) 針對病因。 1、抗菌素選擇：用于細菌性感染腹瀉：口服氨卡西林，頭孢氨卡，頭孢克洛，頭孢克汙，年長兒（18歲以上）：氧氟沙星，環(huán)丙沙星。 靜脈注射頭孢夫辛鈉，頭孢噻污，年長兒（18歲以上）：左氧氟沙星，洛美沙星等。 對于病毒及非侵襲性細菌所致，一般不采用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，運用微生態(tài)制劑和粘膜保護劑。 如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和虛弱兒（免疫功能低下）應(yīng)選用抗生素。,2、微生態(tài)療法：雙歧桿菌活菌，乳酸菌素。 3、腸粘膜保護劑，蒙脫石（思嘧達）1歲以下：一袋/日； 1-2歲：1-2袋/日 3歲以上：2-3袋/日；均分3次服用。 4、鋅的口服。 5、糾正脫水和電解質(zhì)紊亂： 輕度脫水：口服補液。 中度以上脫水：靜脈輸液，輸入溶液的成分，容量和滴注的時間，要根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)決定，并結(jié)合患兒年齡，營養(yǎng)狀況，自身調(diào)節(jié)功能靈活掌握。 6、飲食療法,國家免疫計劃用疫苗（兒童）,【注意事項】 1、抗體與疫苗間的藥物相互作用： 滅活抗原受抗體影響不明顯，因此可以在抗體前、之后或同時接種如乙肝、狂犬病、破傷風等。 減毒活疫苗種接后需至少等待2周后才能使用抗體，如麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎、輪狀病毒等。 2、疫苗之間的接種間隔： 兩種減毒活疫苗至少間隔4周接種。 口服活疫苗可以再一種接種之前或之后任何時間，但不能同時。 滅活疫苗可以相互在接種前后任何時間接種,3、減毒活疫苗單劑次一般產(chǎn)生長期持久的免疫，滅活疫苗需要多次接種并需要定期加強保持免疫。 4、在輸血或使用血制品后需3個月后接種減毒活疫苗，在接種減毒活疫苗后的2周內(nèi)不要輸血或使用血制品。 5、第一次反應(yīng)嚴重，禁止再次接種。 6、免疫接種的不良反應(yīng)，包括局部反應(yīng)，全身反應(yīng)和過敏反應(yīng)。要及時向所在地衛(wèi)生行政部門，藥品監(jiān)督管理部門報告,7、注意各種疫苗的接種禁忌癥。 先天性免疫缺陷、白血病、淋巴病、非特異性惡病質(zhì)等不能接種活疫苗，家庭有免疫抑制者的人不能給予口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗，接受大劑量皮質(zhì)激素治療的人不能接種活疫苗。 8、有些情況需慎用或暫緩免疫接種。 HIV陽性母親所生兒童的國家計劃疫苗的接種。按P469頁要求進行，中度和重度急性疾病應(yīng)延遲至患者好轉(zhuǎn)后接種滅活疫苗和活疫苗免疫。,9、被誤認為是免疫接種禁忌癥的情況： 1）、輕微疾病：如低熱、上感、受涼、中耳炎、輕度腹瀉兒童是可以并應(yīng)該進行免疫接種。 2）、抗菌藥治療。使用抗生素不影響活病毒疫苗。 3）、沒有疾病暴露或康復影響疫苗反應(yīng)的證據(jù)，可以接種疫苗。 4）、早產(chǎn)兒和低體重兒的免疫接種應(yīng)根據(jù)兒童實際年齡按程序進行，早產(chǎn)兒在嬰幼兒時期對疫苗反應(yīng)充分。 5）、非疫苗相關(guān)過敏：非特異性過敏、鴨或鴨毛過敏、青霉素過敏、有過敏癥的親屬以及做過過敏皮試的兒童，能夠而且應(yīng)該被免疫接種。 6）、對疫苗成分非過敏敏感癥：對疫苗成分（雞蛋或新霉素）過敏是真正的免疫接種的禁忌癥。對疫苗成分的非過敏的敏感癥不是疫苗的禁忌癥。,10、接種疫苗順序見P465頁。,【國家免疫計劃疫苗簡介】,1、重組乙型肝炎疫苗 是HBSAG基因片段重組至CHO細胞或酵母菌內(nèi)，細胞增殖培養(yǎng)，收集HBSAG純化加佐劑吸附復制成。在工藝工程中會含有極少量的氫氧化鋁、硫柳汞，這2種成分和酵母可能導致過敏發(fā)生。過敏體質(zhì)者禁用，發(fā)熱，患急慢性嚴重疾病者禁用。 基礎(chǔ)免疫在0個月（出生24小時內(nèi)）、第1個月、第6個月接種,2、卡介苗 預(yù)防結(jié)核病。本品系凍干卡介菌活菌苗，免疫力可維持5-10年。 基礎(chǔ)免疫：出生3個月以內(nèi)的嬰兒。 禁忌癥： 患結(jié)核病、急性傳染病史、腎炎、心臟病、免疫缺陷癥、濕疹或其它皮膚病者。 異常局部反應(yīng)：局部潰瘍直徑超過1cm或潰瘍面較深時可用少量異煙肼或鏈霉素粉覆蓋潰瘍面，每1-2月?lián)Q藥直至愈合。如同側(cè)局部淋巴結(jié)腫大超過1cm可熱敷處理，口服異煙肼8mg/kg，每日一次，直至淋巴結(jié)縮小。 （正常局部反應(yīng)：2周左右出現(xiàn)紅腫、小硬結(jié)，逐漸發(fā)展為小膿包，漸漸潰破形成潰瘍，直徑不超過5mm，可用龍膽紫涂抹，約8-10周結(jié)痂。）,3、脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗 常規(guī)免疫：2個月、3個月、4個月，4周歲強化一次，共計4次。前3次間隔28日。 禁忌癥：發(fā)熱，患急性傳染病者，免疫缺陷，接受免疫抑制劑治療者。疫苗中含有極微量的新霉素和鏈霉素，有可能導致過敏者。,4、吸附百日咳聯(lián)合疫苗 有無細胞百日咳疫苗原液、精制白喉和破傷風類毒素經(jīng)氫氧化鋁吸附制成，其不良反應(yīng)主要由百日咳成分和部