淺談社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合發(fā)展

山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校（濟(jì)南） 畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文） 題 目： 淺談社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的結(jié)合發(fā)展 專業(yè)班級(jí)：2011級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)班 姓 名： 王云飛 學(xué) 號(hào)：201121001022 指導(dǎo)教師：曲濱鵬 完成日期：2014年4月 畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)書系 衛(wèi)生管理系 專業(yè) 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù) 年級(jí) 11級(jí) 班級(jí) 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù) 姓名 王云飛 起止日期 2013 .72014.4 設(shè)計(jì)題目 淺談醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的結(jié)合發(fā)展 1畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)及要求（包括設(shè)計(jì)或論文的主要內(nèi)容、主要技術(shù)指標(biāo)，并根據(jù)題目性質(zhì)對(duì)學(xué)生提出具體要求）保險(xiǎn)是指國家負(fù)責(zé)建立的為勞動(dòng)者因醫(yī)療、負(fù)傷和生育暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力后因治療和生活問題而給予經(jīng)濟(jì)幫助的一種社會(huì)保障制度。加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革保障職工基本醫(yī)療是建立建設(shè)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障，是黨中央國務(wù)院為實(shí)現(xiàn)跨世紀(jì)戰(zhàn)略目標(biāo)而做出的重大決策，在我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)主義體制過程中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有機(jī)結(jié)合是社會(huì)發(fā)展的必然。2畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的原始資料及依據(jù)（包括設(shè)計(jì)或論文的工作基礎(chǔ)、研究條件、應(yīng)用環(huán)境等）本人自2013年7月開始在青島大學(xué)附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)，首先實(shí)習(xí)的是醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，在實(shí)習(xí)的過程中，掌握了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病人的住院登記、咨詢解釋、出院病人審核、門診大病報(bào)銷等各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作內(nèi)容，在工作的過程中，發(fā)現(xiàn)了單純社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不足之處，了解了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展過程，從中發(fā)現(xiàn)了弊端，提出一些相應(yīng)的建議，我認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合乃是必然趨勢(shì)。3主要參考資料、文獻(xiàn)徐林萍、諸葛彩霞論社會(huì)保障體系中社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的互補(bǔ)性J;沿海企業(yè)與科技;2005,06李俊;完善我國職業(yè)傷害保障體系D;西南財(cái)經(jīng)大學(xué);2006,03翁小凡;發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)完善我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度J;保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)2004,03江紅.醫(yī)保政策在醫(yī)院管理中的實(shí)際應(yīng)用.醫(yī)學(xué)信息學(xué),2011,5(24):2901-2902任苒.我國全民醫(yī)療保障制度建立的依據(jù)與目標(biāo)J.中國衛(wèi)生濟(jì),2008,(2):18張連波,李玉權(quán),劉敬偉.醫(yī)保辦在醫(yī)療保險(xiǎn)管理的作用J.吉林醫(yī)學(xué),2009,(18). 指導(dǎo)教師 曲濱鵬 2014年 4月 20 日指導(dǎo)教師評(píng)語 選題具有時(shí)代性和現(xiàn)實(shí)性，全文結(jié)構(gòu)安排合理，觀點(diǎn)表達(dá)準(zhǔn)確，論述全面，語言簡(jiǎn)潔，通俗易懂，在論證的過程中能將專業(yè)知識(shí)及社會(huì)現(xiàn)狀進(jìn)行很好的結(jié)合，充分體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)專業(yè)的特色性，查閱的資料較多，層次結(jié)構(gòu)合理，無論從選題上還是觀點(diǎn)論證上都符合醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)要求，該論文總體上達(dá)到畢業(yè)論文的要求。 建議成績(jī)：優(yōu) 良 中 及格 不及格 指導(dǎo)教師簽字 年 月 日最終評(píng)定成績(jī)：優(yōu) 良 中 及格 不及格系主任簽字 年 月 日目 錄一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題.1（一）農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)水平低、覆蓋面小.1（二）過度醫(yī)療浪費(fèi).1二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充.2（一）完善二者結(jié)合.2（二）對(duì)醫(yī)院機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督.2（三）對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司嚴(yán)格監(jiān)督.2（四）二者結(jié)合的意義.3三、結(jié)語.3參考文獻(xiàn).4淺談社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合發(fā)展摘 要：推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是提高居民健康保障水平的重大舉措，但在運(yùn)行過程中也出現(xiàn)了很多的問題，本文從青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)推廣中出現(xiàn)的問題出發(fā)，提出一些解決的方案，希望能改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，令其持續(xù)發(fā)展，以更好更符合社會(huì)主義醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的需求。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)醫(yī)療；報(bào)銷在山東省青島大學(xué)附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)期間，接觸最多的為醫(yī)保的病人。為了解決居民看病難，看病貴的問題，國家建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，形成了以個(gè)人為單位自愿參加，以市為單位統(tǒng)籌，個(gè)人繳費(fèi)集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，建立了參保人員在本市范圍內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，現(xiàn)場(chǎng)結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算報(bào)銷辦法。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是新形勢(shì)下黨中央為切實(shí)解決人民群眾看病問題，提高人民健康保障水平的重大舉措，受到廣大群眾的普遍歡迎。但是在具體實(shí)踐中也暴露出了很多的問題，必須和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，本文就實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過程中反映出的問題進(jìn)行探討，以期進(jìn)一步完善這一政策。一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題（一）農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)水平低、覆蓋面小社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施是為了提高居民的健康保障能力，改善他們因支付能力弱而出現(xiàn)的因病致貧，因病返貧現(xiàn)象。但是在具體實(shí)施中，新農(nóng)合政策可以總結(jié)為“小病均攤，大病封頂”?？捎糜陂T診購藥，實(shí)際是小病均攤；而重病大病，其住院費(fèi)用在封頂線以下按政策報(bào)銷，超出封頂線部分則由農(nóng)戶自行承擔(dān)對(duì)于農(nóng)民而言，小病不會(huì)影響身體，成為家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而像肝病、糖尿病、癌癥等大病或者慢性病，會(huì)使人全部或者部分喪失勞動(dòng)能力，過高的醫(yī)療費(fèi)用又會(huì)成為家庭長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這樣的情況可以將一個(gè)收入較好的農(nóng)戶拖成困難戶。但是從政策的特點(diǎn)可以看出，這一最需要補(bǔ)助的部分卻超出了報(bào)銷范圍反而不屬于新農(nóng)合的重點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)新農(nóng)合中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助支出的60%都消耗在開支在兩三千以下的頭痛腦熱這些小病上，這樣一來實(shí)際上并沒有解決農(nóng)民看病貴的根本問題，所以新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，尚且存在著很多的不足之處。（二）過度醫(yī)療的浪費(fèi)社會(huì)保險(xiǎn)政策的實(shí)行往往成了一些小規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救命稻草。現(xiàn)在國家大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件，但醫(yī)療人員的待遇并不好。為了獲得更好的效益，醫(yī)院自然會(huì)從病人身上謀取利益。因此在很多醫(yī)院，醫(yī)生的工資與處方量掛鉤，醫(yī)生為了自身的利益，經(jīng)常采用小病大治的方式，用貴藥取代便宜藥，進(jìn)行不必要的檢查，過度醫(yī)療狀況非常嚴(yán)重，這樣對(duì)于普通百姓來說雖然可以報(bào)銷一部分醫(yī)療費(fèi)用，但實(shí)際支出并不比政策實(shí)施以前少多少，也就是說普通百姓并沒有得到太多的實(shí)惠，這樣做一方面加大了醫(yī)患矛盾，另一方面也極大的影響著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推行。二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充（一）完善二者的結(jié)合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家法律規(guī)定強(qiáng)制實(shí)施，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則屬于健康保險(xiǎn)的范疇，是由保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金的一種商業(yè)行為，盡管兩種醫(yī)療保險(xiǎn)在性質(zhì)上，保險(xiǎn)的實(shí)施方式上，經(jīng)營的主體、目的、保障水平與醫(yī)療服務(wù)范圍，保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)方式不同，但二者都是建立通過保險(xiǎn)基金的方式為被保險(xiǎn)人在患病時(shí)提供經(jīng)濟(jì)幫助。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體現(xiàn)了“低水平，廣覆蓋”的原則，但在人們的醫(yī)療需求中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然有不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，項(xiàng)目需個(gè)人負(fù)擔(dān)一定的費(fèi)用比例，這些都成為了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展空間，需解決當(dāng)前突出的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過高的問題，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，是十分必要的，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同鑄造的我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系，也是黨中央和國務(wù)院所提倡的。（二）對(duì)醫(yī)院機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)消除目前醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入和其業(yè)務(wù)收入直接掛鉤的狀況，這樣才能從根本上改變小病大治的不良現(xiàn)象。同時(shí)應(yīng)將醫(yī)?；舅幬锬夸浲茝V，改變其原有的用好藥貴藥增加收入的做法。這一點(diǎn)政府可以出臺(tái)政策強(qiáng)制將目錄內(nèi)藥物統(tǒng)一控制在90%以上，這樣可以極大的減輕農(nóng)戶買藥的費(fèi)用，同時(shí)加大對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，制止其為了創(chuàng)收而大量開大處方，實(shí)施不必要的檢查，進(jìn)行過度醫(yī)療的做法，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行懲處，真正讓新農(nóng)合制度保證農(nóng)民獲得實(shí)實(shí)在在的利益，這樣才能保障醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷發(fā)展壯大，越辦越好。（三）對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司嚴(yán)格監(jiān)督今日，國家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)正式公布關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見。意見指出，要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，配合協(xié)同，切實(shí)保障參保(合)人權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標(biāo)人，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保(合)人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。意見指出，保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。財(cái)政部門對(duì)利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。意見稱，要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。在社會(huì)監(jiān)督方面，意見強(qiáng)調(diào)，要建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。（四）二者結(jié)合的意義促進(jìn)保險(xiǎn)公司與醫(yī)院開展股權(quán)合作，提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供者的積極性，考慮到國內(nèi)醫(yī)院處于相對(duì)優(yōu)勢(shì)地位，在保險(xiǎn)公司與醫(yī)院缺乏合作的背景下，保險(xiǎn)公司出于賠付成本的擔(dān)憂，缺乏保險(xiǎn)的積極性，建議鼓勵(lì)二者的股權(quán)合作，這樣保險(xiǎn)公司可以參與醫(yī)院的管理，與醫(yī)療服務(wù)提供者實(shí)現(xiàn)真正的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的運(yùn)作機(jī)制，按照商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營管理特點(diǎn)，建立功能完整，相對(duì)獨(dú)立的信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能對(duì)接，提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的輔助分析能力，通過深化醫(yī)保合作，努力解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作積極性低，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制風(fēng)險(xiǎn)困難等諸多問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營效益增加，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲得發(fā)展空間，民眾解決后顧之憂的多贏局面。三、結(jié)語總之，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系不健全，留給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)巨大的發(fā)展空間，綜合全球，為解決老齡化問題與醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升問題，許多國家和地區(qū)都在努力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，我們可以吸取其他國家的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，通過減少政府補(bǔ)貼或者縮小社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍來進(jìn)一步加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的生存空間，隨著市場(chǎng)化經(jīng)濟(jì)的發(fā)展是必然趨勢(shì)，以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)的指導(dǎo)思想，實(shí)行自由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)同政府宏觀調(diào)控相結(jié)合的方式，配合國家法律，經(jīng)濟(jì)政策等方面促進(jìn)保險(xiǎn)的順利實(shí)施，為二者更好更全面更完美的結(jié)合，打下堅(jiān)定的物質(zhì)基礎(chǔ)和政策條件。參考文獻(xiàn)：1 徐林萍、諸葛彩霞論社會(huì)保障體系中社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的互補(bǔ)性J;沿