急性冠脈綜合征微觀辨證治法及其機(jī)制的新探討.ppt

急性冠脈綜合征微觀辨證、治法及其機(jī)制的新探討,張文高 山東中醫(yī)藥大學(xué) 2012-09-16,完成本文介紹的研究的博士、碩士有：,王顯剛（人民軍醫(yī)出版社） 劉美霞（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院） 王怡斐（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院） 張京春（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院） 吳敏（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院） 劉龍濤（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院） 等,基金項目資助,國家自然科學(xué)基金（30472275） 高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項科研基金（No.20060441002） 中國博士后科學(xué)基金（20070410622） 國家中醫(yī)藥管理局科技計劃項目 （04-05LP30） 山東省中醫(yī)管理局科技計劃項目,前 言,急性冠脈綜合征（ACS），包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死，是造成心血管不良事件的主要因素，嚴(yán)重危害著人類的健康。,前 言,ACS的中醫(yī)辨證、治法 如何在繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展？ 如何闡明其現(xiàn)代機(jī)理？,前 言,繼承 既往研究認(rèn)為，ACS當(dāng)屬“胸痹心痛”、“真心痛”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)證。 其病情急、危、重的臨證特點(diǎn)，有別于一般冠心病的辨證特點(diǎn)主要表現(xiàn)在標(biāo)實(shí)證方面，主要標(biāo)實(shí)證為血瘀，已得到眾多專家的共識。,前 言,創(chuàng)新發(fā)展 ACS的熱毒病機(jī)及辨證 ACS標(biāo)實(shí)證的微觀辨證 闡明解毒活血穩(wěn)定斑塊、治療ACS機(jī)制,提 綱,一、急性冠脈綜合征瘀毒證宏觀辨證 二、急性冠脈綜合征瘀毒證微觀辨證 三、解毒活血穩(wěn)定斑塊、治療急性冠脈綜合征瘀毒證及其機(jī)制探討,一、急性冠脈綜合征 瘀毒證宏觀辨證,研究假說,10多年前，從中醫(yī)毒邪致病理論的整理繼承出發(fā)，對UA中醫(yī)病機(jī)新探索 提出UA除具有冠心病氣虛血瘀的病機(jī)共性之外，還具有毒邪致病的特點(diǎn)， 毒損心絡(luò)為其重要病機(jī)， 解毒為其重要治法， 提出解毒與益氣活血法伍用應(yīng)該優(yōu)于單純益氣活血法的假說。,王顯剛碩士論文（2002年）,UA毒損心絡(luò)證自擬標(biāo)準(zhǔn)（2002年）,學(xué)術(shù)界早就有了包括血瘀證在內(nèi)的冠心病辨證標(biāo)準(zhǔn)。（中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管學(xué)會1990年修訂的冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)） 2002年我們提出UA毒損心絡(luò)證自擬標(biāo)準(zhǔn)： 起病急驟，疼痛劇烈，進(jìn)展迅速； 可伴有心煩、大便干燥、苔黃、脈促或不齊； 客觀指標(biāo)的變化，如炎癥因子腫瘤壞死因子（TNF）、C反應(yīng)蛋白（CRP），等可升高。,王顯剛碩士論文（2002年）,ACS熱毒證的自擬標(biāo)準(zhǔn) （2009年）,2009年研究ACS熱毒證的自擬標(biāo)準(zhǔn)： 起病急劇，進(jìn)展迅速，面紅，目赤，身熱，口干，煩躁，口舌生瘡，便秘，溲赤，舌紅苔黃，脈數(shù)或促。,王怡斐碩士論文（2009年）,ACS熱毒證的自擬標(biāo)準(zhǔn) （2010年）,2010年ACS熱毒證自擬標(biāo)準(zhǔn)： 起病急驟，疼痛劇烈，進(jìn)展迅速，可伴有心煩、大便干燥、苔黃、脈促或不齊。,劉美霞博士論文（2010年）,50例急性冠脈綜合征標(biāo)實(shí)辨證（例數(shù)）,血瘀證與熱毒證是ACS的主要標(biāo)實(shí)證,急性冠脈綜合征標(biāo)實(shí)辨證與冠脈病變積分的關(guān)系,與血瘀證相比，* P0.05 與熱毒證相比，# P0.05, # P0.01,*,*,*,#,#,#,ACS血瘀證與熱毒證的冠脈病變程度較重，病變范圍較大。,ACS標(biāo)實(shí)證辨證及與冠脈病變關(guān)系,50例ACS患者標(biāo)實(shí)證辨證，血瘀證45例，熱毒證38例，分別占所有病例的90%和76%，明顯高于痰濁證、氣滯證及寒凝證，可見血瘀證與熱毒證是ACS的主要標(biāo)實(shí)證； 血瘀證及熱毒證的冠脈病變積分明顯高于痰濁證、氣滯證及寒凝證，有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，說明ACS血瘀證與熱毒證的冠脈病變程度較重，病變范圍較大。,76例ACS行冠脈內(nèi)支架術(shù)（ICS）前后 標(biāo)實(shí)證辨證分布情況,ICS前后ACS標(biāo)實(shí)證單證變化規(guī)律,與術(shù)前比較有顯著差異；與術(shù)前比較有非常顯著差異,ACS標(biāo)實(shí)證辨證及與病變血管關(guān)系,76例行冠脈內(nèi)支架術(shù)（ICS）的ACS患者，ICS前標(biāo)實(shí)證中以熱毒血瘀最為常見，由多到少排列為：熱毒血瘀證、痰濁血瘀證、熱毒痰瘀證、氣滯血瘀證、其他證型； 熱毒證與非熱毒證在病變血管支數(shù)分布方面存在顯著差異（P0.05），熱毒證多支病變顯著多于單支病變。,提 示,ACS常以標(biāo)實(shí)證為著， 血瘀證及熱毒證均為ACS的主要標(biāo)實(shí)證且常并存， 瘀毒證與冠脈病變程度、范圍呈一致性。 瘀毒互結(jié)可能是ACS病機(jī)的關(guān)鍵（或主要病機(jī)）。 急則治其標(biāo)， “解毒活血”可望成為中醫(yī)藥治療ACS的重要治法。,二、急性冠脈綜合征 瘀毒證微觀辨證,ACS的微觀辨證研究,傳統(tǒng)辨證基礎(chǔ)上引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)技術(shù),微觀指標(biāo)認(rèn)識、辨別證,更完整、更準(zhǔn)確、更本質(zhì)的闡明證的 實(shí)質(zhì)與物質(zhì)基礎(chǔ),ACS的血瘀證、痰濁證的微觀辨證研究較多， 熱毒證研究較少,本研究選取hs-CRP、TNF以及冠脈造影等 微觀指標(biāo)來認(rèn)識ACS瘀毒證,微觀辨證,50例ACS患者 標(biāo)實(shí)證微觀辨證研究,急性冠脈綜合征標(biāo)實(shí)辨證與超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子的關(guān)系,與血瘀證相比，* P0.05, * P0.01 與熱毒證相比，# P0.05, # P0.01,*,*,*,*,#,#,#,#,#,#,血瘀證和熱毒證的hs-CRP、TNF均明顯增高,50例ACS患者標(biāo)實(shí)證微觀辨證研究,血瘀證和熱毒證的超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及TNF均明顯增高， 其中熱毒證的hs-CRP、TNF明顯高于痰濁證、氣滯證及寒凝證； 血瘀證的hs-CRP明顯高于痰濁證、氣滯證及寒凝證，TNF明顯高于寒凝證； 可見ACS血瘀證及熱毒證與炎癥密切相關(guān)。,76例行ICS的ACS患者 標(biāo)實(shí)證微觀辨證研究,標(biāo)實(shí)證辨證與C反應(yīng)蛋白,與熱毒血瘀有非常顯著差異；與熱毒痰瘀有顯著差異,標(biāo)實(shí)證辨證與白細(xì)胞計數(shù), 與熱毒血瘀有顯著差異； 與熱毒痰瘀有顯著差異,標(biāo)實(shí)證辨證與CRP 、 WBC,CRP、WBC可以作為熱毒證的辨證參考指標(biāo)之一 亦可以作為ACS嚴(yán)重程度的評價指標(biāo)之一,標(biāo)實(shí)證與D二聚體, 與氣滯血瘀比較有顯著差異； 與其他證型比較有顯著差異,標(biāo)實(shí)證辨證與D二聚體,血瘀證相關(guān)的證型中DD水平高 DD可作為血瘀證辨證的客觀指標(biāo)之一,ACS瘀毒證的微觀辨證,炎癥指標(biāo)（CRP、hs-CRP、TNF、WBC 等）水平與熱毒證密切相關(guān)，可作為熱毒證微觀辨證的重要指標(biāo)； 血管內(nèi)皮損傷、血小板活化、高凝狀態(tài) 等相關(guān)指標(biāo)如vWF 、CD62p、 DD等可作為血瘀證微觀辨證的客觀指標(biāo)； ACS瘀毒證的微觀辨證，包括（但不局限于）上述兩大類。,三、解毒活血穩(wěn)定斑塊、治療急性冠脈綜合征瘀毒證 及其機(jī)制探討,ACS的病理生理機(jī)制是由于動脈粥樣硬化（As）斑塊不穩(wěn)定（易損斑塊），發(fā)生潰破、出血及血栓形成，引起不同程度的冠狀動脈管腔堵塞，心肌血和氧供應(yīng)急劇減少所致。,前兩部分工作基礎(chǔ)上 血瘀證及熱毒證均為主要標(biāo)實(shí)證且常并存 瘀毒互結(jié)可能是病機(jī)的關(guān)鍵（主要病機(jī)） “解毒活血”可望成為重要治法 瘀毒證微觀辨證研究結(jié)果 結(jié)合進(jìn)行下面兩部分工作 觀察“解毒活血”的療效 探討“解毒活血”的機(jī)理,解毒活血穩(wěn)定斑塊、治療急性冠脈綜合征瘀毒證及其機(jī)制探討,臨床研究 （一）益氣解毒活血治療不穩(wěn)定性心絞痛療效與清熱解毒的作用 （二）解毒活血配伍穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的機(jī)制 實(shí)驗研究 （三）解毒活血配伍干預(yù)易損斑塊的機(jī)制 （四）解毒活血配伍抑制巨噬細(xì)胞泡沫化、抗動脈粥樣硬化的機(jī)制,（一）益氣解毒活血治療 不穩(wěn)定性心絞痛療效 與清熱解毒的作用,不穩(wěn)定性心絞痛患者 的臨床治療研究,UA患者在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，隨機(jī)分組為3組： 益氣活血組，加用黃芪注射液、三七總皂苷注射劑治療； 益氣活血解毒組，加用黃芪注射液、三七總皂苷注射劑及解毒護(hù)心膠囊（黃連微粉與綠茶提取物）治療； 西藥對照組，不加中藥。,治療2周后結(jié)果，益氣活血配伍與益氣活血解毒配伍均可改善UA患者臨床癥狀及心電圖，并可降低P選擇素（血小板-顆粒膜蛋白140，CD62p）、血管性假血友病因子（vWF）、TNF、CRP水平，改善左室收縮、舒張功能指標(biāo)。,益氣活血解毒配伍 在降低TNF、CRP水平和改善左室舒張功能方面優(yōu)于益氣活血配伍 并有顯著的調(diào)脂作用 在降低CD62p、vWF幅度方面，與益氣活血組之間未見顯著差異,提 示,解毒活血治療UA機(jī)制與保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抑制血小板活化、抗炎、調(diào)脂等有關(guān) 清熱解毒在抗炎、調(diào)脂方面發(fā)揮更顯著作用,（二）解毒活血配伍穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的機(jī)制,頸動脈粥樣硬化斑塊患者 的臨床干預(yù)研究,解毒與活血配伍的創(chuàng)新藥對,虎杖與山楂配伍 大黃與紅曲配伍 用于干預(yù)頸動脈粥樣硬化斑塊的臨床研究,解毒組（虎杖提取物組， A組） 活血組（山楂提取物組 ，B組） 解毒活血配伍組（虎杖提取物與山楂提取物配伍組， C組） 洛伐他汀對照組（D組） 空白對照組（E組） 各30例，療程6個月,虎杖山楂配伍 對頸動脈As斑塊及其穩(wěn)定性干預(yù)作用,檢測指標(biāo),頸動脈粥樣硬化斑塊超聲檢測 斑塊積分等 斑塊穩(wěn)定性血清指標(biāo)檢測 超敏C反應(yīng)蛋白 血清粘附分子 血清基質(zhì)降解相關(guān)因子,頸動脈粥樣硬化斑塊超聲檢測指標(biāo)比較,*,#,#,#,斑塊穩(wěn)定性血清指標(biāo)檢測,*,*,*,*,第二部分 研究結(jié)果,斑塊穩(wěn)定性血清指標(biāo)檢測,#,*,*,大黃紅曲配伍 對頸動脈As斑塊及其穩(wěn)定性干預(yù)作用,血清超敏C反應(yīng)蛋白,大黃組、大黃紅曲配伍組、洛伐他汀組均顯著降低，大黃紅曲配伍組降低hs-CRP水平顯著優(yōu)于大黃組、紅曲組及洛伐他汀組,臨床研究表明,虎杖與山楂配伍 大黃與紅曲配伍 干預(yù)頸As臨床療效突出 降脂 抗As 抑制及穩(wěn)定斑塊等作用 顯著優(yōu)于單純活血或解毒,臨床研究初步闡明作用機(jī)理,虎杖與山楂配伍 大黃與紅曲配 抗炎 調(diào)脂 減少細(xì)胞外基質(zhì)降解 降壓 改善血流動力學(xué)等 顯著優(yōu)于單純活血或解毒,（三）解毒活血配伍干預(yù)易損斑塊的機(jī)制,載脂蛋白E基因敲除小鼠動脈粥樣硬化和易損斑塊模型實(shí)驗研究,解毒活血配伍 虎杖提取物與芎芍膠囊配伍,虎杖提取物 芎芍膠囊（川芎與赤芍的提取物） 兩者配伍低劑量 兩者配伍中劑量 兩者配伍高劑量 血脂康 洛伐他汀,技術(shù)路線圖,13周齡ApoE(-/-)小鼠110只,13周齡C57小鼠12只,98只給予高脂飼料,12只給予普通飼料,模型組、洛伐他汀組、血脂康組、 解毒、活血組及配伍高、中、低劑量組,普通飼料組,19周后,19周后,正常對照組,連續(xù)灌胃17周,病理形態(tài)學(xué),透射電鏡,血脂,主動脈NF-B、 MMP-9表達(dá),炎癥因子,NF-B免疫組化表達(dá)結(jié)果,各給藥組與高脂模型組比， NF-B表達(dá)明顯降低，且以解毒活血配伍高劑量組降低最明顯,MMP-9陽性表達(dá)結(jié)果,各給藥組與高脂模型組比， MMP-9表達(dá)明顯降低，且以解毒活血配伍高劑量組降低最明顯,虎杖提取物與活血化瘀制劑芎芍膠囊配伍作為解毒活血配伍,顯著抑制As、穩(wěn)定斑塊， 并降脂、降低血清hs-CRP、MCP-1、CD40L水平， 抑制粥樣斑塊核因子-B（NF-B）表達(dá)， 抑制基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）表達(dá)從而穩(wěn)定基質(zhì)。,（四）解毒活血配伍抑制巨噬細(xì)胞泡沫化、抗動脈粥樣硬化的機(jī)制,載脂蛋白E基因敲除小鼠腹腔巨噬細(xì)胞泡沫化模型實(shí)驗研究,ApoE（-/-）小鼠,腹腔巨噬細(xì)胞培養(yǎng),分為B-G組與ox-LDL+LPS 共孵育，并分別加藥干預(yù),B 虎 杖 苷,C 山 楂 提 取 物,D 虎杖 苷山 楂提 取物 組,E 洛 伐 他 汀 組,F 羅 格 列 酮 組,G 模 型 組,A 空 白 對 照,分別觀察0、24、48h 三個不同時相的 以下指標(biāo)變化,Western blot,ELISA,TLR4 NF-B,TNF- IL-1,數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計分析,技術(shù)路線,檢測指標(biāo),透射電鏡觀察細(xì)胞超微結(jié)構(gòu) 激光共聚焦顯微鏡觀察各組細(xì)胞游離鈣離子濃度 酶法檢測各組細(xì)胞內(nèi)膽固醇及膽固醇酯的變化 RT-PCR法檢測各組細(xì)胞PPAR、ABCA1、CD36的mRNA表達(dá) Western blot法檢測各組細(xì)胞 TLR4、 NF-B表達(dá) ELISA法檢測各組細(xì)胞TNF-、 IL-1含量,48小時空白組、模型組、解毒活血配伍組細(xì)胞電鏡圖片（6000),空白組,模型組,解毒活血配伍組,研究結(jié)果,不同時相各組巨噬細(xì)胞內(nèi)膽固醇酯含量,*,*,*,#,#,#,#,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,研究結(jié)果,不同時相各組巨噬細(xì)胞內(nèi)CD36mRNA相對表達(dá)量,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,#,#,#,#,#,#,研究結(jié)果,不同時相各組巨噬細(xì)胞內(nèi)TLR4蛋白相對表達(dá)量,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,#,#,#,#,#,#,研究結(jié)果,不同時相各組巨噬細(xì)胞內(nèi)NF-B蛋白相對表達(dá)量,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,#,#,#,#,#,#,#,研究結(jié)果,不同時相各組巨噬細(xì)胞內(nèi)TNF-含量,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,#,#,#,#,#,研究結(jié)果,不同時相各組巨噬細(xì)胞內(nèi)IL-1含量,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,#,#,#,#,#,研究結(jié)果,解毒活血配伍（虎杖與山楂配伍）抑制巨噬細(xì)胞泡沫化、抗As作用的機(jī)制,1.通過抑制泡沫細(xì)胞內(nèi)Toll樣受體4（TLR4）的表達(dá)，抑制NF-B的激活，進(jìn)而減弱TLR4/NF-B信號途徑及白介素-1（IL-1）、TNF的合成與釋放，從而抑制炎癥反應(yīng)；,解毒活血配伍（虎杖與山楂配伍）抑制巨噬細(xì)胞泡沫化、抗As作用的機(jī)制,2.通過激活核受體過氧化物酶體增殖因子激活受體（PPAR），從轉(zhuǎn)錄水平調(diào)節(jié)下游靶基因B類清道夫受體CD36、腺苷三磷酸結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體A1(ABCA1)及炎癥因子的表達(dá)，干預(yù)氧化修飾的低密度脂蛋白(ox-LDL)-PPAR-CD36與ox-LDL-PPAR-ABCA1兩條信號通路，使ABCA1mRNA表達(dá)上調(diào)、CD36mRNA表達(dá)下調(diào)；,解毒活血配伍（虎杖與山楂配伍）抑制巨噬細(xì)胞