血透中心靜脈導管的建立及并發(fā)癥的處理.ppt

CVC的建立及并發(fā)癥的處理,天津市海河醫(yī)院腎內(nèi)科 姚晶瑞,CVC的概念 CVC的種類 CVC建立的適應癥及禁忌癥 CVC建立的解剖及超聲基礎 CVC建立的方法 CVC建立過程的并發(fā)癥及處理 CVC建立后的并發(fā)癥及處理,CVC的概念,CVC（中心靜脈導管） 中心靜脈 在右心房上下5厘米以內(nèi)的上下腔靜脈統(tǒng)稱為中心靜脈。,CVC的種類,根據(jù)置管形式的不同可以分為下面四類： 1.無隧道式（nontunneled） 2.隧道式（tunneled） 3.輸液港（port-cath） 4.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）,血管通路中國專家共識,CVC建立的適應癥及禁忌癥,無隧道式（nontunneled） 適應癥： 1.各種原因導致的急性腎損傷患者需要透析4周以內(nèi)者； 2.某些慢性腎衰竭（1）慢性腎衰竭急診透析（2）維持性血液透析患者的通路失??； 3腹膜透析，腎移植患者因病情需要行臨時血液透析； 4自身免疫性疾病的短期血液凈化治療； 5中毒搶救； 6其他 如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等。,血液凈化標準操作規(guī)程,CVC建立的適應癥及禁忌癥,無隧道式（nontunneled） 禁忌癥： 無絕對禁忌癥，相對禁忌癥為： 1.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成； 2.穿刺局部有感染； 3.凝血功能障礙； 4.患者不合作。,CVC建立的適應癥及禁忌癥,隧道式（tunneled） 適應癥： 1.AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上，或擬行AVF手術，因病情需要盡快開始血液透析的患者； 2.半年到一年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患者； 3.對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者； 4.不能建立AVF且不能行腎移植的患者； 5.患有嚴重的動脈血管病的患者，特別是老年患者； 6.低血壓而不能維持AVF血流量者； 7.反復心力衰竭發(fā)作、制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者。,血液凈化標準操作規(guī)程,CVC建立的適應癥及禁忌癥,隧道式（tunneled） 禁忌癥： 無絕對禁忌癥 1.手術置管部位的皮膚或組織存在破損、感染、血腫、腫瘤； 2.患者不能配合，不能平臥； 3.患者有嚴重出血傾向； 4.患者存在頸內(nèi)靜脈解剖缺陷； 5.既往在預定插管血管有血栓形成史，外傷或血管外科手術史。,CVC建立的解剖及超聲基礎,頸內(nèi)靜脈的解剖特點： 1.頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔內(nèi)穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動脈伴行，先位于頸內(nèi)動脈后側，然后在頸內(nèi)與頸總動脈的外側下行，最后與鎖骨下靜脈匯合處頸內(nèi)靜脈在頸總動脈的外側稍偏前方。,CVC建立的解剖及超聲基礎,2.頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構成的頸動脈三角內(nèi)。 3.頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜圓頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后右側進入右頭臂靜脈，左側進入左頭臂靜脈。,CVC建立的解剖及超聲基礎,4.右胸膜圓頂較左側低，右側頸內(nèi)靜脈的穿刺點到乳頭的連線，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會穿破胸導管，所以右頸內(nèi)靜脈是首選的途徑。,CVC建立的解剖及超聲基礎,股靜脈的解剖： 股靜脈是下肢最大的靜脈，位于腹股溝韌帶下股動脈內(nèi)側，外側為股神經(jīng)。,CVC建立的解剖及超聲基礎,中心靜脈的超聲基礎 傳統(tǒng)穿刺方法的局限性 1.基于無解剖變異的假設，而少數(shù)情況下存在正常變異 2.無法判斷血管是否存在病變 3.無法判斷穿刺針和導絲的具體位置 4.鄰近組織結構的損害 5.部分病人的體表標志無法觀察或觸摸到,CVC建立的解剖及超聲基礎,中心靜脈的超聲基礎 超聲使盲穿變?yōu)榭梢?1.儀器體積小便于移動 2.價格低 3.無放射性風險 4.實時圖像 5.穿刺成功的關鍵：實時看到血管、穿刺針和導絲,CVC建立的解剖及超聲基礎,中心靜脈的超聲基礎 如果沒有超聲,CVC建立的解剖及超聲基礎,中心靜脈的超聲基礎,CVC建立的解剖及超聲基礎,中心靜脈的超聲基礎,CVC建立的方法,標準置管方法采用Seldinger技術 置管選擇次序如下：1.右頸內(nèi)靜脈2.左頸內(nèi)靜脈3.右股靜脈4.左股靜脈5.鎖骨下靜脈 心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管，盡量不要在內(nèi)瘺側肢體或計劃作內(nèi)瘺肢體側留置鎖骨下靜脈導管,Seldinger技術,Seldinger技術,CVC建立的方法,置管選擇次序如下：1.右頸內(nèi)靜脈2.左頸內(nèi)靜脈3.右股靜脈4.左股靜脈5.鎖骨下靜脈 心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管，盡量不要在內(nèi)瘺側肢體或計劃作內(nèi)瘺肢體側留置鎖骨下靜脈導管,CVC建立的方法,CVC建立的方法,CVC建立過程的并發(fā)癥及處理,動脈穿刺 心律失常 無法送入導絲 氣體栓塞 氣胸 出血 導管位置錯誤,CVC建立過程的并發(fā)癥及處理,不同插管部位的比較,CVC建立過程的并發(fā)癥及處理,機械性并發(fā)癥,CVC建立過程的并發(fā)癥及處理,并發(fā)癥的嚴重程度,CVC建立過程的并發(fā)癥及處理,困難插管的預測指標 1.急診插管 2.肥胖 3.凝血功能障礙 4.氣管插管 5.低血壓/低血容量 6.水腫 7.已知既往插管困難,CVC建立過程的并發(fā)癥及處理,插管時機械并發(fā)癥：危險因素,CVC建立過程的并發(fā)癥及處理,動脈穿刺 表現(xiàn) 導管內(nèi)流出亮紅色搏動血液 處理 容易壓迫的部位（股靜脈，頸內(nèi)靜脈）：壓迫至少5分鐘，監(jiān)測穿刺部位腫脹情況 不易壓迫的部位（鎖骨下靜脈）：應同時對鎖骨上下方加壓，并監(jiān)測血流動力學和（或）血胸情況,CVC建立過程的并發(fā)癥及處理,動脈穿刺 搏動性亮紅色血液提示穿刺動脈，但并不可靠 容量負荷過多的患者吸純氧時靜脈血也出現(xiàn)搏動 低血壓/低氧血癥患者動脈血顏色晦暗，搏動很小 如果已經(jīng)對動脈進行擴張，應請血管外科醫(yī)生會診。,CVC建立過程的并發(fā)癥及處理,CVC建立過程的并發(fā)癥及處理,動脈穿刺預防：超聲引導 頸內(nèi)靜脈穿刺成功率提高10% 動脈穿刺發(fā)生率從8.3%下降至1.7% 平均穿刺時間縮短至1/4 超聲下難以看到鎖骨下靜脈，尚無研究證實能夠減少并發(fā)癥,CVC建立過程的并發(fā)癥及處理,心律失常 原因 室性心律失常：導管或導絲過深刺激心臟；長時間Trendelenberg體位導致心臟前負荷增加引起肺水腫或心肌缺血 心動過緩：頸內(nèi)靜脈穿刺時刺激頸動脈竇壓力傳感器 處理 將導管或導絲撤出少許 監(jiān)測心律失常情況,CVC建立過程的并發(fā)癥及處理,無法送入導絲 穿刺針未在靜脈內(nèi)是最常見的原因，送入導絲時不應感到任何阻力； 旋轉導絲或彎曲導絲尖端可能方便導絲通過扭曲的血管 如果無法送入導絲，應同時拔除導絲與穿刺針，不應試圖從穿刺針內(nèi)拔除導絲,CVC建立過程的并發(fā)癥及處理,氣體栓塞 表現(xiàn) 操作過程中出現(xiàn)急性呼吸困難 有時發(fā)生低血壓和（或）心跳驟停 急性缺血性腦卒中（卵圓孔未閉） 右心聽診可聞雜音 處理 左側臥位 經(jīng)靜脈插管回抽氣體 嚴重時可行右心房穿刺抽氣,CVC建立過程的并發(fā)癥及處理,氣胸 鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率最高（3.1-4.9%） 頸內(nèi)靜脈穿刺點接近肺尖時也可能發(fā)生 常伴有疼痛，咳嗽，呼吸困難 氣管插管和鎮(zhèn)靜患者通常無癥狀 注射器回抽沒有氣體也也無法除外氣胸 有時可能在插管后數(shù)日才有臨床表現(xiàn),CVC建立過程的并發(fā)癥及處理,氣胸 處理 根據(jù)嚴重程度不同，治療措施有所差異 觀察 豬尾導管 胸腔閉式引流,CVC建立過程的并發(fā)癥及處理,出血和血腫 導管周圍出血提示穿刺動脈 持續(xù)出血增加感染危險 不應頻繁更換敷料 拔除導管,CVC建立過程的并發(fā)癥及處,導管位置錯誤 鎖骨下和頸內(nèi)靜脈導管應位于 上腔靜脈與右心房交界處 右側第三肋軟骨或氣管隆突 導管不應緊貼上腔靜脈血管壁 以免腔靜脈穿孔,CVC建立后的并發(fā)癥及處理,導管功能不良 導管相關感染,血管通路中國專家共識,CVC建立后的并發(fā)癥及處理,導管功能不良 概念,CVC建立后的并發(fā)癥及處理,導管功能不良 原因 早期，機械原因 位置不好，扭曲，纖維鞘形成。 晚期，血栓形成 導管內(nèi)血栓，導管周圍血栓，右心房血栓,CVC建立后的并發(fā)癥及處理,CVC建立后的并發(fā)癥及處理,導管功能不良 晚期 上腔靜脈，頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈狹窄,血管通路中國專家共識,CVC建立后的并發(fā)癥及處理,血管通路中國專家共識,CVC建立后的并發(fā)癥及處理,血管通路中國專家共識,CVC建立后的并發(fā)癥及處理,血管通路中國專家共識,CVC建立后的并發(fā)癥及處理,CVC建立后的并發(fā)癥及處理,導管相關感染,CVC建立后的并發(fā)癥及處理,導管相關感染 出口感染 隧道感染 導管相關血流感染,CVC建立后的并發(fā)癥及處理,出口感染 導管距離出口2cm以內(nèi)的感染。一般無發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療。,CVC建立后的并發(fā)癥及處理,隧道感染 導管皮下隧道內(nèi)距離出口2cm以上的感染。滌綸套以上近心端的導管，積極抗感染后72小時仍不能控制，必須拔管。,CVC建立后的并發(fā)癥及處理,導管相關血流感染 血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)