結(jié)核性腦膜炎護理教學查房.ppt

各位護士長、護士姐妹們大家下午好，歡迎參加我科護理查房,忠心地希望您能為本次查房留下寶貴建議.,結(jié)核性腦膜炎護理教學查房,孫曉峰 2012-8-21,查房事項,主持者：陶淑敏護士長 查房者：孫曉峰 參加者：護理部 各科護士長及護理骨干 科內(nèi)全體護士 查房形式：全院護理教學查房 查房對象：李雁飛 主要查房內(nèi)容：結(jié)核性腦膜炎,查房目的,陶淑敏護士長：通過本次護理教學查房，讓護士注重對病人不同階段病情的觀察，同時在不同階段提出相應的護理診斷，制定出相應的護理措施，對結(jié)核性腦膜炎專業(yè)知識達到熟練掌握。,病例資料（第一階段）,一般資料: 患者李雁飛，男，18歲，主因“間斷咳嗽3年，伴發(fā)熱、嘔吐10天，意識障礙1天”于2012年7月23日17：35急診入院。,既往史： 肺結(jié)核病史3年，不規(guī)律抗癆治療1年，癥狀有所減輕，去年出現(xiàn)頭痛，大同市五醫(yī)院建議行腰穿術(shù)，患者拒絕。,患者近10天咳嗽、咳痰加重，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39，頭痛明顯，并伴惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射狀。在當?shù)卦\所消炎、對癥治療無效，于7月23日出現(xiàn)煩躁、譫語急診大同市五醫(yī)院，考慮結(jié)核性腦膜炎，120急診入我院。,病例資料（第一階段）,入院查體： T37.5 P90次/分 R20次/分 BP100/60mmhg SPO2100% 體質(zhì)消瘦，躁動不安，譫妄。 陽性檢查結(jié)果及體征：頸部強直，腦膜刺激征陽性 胸部X線檢查：胸廓對稱，氣管居中，雙肺野可見廣泛斑點狀、斑片狀密度增高不均勻、邊緣模糊陰影。,腦脊液檢查：顱內(nèi)壓230mmh2o 氯化物測定107.0mmol/L 糖定量0.49mmol/L 蛋白定量563mg/L。 肝腎功能、電解質(zhì)：總膽紅素33.5umol/L 直接膽紅素17.9umol/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶58u/L 鈉127.7mmol/L 氯91.1mmol/L 。 紅細胞沉降率：65mm/h C-反應蛋白：112.3mg/L,病例資料（第一階段）,初步診斷： 結(jié)核性腦膜炎 雙側(cè)亞急性血行播散型肺結(jié)核 繼發(fā)型肺結(jié)核雙側(cè)涂（未）復治 肺部感染,病例資料（第一階段）,治療方案： 1.臥床休息，肢體約束制動。 2.氧療、心電、血氧監(jiān)測(鼻導管吸氧2L/分) 3.抗癆治療(利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺) 4.抗感染、降顱壓、激素、保肝、對癥、支持治療(左氧、甘露醇、地塞米松、護肝寧、奧美拉唑、濃鈉、10%氯化鉀) 5.腰椎穿刺測顱壓、腦脊液送檢。 6.留置胃管、尿管。,下面請大家說一下現(xiàn)階段患者可能出現(xiàn)的護理問題：,護理問題（第一階段）,P1 疼痛 頭痛 P2 發(fā)熱 P3 潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)高壓/腦疝 P4 有墜床的危險 意識障礙，躁動不安。 P5 有窒息的危險 P6 營養(yǎng)失調(diào) 低鉀、低鈉、低氧血癥 P7 有感染的危險,護理措施：,P1疼痛 頭痛。 1.調(diào)整環(huán)境，避免光線、溫度、聲音刺激，減少探視，保持充足睡眠。 2.遵醫(yī)囑應用甘露醇降低顱壓。 3.適當采取高枕臥位，以使顱內(nèi)壓下降，減輕頭痛。,護理措施：,P2 發(fā)熱： 1、物理降溫：水的溫度以3234為宜，可使全身血管擴張，有利于散熱。 2.、39度以上每4小時測體溫一次 3、酒精擦浴：用3050酒精擦拭頸部、腋窩、胸部、腹股溝等大血管處。 4、注意保暖，及時更換衣服，保持皮膚清潔、干燥。,護理措施：,P3 潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)高壓/腦疝 1. 遵醫(yī)囑給予20%甘露醇200ml快速靜脈注射，一般15-20分鐘內(nèi)注入，注意避免液體外滲。 2.顱壓高時腰椎穿刺應在應用脫水劑半小時后進行，腰穿后去枕平臥46h，以防腦疝發(fā)生。 3.避免屏氣、劇烈咳嗽、便秘、尿潴留，氣道堵塞等導致顱內(nèi)壓增加的誘因，預防腦疝的發(fā)生。,護理措施：,P4 有墜床的危險 意識障礙，躁動不安。 1、驚厥發(fā)作時齒間應置牙墊，防舌咬傷。 2、防驚厥時墜床跌傷給予約束帶制動，加床欄預防墜床。 3、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。,護理措施：,P5 有窒息的危險 保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。解松衣領(lǐng)，及時清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，以防誤吸發(fā)生窒息或吸入性肺炎。,護理措施：,P6 營養(yǎng)失調(diào)： 低鉀、低鈉、低氧血癥 給予鼻飼飲食，提供足夠熱量、蛋白質(zhì)及維生素食物，以增強機體抗病能力。進食宜少量多餐，遵醫(yī)囑由靜脈補液，口服濃鈉、10%氯化鉀，維持水、電解質(zhì)平衡。,護理措施：,P7 有感染的危險 1.每2h翻身、拍背1次。預防壓瘡及墜積性肺炎。每日清潔口腔23次，以免因嘔吐致口腔不潔細菌繁殖或并發(fā)吸入性肺炎。 2.留置胃管應保持清潔，每次注食前后用50ml溫水沖洗胃管，預防細菌感染。 3.留置尿管，每日行尿道口護理，以免發(fā)生尿道感染。,病情觀察要點(第一階段),1.意識、瞳孔、生命體征變化。 2.加強頭痛、嘔吐、肢體活動等顱壓增高伴隨癥狀的觀察。 3.觀察皮膚是否完整，有無破損及使用約束帶肢體皮膚顏色。 4.觀查各種管路是否通暢。 5.觀察尿量及尿液性質(zhì)、顏色。 6.觀察用藥后反應。,病例資料(第二階段),經(jīng)過初步診治，患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，回答問題準確，頭痛較輕減輕，未見嘔吐，能積極配合治療。于7月25日拔除胃管，患者可自行進食，為半流質(zhì)飲食。7月26日，拔除尿管，患者可自行排尿，7月27日撤病重，解除肢體約束，停止心電、血氧監(jiān)測，仍持續(xù)鼻導管吸氧2L/分。,護理問題(第二階段),P1 焦慮 P2 皮膚完整性受損的危險 P3 有病情反復的危險 P4 知識缺乏 P5 自理能力缺陷,護理措施(第二階段),P1焦慮 患者對預后尤為擔心，護理人員應予以耐心解釋和心理上的支持，給予關(guān)心、照顧，幫助其消除緊張焦慮心理。,護理措施(第二階段),P2 皮膚完整性受損的危險 1.長期大量應用激素，可引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，發(fā)生脂肪堆積，患者出汗較多，皮膚皺折處易潮濕、破損，皮膚、黏膜繼發(fā)感染，故應保持皮膚清潔、干燥，保持床單整潔。 2.提供足夠熱量、蛋白質(zhì)及維生素食物，以增強機體抗病能力。進食宜少量多餐。,護理措施(第二階段),P3 有病情反復的危險 加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)意識障礙、腦膜刺激征陽性等先兆癥狀，及時報告醫(yī)生。,護理措施(第二階段),P4 知識缺乏 1. 給予用藥知識指導，告知其早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程用藥對疾病治療的重要性。 2.給予疾病相關(guān)知識指導。,護理措施(第二階段),P5 自理能力缺陷 加強基礎(chǔ)護理，給予生活上的幫助，使患者有安全感，有利于患者配合治療。,病情觀察要點(第二階段),1.觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、驚厥、雙瞳大小及對光反應情況等，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦膜刺激癥。 2.做好病情及藥物毒副作用的觀察。 3.觀察患者精神、飲食情況。,病例資料(第三階段),患者精神、飲食改善，咳嗽減輕，頭痛消失，未見嘔吐，頸部抵抗不明顯，復查電解質(zhì)、血常規(guī)、尿常規(guī)均正常，病情好轉(zhuǎn)，但仍有復發(fā)的可能，于7月28日加用鏈霉素肌肉注射，以加強抗癆治療，停服氯化鈉、氯化鉀，7月29日飲食改為普食，7月31日甘露醇減量為200ml，q12h。,護理問題(第三階段),P1 執(zhí)行治療方案無效 P2 戶外活動增加有感染、感冒的危險 P3 仍有病情反復的危險,護理措施(第三階段),P1 執(zhí)行治療方案無效 。 1.由于患者病情好轉(zhuǎn)，放松警惕，認為可減藥或停藥，護士應送藥到手，看到患者確實服藥后再離開。 2.加強用藥知識宣教，告知其按時、足量、規(guī)律全程服藥的重要性。,護理措施(第三階段),P2 戶外活動增加有感染、感冒的隱患。 1.外出由護士或家屬陪護。 2.根據(jù)天氣變化增減衣物。 3.外出戴口罩隔離。,護理措施(第三階段),P3 仍有病情反復的危險。 1.巡視病房，每日監(jiān)測生命體癥4次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。 2.保持樂觀情緒，避免緊張、激動等外界刺激。,病例資料(第四階段),患者精神、飲食好，自訴無不適癥狀，抗癆藥物治療過程未出現(xiàn)不良反應。于8月2日停止吸氧，甘露醇減量為200ml1次/日，8月7日停用甘露醇，8月11日護理級別改為二級護理，8月13日激素由地塞米松入壺改為口服潑尼松10mg 2次/日,護理問題(第四階段),P1 出院后消毒、隔離相關(guān)知識缺乏。 P2 疾病恢復期家庭護理知識缺乏。,護理措施(第四階段),P1 出院后消毒、隔離相關(guān)知識缺乏。 1.給予出院指導，室內(nèi)每日定時開窗通風，保持空氣新鮮，衣物被褥日光下暴曬2小時。 2.盡量與家人分室居住，餐飲用具單獨使用，煮沸消毒。,護理措施(第四階段),P2 疾病恢復期家庭護理知識缺乏。 1、責任護士詳細告知患者出院帶藥的服用方法、注意事項，以及功能鍛煉的方法 。 2、注意勞逸結(jié)合，保持開朗的心情，注意飲食營養(yǎng)，提高機體免疫力。 3、囑患者出院后必須按時按量服用抗結(jié)核藥物,并定期到醫(yī)院復查腦脊液、血常規(guī)、肝功能,并注意休息,加強營養(yǎng),避免勞累、受涼,以免加重病情。,知識鏈接-相關(guān)知識掌握,概述 臨床表現(xiàn) 正常腦壓值 結(jié)核性腦膜炎腦脊液的改變 腰椎穿刺術(shù)護理 總結(jié),概述,結(jié)核性腦膜炎(簡稱結(jié)腦)是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見的類型。是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進而累及腦血管及部分腦實質(zhì)病變的疾病。 結(jié)核性腦膜炎在我國仍為常見病。由于病變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一嚴重的結(jié)核病。結(jié)腦的發(fā)病率與整個結(jié)核病的發(fā)病情況有關(guān)。我國幅員廣大各地發(fā)病率有所不同?？偟奶攸c為兒童發(fā)病高于成年入農(nóng)村高于城市北方高于南方。,臨床表現(xiàn),典型結(jié)腦起病緩慢,人為分為三期,正常人腦壓值,正常人腦壓在70-160cmH2O之間,腦脊液檢查：,顱壓升高180200mmh2o以上，腦脊液呈毛玻璃狀，細胞數(shù)在(1001000)106/L。 腦脊液生化，典型者糖、氯化物同時降低，蛋白質(zhì)升高(糖2.5mm0l/L,氯化物197.4mmol/L，蛋白450mg/L)是結(jié)核性腦膜炎的典型標志 .,腰椎穿刺術(shù)前護理,1.顱壓高時腰椎穿刺應在應用脫水劑半小時后進行。 2.評估病人的文化水平、合作程度；指導病人了解穿刺的目的、特殊體位、過程及注意事項，消除病人緊張恐懼心理，征得同意后簽字。 3.用物準備：腰椎穿刺包、無菌手套、腦壓管、標本瓶、膠布、無菌敷料、5ml注射器、利多卡因及基礎(chǔ)注射盤。 4、指導病人排空大小便，在床上靜臥15-30min,術(shù)中護理,1、指導和協(xié)助患者保持腰椎穿刺的正確體位： 去枕側(cè)臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈 2、觀察病人呼吸、脈搏及面色變化，詢問有無不適感 3、協(xié)助病人擺放術(shù)中測壓體位，協(xié)助醫(yī)生測壓，必要時協(xié)助做壓頸試驗 4、協(xié)助醫(yī)生留取所需的腦脊液標本并送檢,術(shù)后護理,去枕平臥46h，以防腦疝發(fā)生。 觀察病人有無頭痛、腰背痛、腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。 如穿刺后出現(xiàn)頭痛應指導患者多進飲料、多飲水，延長臥床時間至24h。 保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無滲液、滲血，24h內(nèi)不宜淋浴。,總結(jié),結(jié)核性腦膜炎初期與感冒及病毒性腦炎相似，除結(jié)核密切接觸史、既往史外，早期確診率較低。因為結(jié)腦初期僅有頭痛、發(fā)熱、鼻塞、咳嗽、無明顯惡心、嘔吐、頸項等癥狀。