血氣分析的臨床思維醫(yī)學醫(yī)藥資料.ppt

血氣分析的臨床思維,血氣分析臨床思維的基礎,臨床醫(yī)師在選擇血氣分析和對測定結(jié)果進行分析判斷之前必須掌握的有關知識。 血氣分析的基本知識 病情 病人,血氣分析的基本知識,血氣分析的標本采集、測定原理和方法 各指標的臨床意義、參考值及其影響因素,血氣分析標本的采集和保存,消毒空針、肝素 穿刺部位、消毒、采血 動脈血的判斷 填寫申請單(注明各種治療參數(shù)) FiO2、吸氧方法、呼吸機工作參數(shù) 立即送檢、否則低溫保存 (血標本在室溫下由于細胞代謝，PH PO2 PCO2,測量指標 pH、PaO2、PaCO2_直接測定 SaO2、CaO2、T-CO2 SB、AB、BB、BE間接測定,儀器定標、定期維護保養(yǎng)及質(zhì)控,各指標的臨床意義、參考值,pH,pH值是血液酸堿度的指標 pHlgH+ PH6.1+lgHCO3 /0.03PCO2 HCO3/H2CO3 20 ：1 正常值 7.357.45 人體可生存的極限：6.97.7 (機體耐酸不耐堿）,pH變化的臨床意義 7.45 堿血癥 7.357.45 正常 代償性酸堿失衡 復合性酸堿失衡,動脈血氧分壓(PaO2),P大氣壓=PN2+PO2+PCO2+P其他氣體 氧分壓為氧氣所占的部分壓力，即溶解狀態(tài)的氧所占的壓力 平原 正常值95100mmHg（年輕人） 高原 大氣壓 PaO2 正常值：1000.33年齡5mmHg,動脈血氧分壓,空氣、肺泡、動脈血和混合靜脈血氧和二氧化碳分壓的比較（mmHg) 空氣 肺泡 動脈血 混合靜脈血 PO2 150 102 93 40 PCO2 0.3 40 40 46,PA-aDO2,PAO2與肺泡通氣量、每分鐘氧耗量及吸入氣氧濃度有關 PaO2與吸入氣氧分壓、通氣功能、換氣功能及機體氧耗量有關 PA-aDO2 受彌散、通氣血流比例和靜脈血分流的影響（換氣功能指標） 正常人呼吸空氣時PA-aDO2為1520mmHg 病理情況下PA-aDO2可明顯增大,PA-aDO2增大伴 PaO2降低： 肺氧合阻礙：分流、彌散阻礙、通氣血流比例失調(diào) PA-aDO2增大無 PaO2降低： 肺泡通氣量明顯增加,PA-aDO2PAO2PaO2 PAO2PIO2PACO2/R （76047） 0.21 1.25PaCO2 150 1.25PaCO2 (海平面呼吸空氣時）,動脈血氧含量,CaO2指每100ml血液中所攜帶氧的毫升數(shù) 包括 物理溶解的氧 與血紅蛋白結(jié)合的氧 正常范圍：1921ml/dl CaO2=0.00315PaO2+1.39 SaO2 Hb 氧的溶解系數(shù)為0.00315 氧的溶解系數(shù)是指100ml血液中每1mmHg氧分壓有0.00315ml物理溶解狀態(tài)的氧,動脈血氧含量,1.39是1g血紅蛋白在100氧飽和狀態(tài)下所能結(jié)合氧的毫升數(shù) 實際測量血紅蛋白結(jié)合氧能力為1.34ml/g 原因變性血紅蛋白的存在 氧氣在血液中運輸?shù)闹饕问?是與血紅蛋白結(jié)合的氧 結(jié)合的氧量與血紅蛋白、SaO2有關,動脈血氧含量,在SaO2為95，Hb為15.5g狀態(tài)下 正常人動脈血紅蛋白結(jié)合氧量為 1.34(ml/g) 9515.5g=19.7ml/100ml 血氧含量為19.7ml/100ml+0.3ml/100ml =20ml/100ml,動脈血氧含量,在正常大氣壓下呼吸空氣時物理溶解氧量(0.3ml)明顯低于血紅蛋白結(jié)合氧量(19.7ml) 物理溶解氧量與血氧分壓成正比 1個大氣壓下 物理溶解氧量約0.3ml/100ml血 3個大氣壓下 物理溶解氧量約6ml/100ml血 (可滿足機體對氧需求),動脈血氧飽和度(SaO2),SaO2是血紅蛋白與氧結(jié)合的程度 即氧合血紅蛋白占總血紅蛋白的百分比 SaO2= HbO2/(HbO2+Hb)100 正常值為9598,血紅蛋白氧離解曲線,P50:SO2為50%時的PO2，右移增大，左移減小,血紅蛋白氧離解曲線,曲線右移 曲線左移 影響因素 PaCO2 pH 體溫 2,3-DPG （2,3-DPG :低氧血癥、慢性貧血、高原、運動） （2,3-DPG :輸庫血） 2,3-DPG:紅細胞內(nèi)無氧酵解產(chǎn)物，能與還原血紅蛋白結(jié)合， 降低它對氧的親和力,PaO260mmHg， SaO2大幅度下降 PaO250mmHg （SaO270%），最低安全界限 PaO230mmHg，SaO250% 潛在致死性 PaO2 20mmHg，人體最低耐受值,動脈血CO2分壓（PaCO2）,CO2分壓是血液中溶解狀態(tài)的CO2所占的壓力 CO2排出途徑 體內(nèi)產(chǎn)生的CO2 經(jīng)靜脈血 右心 肺血管 肺泡 經(jīng)呼氣 排出體外 VCO2恒定時，PACO2與肺泡通氣量成反比 PACO2 PaCO2 PaCO2的正常值：3545mmHg 臨床意義:肺通氣功能指標,血漿CO2總量 (total plasma CO2 content,T-CO2),T-CO2指存在于血漿的一切形式的CO2的總量 包括 物理溶解的二氧化碳 與蛋白質(zhì)氨基結(jié)合 HCO3、CO32、H2CO3 HCO3是血漿中CO2運輸?shù)闹饕问?，?5 其次為物理溶解的CO2 H2CO3、CO32含量極少,血漿碳酸氫鹽 (standard bicarbonate,SB actual bicarbonate,AB),SB血液在37、血紅蛋白充分氧合及PCO240mmHg條件下，血漿的HCO3含量 去除呼吸因素影響，能反映代謝性酸堿平衡情況 正常值 2227mmol/L 平均 24mmol/L,血漿碳酸氫鹽,AB在實際PCO2及血氧飽和度情況下， 血漿所含的HCO3含量 受呼吸、代謝因素的雙重影響 正常值 2227mmol/L 平均 24mmol/L,血漿碳酸氫鹽,AB與SB的差值，反映呼吸因素對HCO3的影響 呼酸， HCO3 ABSB 呼堿， HCO3 AB正常值,緩沖堿 (buffer base,BB),BB是血液中具有緩沖能力的負離子的總和 正常值 4555mmol/L(平均50mmol/L) 全血緩沖堿的組成 血漿HCO3 35 紅細胞HCO3 18 氧合和還原血紅蛋白 35 血漿蛋白 7 有機、無機磷酸鹽 5,緩沖堿,代謝性酸堿失衡的指標 代酸，BB 代堿，BB,堿剩余,BE是在37、血紅蛋白充分氧合、PCO240 mmHg條件下，將1升全血的pH滴定到7.40所需的酸或堿量 正常值 23mmol/L 代謝性指標 能反映血液緩沖堿的變化，指導臨床補酸或堿量,影響因素,生理因素：年齡、高原、 活動、緊張（過度通氣） 測定因素：標本放置過久、儀器不穩(wěn)定,病情,原發(fā)病 并發(fā)癥 治療措施,原發(fā)?。?慢支、COPD、ARDS 糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥 腦血管意外 癔病,并發(fā)癥： COPD并發(fā)低鉀、低氯血癥,治療措施： 氧療 機械通氣 補堿補酸,病人,一般情況：年齡、環(huán)境 伴發(fā)癥：COPD伴發(fā)糖尿病 合并治療：長期服用糖皮質(zhì)激素,血氣分析臨床思維要點,臨床醫(yī)師選擇血氣分析和對測定結(jié)果進行分析判斷時應當考慮的內(nèi)容。,血氣分析測定的目的 結(jié)果有無誤差 結(jié)果是否異常以及異常的類型 產(chǎn)生異常的原因 臨床意義 血氣分析與臨床不符的原因,血氣分析測定的目的,確定有無呼吸衰竭 確定呼吸衰竭的類型和程度 判斷酸堿失衡類型和程度 隨訪療效,呼吸衰竭 診斷：PaO2 50mmHg 病理生理分類、動脈血氣改變 PaO2 PaCO2 A-aDO2 通氣功能衰竭 N 換氣功能衰竭 N或 混合性功能衰竭 ,酸 堿 失 衡 的 類 型,一、單純性酸堿紊亂 代酸、代堿、呼酸、呼堿 二、混合性酸堿紊亂 呼酸代酸、呼酸代堿 呼堿代酸、呼堿代堿 三、三重酸堿紊亂 代酸代堿呼酸 代酸代堿呼堿,單純性酸堿紊亂的動脈血氣改變,酸堿紊亂代償預計值、所需時間,原發(fā) 繼發(fā) 代償公式 所需時間 代 酸 HCO3 PCO2 PCO21.5HCO3 1224hr 代 堿 HCO3 PCO2 PCO20.9HCO3 2436hr 急呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.07PCO2 510min 慢呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.35PCO2 7296hr 急呼堿 PCO2 HCO3 HCO30.2PCO2 510min 慢呼堿 PCO2 HCO3 HCO30.5PCO2 7296hr,代償極限： 代酸PCO210mmHg 代堿PCO255mmHg 呼酸HCO345mmol/L 呼堿HCO312mmol/L,結(jié)果有無誤差,根據(jù)呼吸生理知識及臨床情況判斷是否存在誤差，尤其當測定結(jié)果與臨床不符時。 測定前誤差：采樣前患者狀態(tài)的穩(wěn)定性和代表性，樣本是否有血凝塊或氣泡，常溫下保存時間是否過長等。 測定誤差：儀器性能、定標及質(zhì)控、維護保養(yǎng)及操作等。 測定后誤差：報告記錄時打印發(fā)送中的問題。,結(jié)果是否異常以及異常的類型,掌握正常參考值是判斷血氣分析結(jié)果是否正常的前提。 高或低碳酸血癥？ 低氧血癥及其程度？ 有無呼吸衰竭？ 是通氣衰竭換氣衰竭還是混合性呼吸衰竭？ 有無酸堿紊亂？是代謝性還是呼吸性的？是單純型的還是復合型的？代償性還是失 代償性？,產(chǎn)生異常的原因,除外生理因素和測定因素 結(jié)合臨床資料： 例：低碳酸血癥 腎功能衰竭或糖尿病酮癥酸中毒引起的代償性通氣過度； 間質(zhì)性肺炎、肺纖維化或肺梗塞等肺部疾患所致低氧血癥刺激通氣過度； 中樞神經(jīng)受刺激引起的過度通氣或呼吸機調(diào)節(jié)不當?shù)取?臨床意義,診斷：判斷有無呼吸衰竭或酸堿失衡及其類型和程度 進一步檢查：血氣異常原因不明時，應根據(jù)血氣改變選擇進一步檢查的項目。 指導氧療：提供氧療指征，指導氧流量和氧濃度的調(diào)節(jié)，并評價氧療的效果 。 機械通氣：提供機械通氣適應征，指導調(diào)整呼吸機參數(shù)，觀察機械通氣效果，指導機械通氣撤離。,糾正酸堿失衡： 根據(jù)血氣分析結(jié)果，針對酸堿失衡不同類型，計算補充堿性或酸性藥物的劑量。 估計預后：,血氣分析結(jié)果與臨床不符原因,病人因素：采血時病人處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，如情緒激動緊張、運動后 病情因素： 病情加重或變化。如顱腦損傷伴意