發(fā)熱的發(fā)病機制與處.ppt

1,發(fā)熱,2,一、概述 正常人的體溫在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機體在致熱原作用下，或各種病因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。,3,發(fā)熱的目的：,增加炎性反應(yīng)、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。,發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn),在急診科以短期(2周)的急性高熱為最常見。,4,1. 急性發(fā)熱：,指自然熱程在2周以內(nèi)者,絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱 病毒是主要病原體 非感染者僅占少數(shù),5,2.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin FUO）：,定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過38.5，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗檢查不能明確診斷者。,FUO 病因,感 染 腫瘤性疾病 結(jié)締組織病 最終診斷不明者, 80%,510%,6,正常體溫： 口溫36.337.2 腋溫3637 肛溫36.537.7 正常體溫在不同的個體之間稍有差異，同一個體在不同的狀態(tài)下體溫亦略有波動。 在24小時內(nèi)下午體溫較早晨稍高，劇烈運動或進餐后體溫也可略升高，但一般波動不超過1。 婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常，老年人因代謝率偏低，體溫相對低于青壯年。 高溫環(huán)境下體溫也可稍升高。,7,二、發(fā)生機制,(一)致熱源性發(fā)熱 1.外源性致熱源：各種微生物病原體及其產(chǎn)物如細菌、病毒、真菌等；炎性滲出物及無菌性壞死組織；抗原抗體復(fù)合物等。 2.內(nèi)源性致熱源：細胞釋放的代謝產(chǎn)物如：白介素（IL）、干擾素（IF）、腫瘤壞死因子（TNF-）等。,8,(二)非致熱原性發(fā)熱 1.體溫調(diào)節(jié)中樞受損：如：腦出血、腦外傷使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞及自主神經(jīng)功能紊亂引起發(fā)熱。 2.引起產(chǎn)熱過多的疾?。喝缂卓?3.引起散熱減少的疾?。喝鐝V泛性皮膚病、心衰、大面積皮膚疤痕等。,二、發(fā)生機制,9,三、病因,1.感染性發(fā)熱：各種病原體，如細菌、病毒等 2.非感染性發(fā)熱： （1）無菌性壞死物質(zhì)的吸收，如大手術(shù)后、內(nèi)出血、大面積燒傷等 （2）變態(tài)反應(yīng)，如風(fēng)濕熱、過敏等 （3）內(nèi)分泌與代謝疾病，如甲亢、重度脫水 （4）皮膚散熱減少，如廣泛性皮炎等 （5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常，如中暑、腦出血等 （6）植物神經(jīng)功能紊亂 3.不明原因發(fā)熱,10,三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類,發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),非 感 染 性 發(fā) 熱,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見,11,四、臨床表現(xiàn),1、發(fā)熱的分度 按發(fā)熱的高低分為： 低熱：37.3-38 中熱：38.1-39 高熱：39.1-41 超高熱：41.1 ,12,四、臨床表現(xiàn),2、發(fā)熱的臨床過程（3個階段） （1）體溫上升期：常有乏力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)。產(chǎn)熱散熱 分兩型驟升型：T急劇升高，數(shù)小時達高峰，見于流感、瘧疾等；緩升型：數(shù)日內(nèi)達高峰，見于肺結(jié)核、傷寒等 （2）高熱期：到高峰后保持一段時間，可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)日或數(shù)周，表現(xiàn)皮膚潮紅、呼吸加快加深、出汗等在高水平上產(chǎn)熱散熱 （3）體溫下降期：驟降：數(shù)小時降至正常，伴有大汗，如肺炎球菌肺炎、瘧疾等；漸降：如傷寒等產(chǎn)熱散熱,13,五、熱型及臨床意義,1、稽留熱：T維持在39-40以上高水平達數(shù)天或數(shù)周，24小時波動不超過1， 常見于大葉性肺炎、傷寒高熱持續(xù)期。,14,2、弛張熱：又稱敗血癥熱型，T在39以上，波動幅度大24小時超過2，體溫最低時仍在正常以上。常見敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等。,15,3、間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,16,4、波狀熱: 體溫逐漸上升達 39 或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。見于布氏桿菌病。,17,5、回歸熱: 體溫急劇上升至 39 或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病。,18,6、不規(guī)則熱: 發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。 注意: 1)由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染，或因解熱藥或搪皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型。 2)熱型也與個體反應(yīng)的強弱有關(guān)，如老年人休克型肺炎可僅有低熱或無發(fā)熱，并不具備肺炎的典型熱型。,19,六、伴隨癥狀: l.寒戰(zhàn)。 2.結(jié)膜充血。 3.單純皰疹。 4.淋巴結(jié)腫大。 5.肝脾腫大。 6.出血。 7.關(guān)節(jié)腫痛。 8.皮疹。 9.昏迷,20,七、診斷與鑒別診斷 （一）病史中應(yīng)仔細詢問: 起病時間、季節(jié)、發(fā)熱程度、病程、頻度及誘因等；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗； 是否伴有多系統(tǒng)癥狀。發(fā)熱所伴隨的系統(tǒng)癥狀，往往可提示該系統(tǒng)的疾病：,21, 呼吸系統(tǒng)，如咳嗽、咳痰、咯血或胸痛等； 消化道癥狀，如嘔吐、腹痛、腹瀉等； 泌尿系統(tǒng)，如尿頻、尿急、尿痛或腰痛等； 其他，如頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、皮疹等。發(fā)病以來診治經(jīng)過，使用的藥名、劑量和療效等。傳染病接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史以及職業(yè)等情況。,22,(二）體格檢查 1結(jié)膜充血 常見于麻疹、流行性出血熱、鉤體等傳染病。 2單純皰疹 口唇單純皰疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎、流行性感冒，流行性腦脊髓膜炎等。 3淺部淋巴結(jié)腫大 常見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移等。,23,4肝脾腫大 常見于傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、瘧疾、白血病及淋巴瘤等。 5出血 發(fā)熱伴皮膚粘膜出血常見于流行性出血熱、重癥病毒性肝炎等傳染病及某些重癥感染如敗血癥等和血液病如急性白血病等。,24,6關(guān)節(jié)腫痛 常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。 7皮疹 常見于麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒等傳染病，也見于藥物熱等。 8昏迷 (l)先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑。 (2)先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。,25,(三）實驗室檢查及其他檢查 1血常規(guī) 通過對血液紅細胞或白細胞數(shù)量和形態(tài)改變的檢驗，提供診斷及鑒別診斷的參考或進一步檢查的線索。 (1) 白細胞總數(shù) 白細胞總數(shù)增多一般是中性粒細胞增多。極度的白細胞增多見于白血病與類白血病反應(yīng)。白細胞增多在化膿性細菌感染時也顯著。風(fēng)濕熱也常有白細胞增多。 大多數(shù)病毒感染無白細胞增多。某些細菌性感染，如傷寒、副傷寒、結(jié)核病的某種類型；某些原蟲感染，如黑熱病、瘧疾等，也無白細胞增多。,26,(2) 中性粒細胞核左移 中性粒細胞核左移現(xiàn)象可分為兩種。一種是白細胞總數(shù)增多，并有各階段未成熟的中性粒細胞增多的左移(再生性左移)，可見于各種化膿性細菌感染、白喉、鉤端螺旋體病、乙型腦炎等；另一種是由于骨髓功能受抑制，白細胞總數(shù)減少，并有桿狀核細胞增多的左移(變質(zhì)性左移)，見于傷寒、副傷寒、流感等。,27,(3) 嗜酸粒細胞計數(shù) 發(fā)熱兼有顯著的嗜酸粒細胞增多，可見于急性血吸蟲病、絲蟲病、過敏性肺炎、肺吸蟲病、內(nèi)臟蠕蟲蚴移行癥等。發(fā)熱兼有輕度嗜酸粒細胞增多，可見于猩紅熱、霍奇金病、藥熱等。傷寒時，嗜酸粒細胞減少或消失。,28,2尿常規(guī)檢查：其結(jié)果有助于發(fā)現(xiàn)引起發(fā)熱的泌尿系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)疾病。 3便常規(guī) 可了解消化道及與消化道相關(guān)的肝、膽、胰等器官有無炎癥或寄生蟲感染等疾患。 4穿刺液檢查 發(fā)熱伴有體腔積液者可做穿刺液檢查；疑腦膜炎病人做腦脊液檢查 。,29,6. 血或骨髓培養(yǎng) 原因未明的發(fā)熱，血象和/或骨髓又具有感染的特征，是做血或/和骨髓培養(yǎng)的指征。血或骨髓培養(yǎng)對傷寒與副傷寒、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等疾病的病因?qū)W診斷具有決定性意義。,30,7影像學(xué)檢查 X線及CT檢查： (2)超聲檢查： 對內(nèi)臟肝、膽、腎、胰腺等實質(zhì)性臟器的病變的診斷都有較高的敏感性。,31,輔助檢查及化驗,常 規(guī),血、尿、便常規(guī)，胸片、B 超、血沉等,感染病,血、咽拭子、痰、尿、便細菌培養(yǎng) 結(jié)核菌素試驗等；,結(jié)締組織病,自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；肌電圖等,惡 性 腫 瘤,CT、MRI；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 等,32,八、急診發(fā)熱疾病的分類 急診發(fā)熱的病人，由于觀察時間短暫、檢查條件有限，部分患者發(fā)熱的原因尚不能明確。因此臨床大致將急診發(fā)熱歸為兩類： 感染性發(fā)熱疾病，包括病毒、細菌、衣原體、支原體、螺旋體及寄生蟲感染等，占發(fā)熱性疾病40%; 非感染性發(fā)熱疾病，包括變態(tài)反應(yīng)性與過敏性疾病如風(fēng)濕病、結(jié)締組織疾病，約占發(fā)熱疾病的25%；腫瘤（惡性腫瘤、血液病等）約占20%；其他（藥物熱、組織無菌性壞死、腦血管病及發(fā)熱原因不明）約占15%,33,九、急診處理,（一）病因治療 如發(fā)熱的病因已明確，即應(yīng)針對病因選擇有效的治療。若為細菌感染則選用抗生素； 抗生素使用原則 依據(jù)細菌耐藥機制。 依據(jù)有關(guān)部門定期發(fā)布的耐藥情況進行選擇。 依據(jù)臨床經(jīng)驗。 依據(jù)藥敏試驗。,34,九、急診處理,（二）對癥退熱治療 對發(fā)熱病人不要輕易應(yīng)用退熱劑，以免改變其原有熱型或掩蓋其他臨床表現(xiàn)，延誤病因診斷。 對輕中度發(fā)熱患者，鼓勵多飲水，物理降溫治療。 對高熱患者應(yīng)嚴密監(jiān)測病情變化，注意生命體征。 對體溫超過40，伴有驚厥、譫妄等應(yīng)給予緊