反射性暈厥診斷與治療的再認(rèn)識(shí).ppt

反射性暈厥：診斷與治療的再認(rèn)識(shí),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 徐 耕,XUGENG 2011-07-03,暈厥（syncope）,暈厥是指突然發(fā)作的短暫的意識(shí)喪失，同時(shí)伴有肌張力的降低或消失，持續(xù)幾秒種至幾分鐘自行恢復(fù)，其實(shí)質(zhì)是腦血流量的暫時(shí)減少。 反射性暈厥 ( 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、血管迷走性暈厥 ) 心源性暈厥 神經(jīng)源暈厥 其他 代謝性疾病,XUGENG 2011-07-03,反射性暈厥,共同特點(diǎn) 由突然發(fā)生的神經(jīng)反射介導(dǎo)的血管張力和心率變化引起，但具體機(jī)制并不完全清楚。 情緒悲傷暈厥可能源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 心室壁或膀胱、食道、呼吸道、頸動(dòng)脈竇等器官的感受器激活，反射性增加迷走神經(jīng)活性而減低交感神經(jīng)活性。 血管迷走性暈厥 頸動(dòng)脈竇過敏綜合征 情境性暈厥 ：排尿性暈厥、咳嗽性暈厥 疼痛性暈厥,XUGENG 2011-07-03,血管迷走性暈厥 (VVS),“不明原因暈厥”。 1932 年Lewis 提出這一命名后沿用至今。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)血管迷走性暈厥（vasovagal syncope, VVS）是不明原因暈厥中最常見的病因。 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，約有40-80%暈厥屬于此類。 VVS 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，學(xué)說眾多。,XUGENG 2011-07-03,血管迷走性暈厥,是指各種刺激通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致血管擴(kuò)張及心動(dòng)過緩，結(jié)果造成血壓降低、腦部缺氧，表現(xiàn)為低血壓伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，而無神經(jīng)定位體征的一種綜合征。 近年有些學(xué)者認(rèn)為使用 “反射性暈厥、神經(jīng)心源性暈厥、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥” 可能更為恰當(dāng)。,XUGENG 2011-07-03,反射性暈厥激發(fā)機(jī)制,經(jīng)典的Bezold-Jarisch 反射學(xué)說，傳統(tǒng)的最常用于解釋VVS的激發(fā)機(jī)制模式。 左心室壁內(nèi)的機(jī)械刺激感受器，當(dāng)左心室內(nèi)容量降低時(shí)興奮，通過Bezold-Jarisch反射，引起外周血管阻力下降；使心率減慢，以增加左室充盈時(shí)間，增加心搏量。 其他機(jī)制：血管內(nèi)皮功能異常交感神經(jīng)活性改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié) 體液調(diào)節(jié) (RAS),XUGENG 2011-07-03,反射性暈厥臨床表現(xiàn),青少年多見，女性多見。 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的暈厥。 每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間約 3-5 min ，多伴出汗。 誘因：飲酒、長(zhǎng)時(shí)間站立、洗澡、情緒壓力、極度疲勞、饑餓、疼痛、恐慌、或置身于擁擠、悶熱的環(huán)境等。 前驅(qū)癥狀：暈厥發(fā)作前有疲乏、頭暈、打哈欠、面色蒼白、視物模糊、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、腹痛，少數(shù)可有胸悶、心悸、頭痛、耳鳴等前驅(qū)癥狀。,XUGENG 2011-07-03,直立傾斜試驗(yàn),直立傾斜試驗(yàn)（head-up tilt test, HUT）1986年英國(guó)學(xué)者kenny等首次應(yīng)用于臨床，目前已成為診斷和評(píng)價(jià)反射性暈厥以及其他暈厥的重要方法。 HUT 適應(yīng)證: （1）反復(fù)暈厥或接近暈厥者; （2）一次暈厥發(fā)作，但從事高危職業(yè)者。 陽(yáng)性反應(yīng)為試驗(yàn)中患者由臥位改立位傾斜后發(fā)生暈厥伴血壓明顯下降或心率下降。,XUGENG 2011-07-03,基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn),試驗(yàn)前3日停用影響植物神經(jīng)功能的藥物 試驗(yàn)前12小時(shí)禁食 患者仰臥5分鐘，記錄血壓、心率及心電圖，然后站立于傾斜床角度60度，直至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或30分鐘。 在試驗(yàn)過程中，從試驗(yàn)開始即刻及每5分鐘測(cè)量血壓、心率心電圖1次。,XUGENG 2011-07-03,藥物激發(fā)傾斜試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)分2個(gè)階段進(jìn)行。 每階段先平臥5分鐘，IVVP異丙腎上腺素，待藥物作用穩(wěn)定后，再傾斜到60，持續(xù)15分鐘或直至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。 上一階段若為陰性，則依次遞增異丙腎上腺素的濃度。 其濃度順序?yàn)椋?0.02-0.04g/Kgmin 0.05-0.06g/Kgmin,XUGENG 2011-07-03,直立傾斜試驗(yàn)反應(yīng)類型,根據(jù)試驗(yàn)中血壓和心率的變化，將陽(yáng)性反應(yīng)分為 三種類型： 心臟抑制型：以心率驟降為特征，心動(dòng)過緩，而血壓無下降 (15%) ； 血管抑制型：血壓明顯下降，伴心率增快(39%) ； 混合型：血壓及心率均明顯下降（46%）。,XUGENG 2011-07-03,反射性暈厥診斷及鑒別診斷,反復(fù)暈厥發(fā)作的病史 輔助檢查 心電圖/腦電圖/生化檢查 直立傾斜試驗(yàn) 鑒別診斷： 心源性暈厥 心律失常 三分支阻滯 慢快綜合征 室性心律失常 主動(dòng)脈瓣病變 心房黏液瘤 急性心肌梗塞 肥厚型心肌病 肺栓塞 長(zhǎng)Q-T綜合征 Brugada綜合征,XUGENG 2011-07-03,男性 48歲 反復(fù)暈厥二年入院，直立傾斜試驗(yàn)陰性。 三次DCG：CRBBB。 心內(nèi)電生理：雙束支阻滯，R-R長(zhǎng)間歇 8.81秒。,暈厥病例,XUGENG 2011-07-03,反射性暈厥治療,缺乏有效的治療方法 治療方法多樣，因人而異 一般治療 物理治療 藥物治療 器械治療 射頻治療,XUGENG 2011-07-03,一般治療,心理干預(yù)：進(jìn)行認(rèn)知行為治療，通過改變思維和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。 增加血容量：通過增加鹽的攝入，增加直立耐受性，從而減少VVS的發(fā)生，但現(xiàn)有的研究還不能證明這種方法的有效性。 強(qiáng)化宣教：使患者認(rèn)識(shí)VVS的前驅(qū)癥狀，采取保護(hù)體位，在一定程度上減少外傷等不良后果的發(fā)生，但不減少VVS的發(fā)生。,XUGENG 2011-07-03,物理治療,直立傾斜訓(xùn)練：患者后上背部緊靠墻壁，兩腳離開墻壁15cm呈傾斜位，看護(hù)下每次30-45min，每日1-2次，逐步增加患者對(duì)體位改變的耐受性，從而降低VVS的發(fā)生。但是對(duì)此種方法的研究較少。 肌肉收縮訓(xùn)練：通過上下肢肌肉收縮訓(xùn)練來防治VVS日益受到人們的重視，效果有待進(jìn)一步研究來證實(shí)。,XUGENG 2011-07-03,藥物治療,受體阻滯劑： 是治療VVS 的一線常用藥。 可能機(jī)制： VVS 發(fā)生前腎上腺素水平增高, 受體阻滯劑可阻滯其作用，降低左室機(jī)械感受器的敏感性。 其他藥物：受體激動(dòng)劑、5羥色胺重吸收抑制劑、皮質(zhì)激素、抗膽堿能藥、茶堿類、安定、維拉帕米。,XUGENG 2011-07-03,心臟起搏治療,緩慢型心律失常：竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯、交界性逸搏心律甚至心臟停搏。 藥物治療無效的VVS，如發(fā)生嚴(yán)重的心動(dòng)過緩， 植入永久性起搏器治療是一種有效的方法。 血管迷走性暈厥的起搏方式為帶有頻率驟降反應(yīng)(rate-drop response)功能的雙腔起搏。不適用AAI、VVI或VDD起搏。 許多臨床試驗(yàn)表明：對(duì)心臟抑制型及混合型VVS，心臟起搏治療可成功地預(yù)防或減少暈厥發(fā)作。但是雙盲研究卻得出了陰性結(jié)果。因此起搏治療是否存在持久的益處尚需更長(zhǎng)時(shí)間更充分的雙盲試驗(yàn)來驗(yàn)證。,XUGENG 2011-07-03,起搏器治療VVS 研究（VPS-I 和VPS-II）,VASIS：非雙盲設(shè)計(jì)的研究顯示：在VVS患者植入雙腔起搏器，并程控為DDD-CLS模式，可以有效預(yù)防暈厥。 VPS-I：42 例VVS 患者隨機(jī)用雙腔起搏器或藥物治療, 前者有6 / 27例復(fù)發(fā), 而后者19 /27 例復(fù)發(fā)，表明安裝永久性起搏器可以減少VVS 患者暈厥的發(fā)生。 VPS-II：100 例VVS 患者采取隨機(jī)、雙盲的方法分別接受雙腔起搏器或僅有感知功能而無起搏功能的起搏器治療， 結(jié)果表明：起搏器治療沒有減少VVS 患者再發(fā)暈厥的危險(xiǎn) 。,XUGENG 2011-07-03,射頻治療進(jìn)展,病理性Bezold-Jarisch 反射是VVS 的主要發(fā)病機(jī)制。 支配心臟、竇房結(jié)、房室結(jié)的迷走神經(jīng)節(jié)分布于各個(gè)脂肪墊內(nèi)。 對(duì)于頻繁發(fā)作的VVS患者，改變其心臟迷走神經(jīng)支配可能會(huì)影響B(tài)ezold-Jarisch 反射，并提供一個(gè)針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療策略。 通過射頻消融阻斷迷走神經(jīng)的心臟傳出支可能有助于消除Bezold-Jarisch 反射發(fā)生時(shí)的心率減慢及血壓下降。,XUGENG 2011-07-03,小 結(jié)：反射性暈厥診斷與治療的再認(rèn)識(shí),命名 40-80%暈厥屬于反射性暈厥，1932 年命