房顫的射頻消融治療教學(xué)課件.ppt

房顫的射頻消融治療,內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科 高迎春,主要內(nèi)容,房顫的機(jī)制 房顫的射頻消融方法 消融的成功率 消融的安全性 消融的適應(yīng)癥,標(biāo)測(cè)：多數(shù)陣發(fā)性房顫系肺靜脈電活動(dòng)觸發(fā),Haissaguerre M, et al. NEJM, 1998, 339: 659,房顫的機(jī)制：觸發(fā),右上肺靜脈局灶快速激動(dòng)（綠色箭頭）觸發(fā)的房顫,術(shù)后復(fù)發(fā)者常與肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)有關(guān),29例復(fù)發(fā)患者 26例再次手術(shù) 其中21例肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù) 無(wú)復(fù)發(fā)的7例患者均無(wú)恢復(fù) 隨訪(fǎng)6個(gè)月,24例患者無(wú)房顫,肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)也是肺靜脈口節(jié)段消融術(shù)后復(fù)發(fā)的原因,Ouyang, et al. Circulation, 2005. 111:127-135,Nanthaknmar, et al. Circulation, 2004. 109:1266-1229,Lemola K, et al. Heartrhythm, 2004. 1:197-202,房顫持續(xù)的機(jī)制,持續(xù)機(jī)制存在爭(zhēng)論 1.肺靜脈肌袖及相鄰的左心房部分（前庭）是房顫維持的重要基質(zhì) 2.碎裂電位區(qū)域是房顫維持的重要基質(zhì) 3.心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)與房顫的發(fā)生和維持有密切的關(guān)系 射頻消融實(shí)踐是上述機(jī)制提出的佐證,肺靜脈前庭,現(xiàn)階段房顫消融治療的干預(yù)靶區(qū)肺靜脈前庭,持續(xù)性房顫患者，手術(shù)開(kāi)始時(shí)右上肺靜脈快速電激動(dòng),房顫環(huán)肺靜脈線(xiàn)性消融術(shù),環(huán)肺靜脈線(xiàn)性消融隔離肺靜脈 失去肺靜脈驅(qū)動(dòng)后，房顫終止,房顫的消融方法：環(huán)肺靜脈電隔離,是房顫導(dǎo)管消融的基石，是主流消融術(shù)式 陣發(fā)性房顫似已足夠,德國(guó)Ouyang報(bào)道100 例 （PAF 88 例，CAF 12 例） 平均隨訪(fǎng)6個(gè)月 一次手術(shù)成功率：75.6% 二次手術(shù)： 累計(jì)成功率 95% 北京安貞醫(yī)院 陣發(fā)性房顫，平均隨訪(fǎng)12個(gè)月 一次手術(shù)成功率：77.3%,房顫的消融方法：附加心房線(xiàn)消融,左房頂部消融線(xiàn)：左房頂部至左-右肺靜脈消融環(huán)連線(xiàn) 二尖瓣峽部消融線(xiàn)：左下肺靜脈至二尖瓣環(huán)連線(xiàn) 三尖瓣峽部消融線(xiàn)：三尖瓣環(huán)至下腔靜脈連線(xiàn) 房顫術(shù)后房速發(fā)生率高,癥狀明顯，機(jī)制復(fù)雜，標(biāo)測(cè)消融困難。附加心房線(xiàn)消融可減少其發(fā)生。 有典型房撲病史或術(shù)中誘發(fā)了典型房撲，進(jìn)行三尖瓣峽部消融線(xiàn),房顫的消融方法：碎裂電位（CFAE）消融,CFAE定義： 心房波由2個(gè)或2個(gè)以上波折組成和/或心房波連續(xù)10秒以上無(wú)恒定基線(xiàn)且伴有延長(zhǎng)的心房電激動(dòng)；連續(xù)10秒心房激動(dòng)平均周長(zhǎng)120ms。電位振幅0.05-0.25mv。,Nademanee K, et al. JACC, 2004, 43: 2004-53,121例房顫（陣發(fā)57例，慢性64例） 房顫心律下通過(guò)CARTO重建左、右心房 選擇呈現(xiàn)復(fù)雜碎裂心房電圖（CFAE）的部位進(jìn)行消融 慢性房顫的CFAE部位多于陣發(fā)性房顫 消融CFAE部位后，115例（95）房顫中止,復(fù)雜碎裂心房電圖指導(dǎo)房顫消融部位,房顫的消融方法：迷走神經(jīng)節(jié)/從消融,方法1：左心房線(xiàn)性消融中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，消融至迷走反射消失，達(dá)到去迷走神經(jīng)作用。 方法2：通過(guò)心內(nèi)膜高頻刺激產(chǎn)生迷走反射，識(shí)別神經(jīng)從，消融神經(jīng)從至相應(yīng)部位的迷走反射消失。 評(píng)價(jià)：可提高房顫消融的成功率。單獨(dú)使用成功率很低。,持續(xù)性房顫的消融,基質(zhì)消融：常見(jiàn)術(shù)式有心房線(xiàn)性消融與碎裂電位消融 持續(xù)性房顫需將肺靜脈電隔離與基質(zhì)消融結(jié)合使用,射頻消融的成功率,單次消融：60-80%，陣發(fā)性-持續(xù)性-持久性遞減 房顫類(lèi)型 中心 病例數(shù) 成功率（%） 陣發(fā) 58 9590 83.2 持續(xù) 73 4712 75.0 永久 40 1850 72.3,房顫導(dǎo)管消融全球調(diào)查II，2004-2006 ，16309例,Cappato HRS 2009,成功率與復(fù)發(fā)率,77.1%,22.9%,國(guó)內(nèi)基于6435例資料,2007,消融的安全性,并發(fā)癥 例數(shù) 發(fā)生率（%） 死亡 25 0.15 心包填塞 215 1.31 氣胸 15 0.09 血胸 4 0.02 永久性膈麻痹 28 0.17 動(dòng)靜脈瘺 88 0.54 瓣膜損傷 11 0.07 左房食管瘺 3 0.02 卒中 37 0.23 TIA 115 0.71 需干預(yù)的肺靜脈狹窄 48 0.29 敗血癥 2 0.01,Cappato HRS 2009,入選16309例,消融并發(fā)癥,全部,皮下 血腫,心臟 壓塞,肺靜脈 狹窄,腦卒中,感染,血栓 栓塞,心房 食管瘺,基于6539例資料，2007,消融并發(fā)癥,基于6539例資料，2007,2010ESC房顫治療指南 導(dǎo)管消融適應(yīng)癥,建議 分類(lèi) 等級(jí) 消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲 I B 藥物治療無(wú)效、有癥狀的陣發(fā)AF IIa A 藥物治療無(wú)效、有癥狀的持續(xù)AF IIa B 房顫合并HF、AAD不能控制癥狀 IIb B 有癥狀的陣發(fā)AF、無(wú)嚴(yán)重潛在心臟疾病， 心室率控制無(wú)效時(shí)，可在AAD治療之前 直接行導(dǎo)管消融 IIb B 有癥狀的長(zhǎng)程持續(xù)AF，若AAD無(wú)效 IIb C,2011ACCF/AHA/HRS房顫治療指南 導(dǎo)管消融適應(yīng)癥,I類(lèi) 藥物治療無(wú)效、癥狀明顯、左房正?；蜉p度擴(kuò)大、LVEF正?；蜉p度降低、無(wú)嚴(yán)重肺病的陣發(fā)AF。 （證據(jù)水平A） IIa類(lèi) 有癥狀的持續(xù)性AF，行導(dǎo)管消融合理。（證據(jù)水平A） IIb類(lèi) 有癥狀的陣發(fā)性AF、伴左房明顯擴(kuò)大、或合并嚴(yán)重左心功能不全，行導(dǎo)管消融可能合理。（證據(jù)水平A）,導(dǎo)管消融的最佳適應(yīng)癥,陣發(fā)性房顫： 發(fā)作頻繁 癥狀明顯 左房不大 顫動(dòng)波不小 年齡不過(guò)大,消融的最佳適應(yīng)癥,持續(xù)性房顫： 癥狀明顯、病程小于2年 左房不大、顫動(dòng)波不小、年齡小于75歲 不能耐受藥物治療 有卒中高危因素或卒中史 心室率控制不好 無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病,內(nèi)蒙古醫(yī)院心內(nèi)科病