直腸相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)及直腸癌常用術(shù)式.ppt

直腸相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)及直腸癌常用術(shù)式,引言,直腸癌，尤其是中低位直腸癌作為大腸癌的一種特殊類型，有著不同于結(jié)腸癌的特點，其位置深在，手術(shù)難度較結(jié)腸癌大，與結(jié)腸癌相比也不容易得到徹底根治，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，而且中下段(特別是下段)直腸癌與肛門括約肌接近，保留肛門困難，也是本病的外科難點；手術(shù)所致的膀胱和性功能損傷，也給病人術(shù)后生活質(zhì)量造成一定影響。因此，本ppt旨在對直腸癌手術(shù)相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)做一復(fù)習(xí)，希望對大家有所幫助。 ,1.直腸的解剖學(xué)概念,直腸位于盆腔的后部, 全長1015cm, 于第3骶椎平面與乙狀結(jié)腸相接, 穿過盆膈延續(xù)為肛管； 直腸在矢狀面上有兩個彎曲即上部凸向后的骶曲(距肛門79cm) 和下部凸向前的會陰曲(距肛門35cm)； 根據(jù)腫瘤下緣到肛緣的距離把直腸分為上段直腸（upper rectum） 1015cm, 中段直腸（mid rectum） 610cm和下段直腸（low rectum）36cm；,2.直腸的血供,1）直腸上動脈：為腸系膜下動脈的終末支，是腸系膜下動脈發(fā)出左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈后的延續(xù)血管。為齒狀線以上腸壁供血血管。 2）直腸下動脈：由髂內(nèi)動脈前干或陰部內(nèi)動脈分出，左右各一，通過直腸側(cè)韌帶進入直腸，與直腸上動脈在齒狀線上下相吻合。 3）肛門動脈：由兩側(cè)陰部內(nèi)動脈分出，通過坐骨直腸間隙，供應(yīng)肛管和括約肌，并與直腸上、下動脈相吻合。 4）骶正中動脈：發(fā)自腹主動脈下段，緊靠骶骨向下走行，主要分布于直腸后壁。為齒狀線以上腸后壁主要供血血管。（有文獻報道80%以上病例這一動脈缺如）,直腸血供,3.直腸的淋巴回流,直腸旁淋巴結(jié)（第一站）,1.向上沿直腸上血管注入直腸上淋巴結(jié), 繼續(xù)上行注入腸系膜下淋巴結(jié)；,2.向兩側(cè)沿直腸下血管、肛血管、陰部內(nèi)血管注入髂內(nèi)淋巴結(jié)；,3.少數(shù)淋巴管注入骶前淋巴結(jié)；,直腸癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 直腸腫瘤周圍2cm 區(qū)域( 78% ); 直腸上動脈分叉處( 34% 41% ); 腸系膜下動脈根部( 9% 24% ) 。,4.直腸的神經(jīng)分布,上腹下叢： 由胸髓T11 12及高腰髓節(jié)段發(fā)出的交感神經(jīng)組成腹腔神經(jīng)叢包繞腹主動脈, 向下延續(xù)而成。 下腹下叢( 盆叢)： 上腹下叢于髂血管分叉處發(fā)出左、右側(cè)腹下神經(jīng)。腹下神經(jīng)在骨盆入口處位于輸尿 管和髂內(nèi)血管的內(nèi)側(cè), 沿盆側(cè)壁向下走行, 與骶孔發(fā)出的骶2 4骨盆內(nèi)臟神經(jīng)匯合形成, 在男性直腸、精囊、前列腺及膀胱后部的兩側(cè)(側(cè)韌帶內(nèi))形成次級神經(jīng)叢, 即直腸叢、膀胱叢和前列腺叢。,胚胎學(xué)研究表明，腸系膜經(jīng)過順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)，一側(cè)表面與腎前筋膜愈著。兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊，并在生長發(fā)育的過程中逐漸演化為疏松結(jié)締組織，聯(lián)系并隔離于腸系膜和腎前筋膜之間，形成所謂“融合筋膜”，又名Toldts筋膜。而腸系膜后的分離操作，實際上是在腸系膜和腎前筋膜之間的Toldts間隙這一天然的外科平面中進行的。 而在直腸癌TME手術(shù)中，Toldts間隙貫穿了手術(shù)全程。,5.Toldts筋膜,左結(jié)腸后間隙及周圍結(jié)構(gòu),左結(jié)腸后間隙,直腸系膜是個外科概念, 指盆腔筋膜臟層包裹直腸的脂肪、結(jié)締組織及其血管和淋巴組織等。直腸系膜從直腸的后方及兩側(cè)包繞直腸,對限制腫瘤的擴散有一定的作用。系膜上部較厚, 內(nèi)側(cè)有許多纖維束深入直腸壁; 下部菲薄, 纖維束細密, 脂肪逐漸減少, 末端有部分系膜與直腸肌層緊密相貼。矢狀切面上直腸系膜附著緣的最低點約在尾骨尖以上2cm； Heald等曾經(jīng)把直腸系膜描述為“神圣平面” （Holy plane）；,6.直腸系膜,7.直腸周圍筋膜間隙,直腸后方筋膜間隙（矢狀位）,腹膜 披覆直腸固有筋膜的直腸系膜 骶前筋膜 骨膜 梨狀肌筋膜 直腸后間隙 骶前間隙,直腸前方的筋膜間隙即Denonvilliers筋膜， 由Denonvilliers在1836年第一個描述并將其命名為Denonvilliers（鄧氏）筋膜。 Denonvilliers筋膜在男性即直腸膀胱隔, 在女性則為直腸陰道隔, 組織學(xué)上為一堅韌的結(jié)締組織隔膜。鄧氏筋膜存在于直腸和內(nèi)生殖器之間，由前后兩葉組成。后葉向后外側(cè)延伸并與直腸固有筋膜相延續(xù)，在直腸前方覆蓋直腸系膜；前葉向后外側(cè)延伸并與骶前筋膜相延續(xù)，在尾側(cè)與處在前列腺頂部的直腸尿道肌融合。鄧氏筋膜兩層之間的間隙延伸至直腸后間隙；鄧氏筋膜前葉前面的間隙延伸至骶前間隙。,直腸前方的筋膜間隙,Denonvilliers筋膜,直腸側(cè)韌帶,直腸側(cè)韌帶將直腸系膜固定在骨盆側(cè)壁，直腸側(cè)韌帶主要由淋巴管和下腹下神經(jīng)叢的直腸支組成。有時可在直腸側(cè)韌帶中發(fā)現(xiàn)直腸中動脈。,直腸周圍筋膜間隙和TME手術(shù)平面,虛線表示TME手術(shù)的正確外科平面。A,橫切面；B,矢狀面。1=腹膜；2=直腸系膜；3=骶前筋膜；4=梨狀肌筋膜；5=直腸后間隙；6=骶前間隙；7=腎前筋膜；8=下腹上從；9=髂總動脈；10=骶岬；11=腹下神經(jīng)； 12=骶后間隙；13=直腸側(cè)韌帶；14=下腹下從；15=直腸中動脈；16=骶神經(jīng)；17=D筋膜后葉；18=D筋膜前葉；19=直腸；20=前列腺；21=海綿體神經(jīng)；22=膀胱；23=精囊腺；24=髂內(nèi)動脈；25=直腸固有筋膜；26=直腸上動脈。,定義: 為外科學(xué)肛管，即直腸穿過盆膈后至肛門緣的一段腸管，以齒狀線為界分為上、下兩部長約3-4cm； 構(gòu)成: 由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌(恥骨直腸肌)纖維共同組成的肌環(huán)，繞過肛管和直腸分界處，在直腸指檢時可清楚捫到； 功能: 此環(huán)是括約肛管的重要結(jié)構(gòu)，肛管為肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，平時呈環(huán)狀收縮封閉肛門。如手術(shù)時不慎完全切斷，可引起大便失禁。,8.肛管直腸環(huán),盆底肛提肌相關(guān)解剖,肛提肌分部,直腸大體標(biāo)本,9.結(jié)腸手術(shù)的切除范圍,A.結(jié)腸中血管,B.腸系膜下靜脈,C.腸系膜下動脈,保肛手術(shù)： 1）Dixon術(shù)（直腸癌前切除術(shù)）： 適應(yīng)癥： 直腸惡性腫瘤，其下緣距肛門口10cm以上。 體位： 截石位，頭低腳高，以利充分暴露骨盆。 切口選擇： 左下腹經(jīng)腹直肌或旁正中切口。,10.直腸癌術(shù)式,手術(shù)步驟,1.切口及對乙狀結(jié)腸、直腸的游離同前述（不處理直腸側(cè)韌帶）；剪開降結(jié)腸外側(cè)溝的腹膜反折直至脾曲，以使結(jié)腸有足夠長度，以備吻合,1,2,2.在分別在兩把直角鉗間切斷乙狀結(jié)腸及直腸（距腫瘤下緣應(yīng)至少4cm），以吻合器吻合。,3,3.間斷縫合漿肌層，完成吻合。沖洗腹腔后，于吻合口附近放置引流管，修補盆腔腹膜，常規(guī)依層關(guān)腹。,中國人民解放軍總醫(yī)院 普通外科,2）拉下式直腸癌切除術(shù)： 適應(yīng)癥： 直腸惡性腫瘤，其下緣距肛門口710cm之間。 3）Hartmann術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術(shù)）： 適應(yīng)癥： 全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。,非保肛手術(shù)： 1）Miles術(shù)（直腸腹會陰聯(lián)合切除術(shù)）：AP（E）術(shù) 適應(yīng)癥： 直腸惡性腫瘤，其下緣距肛門口7cm以內(nèi)。 體位： 截石位，頭低腳高，以利充分暴露骨盆。,遵循TME（全直腸系膜切除原則）,手術(shù)步驟（腹部）,1.術(shù)者先用左手自上而下探查肝臟、大網(wǎng)膜有否轉(zhuǎn)移，檢查腹主動脈、髂總動脈及直腸上血管周圍有無淋巴結(jié)侵犯，估計腫瘤局部的切除可能及其下緣與腹膜反折的關(guān)系。 游離腫瘤前，可在左結(jié)腸動脈的起始部結(jié)扎腸系膜下動靜脈，或在腹主動脈的起始部結(jié)扎。,2.游離乙狀結(jié)腸,3.向下切開腹膜至后穹窿的左側(cè)（注意避免意外損傷做精索、卵巢的血管或輸尿管）,4.處理系膜時注意看清自骨盆緣至膀胱段的輸尿管走行,5.同法處理直乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜,6.沿直腸與乙狀結(jié)腸交界部的右側(cè)，在腸系膜下靜脈及直腸上血管旁剪開腹膜,7.在中線緊靠S2水平處的骶曲下部，銳性分離直腸骶骨筋膜或韌帶,8.銳性分離Denonvilliers筋膜，直至顯露出前列腺和精囊或陰道直腸隔,9.后方解剖路徑與骶前筋膜關(guān)系密切，前路與裸露的前列腺及精囊關(guān)系密切,10.分離直腸側(cè)韌帶,11.離斷直腸、乙狀結(jié)腸的血供（應(yīng)盡早結(jié)扎回流靜脈，在左結(jié)腸動脈起始部遠端結(jié)扎）,12.切割閉合器橫斷結(jié)腸,13.紗布包住腸管斷端，粗絲線扎牢,14.將遠側(cè)段腸管送入骶前間隙，準(zhǔn)備重建盆底,14,15.游離腹膜的邊緣（Douglas陷窩游離應(yīng)寬些，以利于盆底的關(guān)閉）,16.關(guān)閉盆底腹膜（注意輸尿管走行）,17.將大網(wǎng)膜覆蓋于腹膜縫合處,18.造口通常取臍與左髂前上棘連線的中點處,19、20、21.注意腸管系膜有無翻轉(zhuǎn)，確認(rèn)切口內(nèi)的腸管是否通暢，有無過度的受壓,手術(shù)步驟（會陰部）,1.經(jīng)過處理的盆底部,2.會陰部手術(shù)切口范圍,3.肛門荷包縫合，切口邊緣向兩側(cè)牽開，所有血管均鉗夾、止血，切斷肛尾韌帶,4.手指向兩側(cè)推移，在盡量遠離直腸的地方，在兩把止血鉗間切斷肛提肌,3,4,5,6,5.分離直腸與尿道膜部和前列腺,6.將會陰部皮膚向上牽開，同時將肛門拉向后下方以利暴露，,7.夾住已經(jīng)用紗布包好的腸段，將其自后方經(jīng)尾骨前拉出，切斷直腸前殘留的附著組織,8.全面檢查盆腔，直至手術(shù)野無滲血,7,8,9.將兩側(cè)肛提肌在中線處縫合對攏。在骶前間隙放置引流管，從切口旁皮膚引出,9,2）ELAPE術(shù)（經(jīng)肛提肌外切除的腹會陰聯(lián)合切除術(shù)）： Extralevator Abdominoperineal Excision 適應(yīng)癥： 同Miles術(shù)。 體位： 腹部手術(shù)取截石位；會陰部手術(shù)取俯臥折刀位。,ELAPE起源,Holm等人經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)傳統(tǒng)APR手術(shù)（Miles術(shù)）治療的病人其術(shù)后局部復(fù)發(fā)率顯著高于低位直腸癌前切除術(shù)的病人，其認(rèn)為問題在于傳統(tǒng)APR手術(shù)切除范圍不夠（切除標(biāo)本外科腰的部分）所致； 于是2007年Holm等人報道了一種改良的APR（ Abdominoperineal Resection ）術(shù)式:Extended Abdominoperineal Resection ;上述術(shù)式后被改稱為柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（cylindrical Abdominoperineal Resection， cAPR ）； 最后改良為經(jīng)肛提肌外切除的腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（ Extralevator Abdominoperineal Excision, ELAPE）;,ELAPE術(shù)切除范圍及標(biāo)本,傳統(tǒng)APR 腹部手術(shù)和會陰部手術(shù)匯合點位于肛提肌外1cm,ELAPE 腹部手術(shù)和會陰部手術(shù)匯合點位于肛提肌起始點（腹膜反折處）,ELAPE手術(shù)操作,腹部手術(shù)： 同Miles術(shù)，遵循TME原則； 會陰部手術(shù)： 變換體位，取俯臥折刀位； 縫合肛門，以肛門為中心，做梭形切口，上至第5骶骨正中部，下至?xí)帲瑑蓚?cè)切口不需過大，距肛緣皮膚約3cm。后方切至骶尾骨筋膜，切斷肛尾韌帶，第5骶骨及尾骨顯露滿意后切除末節(jié)尾骨； 前方自會陰淺橫肌后緣向上游離； 兩側(cè)沿外括約肌、恥骨直腸肌、提肛肌外表面游離至提肛肌的盆壁起始處，沿骶前間隙剝離直腸固有系膜達骶尾關(guān)節(jié)； 直腸前方分離在直腸前列腺間隙或直腸子宮陰道間隙的Denonvilliers筋膜層進行，剝離達腹膜返折處； 盆底修補同Miles術(shù)；,ELAPE術(shù)現(xiàn)狀,存在的問題： 手術(shù)范圍擴大，對機體創(chuàng)傷相應(yīng)增大； 腹部手術(shù)組完畢后，需改為俯臥折刀位，延遲手術(shù)創(chuàng)傷時間； 經(jīng)會陰部分離肛