譫妄是導(dǎo)致術(shù)后不良轉(zhuǎn)歸的.ppt

譫妄是導(dǎo)致老年患者術(shù)后不良 轉(zhuǎn)歸的主要并發(fā)癥,隨著人口老齡化的進(jìn)展，老年患者對(duì)手術(shù)的需求日益增加 在美國(guó)超過65歲的老年人占手術(shù)患者的一半 術(shù)后譫妄已經(jīng)被證明是老年人大型手術(shù)的主要并發(fā)癥 與死亡率增高、功能減退、住院時(shí)間（LOS）延長(zhǎng)、醫(yī)院資源使用增加和醫(yī)療費(fèi)用增高有關(guān) 譫妄的發(fā)生是否應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是人生的重大轉(zhuǎn)折或者危及生命的術(shù)后并發(fā)癥 ?,在擇期非心臟手術(shù)后，譫妄和其他術(shù)后并發(fā)癥與不良轉(zhuǎn)歸之間的相互聯(lián)系尚不明確 該研究的具體目標(biāo)是評(píng)估術(shù)后重大并發(fā)癥和譫妄與不良轉(zhuǎn)歸（LOS延長(zhǎng)、轉(zhuǎn)至其他機(jī)構(gòu)、30天再住院率），并且檢驗(yàn)術(shù)后并發(fā)癥和譫妄對(duì)不良轉(zhuǎn)歸的綜合影響 作者假設(shè)主要并發(fā)癥和譫妄單獨(dú)與不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)，并且同時(shí)發(fā)生譫妄和其他并發(fā)癥的患者，發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)最大,術(shù)后重大并發(fā)癥（不包括譫妄）定義為：在手術(shù)后住院期間發(fā)生的，并且能夠通過詳細(xì)回顧醫(yī)療記錄獲得信息的并發(fā)癥 由一個(gè)專家小組來(lái)評(píng)判并發(fā)癥的程度，除外尿路感染、深靜脈血栓（不包括肺栓塞）、貧血（無(wú)論有沒有輸血）以外，其他的，如膿毒癥、肺栓塞或無(wú)計(jì)劃的二次手術(shù)，都認(rèn)為是嚴(yán)重并發(fā)癥 術(shù)后當(dāng)天開始，受過訓(xùn)練的醫(yī)生采用意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM）對(duì)患者每天進(jìn)行譫妄評(píng)估。CAM法以與患者的交談為基礎(chǔ)進(jìn)行評(píng)估，包括簡(jiǎn)短的認(rèn)知功能測(cè)試、譫妄癥狀評(píng)估和家屬或者護(hù)士的報(bào)告,本研究觀察的不良轉(zhuǎn)歸包括：LOS延長(zhǎng)、出院轉(zhuǎn)至其他機(jī)構(gòu)和30天再住院率 LOS延長(zhǎng)定義為住院時(shí)間超過5天 出院轉(zhuǎn)至其他機(jī)構(gòu)包括到養(yǎng)老院或者需要使用康復(fù)設(shè)施 30天再住院率是通過術(shù)后1個(gè)月對(duì)參與本研究的患者隨訪得到 患者分為4組進(jìn)行樣本分析：于2010年7月18日和8月8日之間，總共566名患者達(dá)到入組標(biāo)準(zhǔn) （1）沒有發(fā)生并發(fā)癥或者譫妄的對(duì)照組（n=404） （2）只發(fā)生并發(fā)癥（并發(fā)癥組，n=27） （3）只發(fā)生譫妄（譫妄組，n=115） （4）同時(shí)發(fā)生譫妄和并發(fā)癥（同時(shí)發(fā)生組，n=20）,患者的平均年齡（標(biāo)準(zhǔn)差）為76.7（5.2）歲，其中236（41.7%）人為男性，523（92.4%）人為白種人 在566名患者中，有135（23.9%）人發(fā)生了譫妄，有47人發(fā)生了重大并發(fā)癥，其中36人（76.6%）發(fā)生一種并發(fā)癥，10人（21.3%）發(fā)生兩種并發(fā)癥，1人（2.1%）發(fā)生4種并發(fā)癥,與對(duì)照組相比:并發(fā)癥組只導(dǎo)致了LOS延長(zhǎng)（RR：2.8%；95%CI：1.9-4.0），而譫妄組患者發(fā)生所有不良轉(zhuǎn)歸的比例顯著增加，包括LOS延長(zhǎng)（RR：1.9；95%CI：1.4-2.7）、轉(zhuǎn)至其他機(jī)構(gòu)（RR：1.5；95%CI：1.3-1.7）和30天再住院率（RR：2.3；95%CI：1.4-3.7）。同時(shí)發(fā)生組具有發(fā)生所有不良轉(zhuǎn)歸的高風(fēng)險(xiǎn)，包括LOS延長(zhǎng)（RR：3.4；95%CI：2.3-4.8）、轉(zhuǎn)至其他機(jī)構(gòu)（RR：1.8；95%CI：1.4-2.5）和再住院率（RR：3.0；95%CI：1.3-6.8）,與對(duì)照組相比：所有其他分組的不良轉(zhuǎn)歸的RR都大幅增加。譫妄在群體水平上，對(duì)產(chǎn)生不良轉(zhuǎn)歸具有最大風(fēng)險(xiǎn)：譫妄組5.8%（95%CI：4.7-6.8），并發(fā)癥組0.8%（95%CI：0.0-1.5），同時(shí)發(fā)生組1.3%（95%CI：1.0-1.6）,單獨(dú)發(fā)生重大并發(fā)癥只會(huì)導(dǎo)致LOS延長(zhǎng)，而單獨(dú)發(fā)生譫妄就會(huì)導(dǎo)致所有不良轉(zhuǎn)歸 當(dāng)譫妄和其他并發(fā)癥同時(shí)發(fā)生，對(duì)不良轉(zhuǎn)歸的影響最為嚴(yán)重 譫妄會(huì)導(dǎo)致LOS延長(zhǎng)、增加轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)和再住院率，這與之前的研究相一致，即譫妄與術(shù)后不良結(jié)果獨(dú)立相關(guān) 這些結(jié)果提示，同時(shí)處理譫妄和重大并發(fā)癥是很重要的，這樣可以減少其所造成的危害 本研究的結(jié)論是：譫妄與術(shù)后所有不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)，而重大并發(fā)癥只與住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。所有不良轉(zhuǎn)歸的最大風(fēng)險(xiǎn)是同時(shí)發(fā)生譫妄和術(shù)后并發(fā)癥。鑒于譫妄的高發(fā)病率和負(fù)面影響，應(yīng)被認(rèn)為是導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸的主要術(shù)后并發(fā)癥,譫妄,一種急性腦功能障礙， 以波動(dòng)性的注意力和意識(shí)障礙為主要特點(diǎn),譫妄是一種病原學(xué)非特異的腦綜合征，表現(xiàn)為機(jī)體意識(shí)、注意力、感知力、記憶、思維、情緒和睡眠周期紊亂，出現(xiàn)異常精神運(yùn)動(dòng)行為，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，嚴(yán)重程度可輕可重,Eur J Anaesthesiol , 2017,34(4):192214.,ALLAN BEVERIDGE BJP 2007;190:a22,酒精中毒性譫妄的記憶圖片,DSM-5 診斷標(biāo)準(zhǔn),意識(shí)障礙（如注意力集中、保持和轉(zhuǎn)移能力降低） 認(rèn)知功能改變（如記憶缺失、定向障礙、語(yǔ)言混亂或出現(xiàn)知覺異常），不能用之前存在的癡呆來(lái)解釋 障礙在短期內(nèi)發(fā)展（常為數(shù)小時(shí)至數(shù)天），一天中常有波動(dòng) 病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)功能紊亂由全身性內(nèi)科情況、酒精或藥物等一種或多種原因所致的生理影響所引發(fā),譫妄表現(xiàn),活動(dòng)亢進(jìn)型 血液高粘稠度 精神運(yùn)動(dòng)性興奮 行為改變,混合型 注意力難以集中 定向障礙 記憶障礙 雜亂的思緒 知覺障礙 急性起病，癥狀波動(dòng),活動(dòng)抑制型（50%） 嗜睡或昏迷 精神運(yùn)動(dòng)性障礙 診斷不明顯,預(yù)后較差,譫妄評(píng)估,/ICU+Best+Practices+Wiki,術(shù)后譫妄,術(shù)后譫妄是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄癥狀 其發(fā)生具有明顯的時(shí)間特點(diǎn)，通常始于恢復(fù)室，在術(shù)后5天明顯出現(xiàn)，但因識(shí)別率相對(duì)較低，絕大多數(shù)患者沒有得到足夠的重視與相應(yīng)的處理或治療 老齡是POD的易感因素之一，加之伴隨年齡增長(zhǎng)同時(shí)出現(xiàn)的如認(rèn)知損害、合并疾病，感覺障礙，營(yíng)養(yǎng)不良，器官功能下降或受損等因素常使老年人被認(rèn)為是POD的患病主體,譫妄發(fā)病率,Dasgupta et al. J Am Geriatr Soc. 2006;54:1578,譫妄的危害,住院費(fèi)用增加 住院時(shí)間 致殘率 認(rèn)知障礙 死亡率,Marcantonio et al. N Engl J Med 2012; 367:30,術(shù)后認(rèn)知功能下降,Marcantonio et al. N Engl J Med 2012; 367:30,生存下降,Gottesman et al. Ann Neurol. 2010 Mar; 67:338,譫妄的神經(jīng)生物學(xué)特點(diǎn),Maldonado et al. Crit Care Clin 2008; 24:789,譫妄的神經(jīng)生物學(xué)特點(diǎn),危險(xiǎn)因素,易感因素或易感性,誘因或刺激因素,高易感性,強(qiáng)刺激,低易感性,弱刺激,易感因素,癡呆 認(rèn)知功能低下 譫妄病史 活動(dòng)功能衰退 視覺退化 聽覺退化 合并多種慢性病 抑郁病史 TIA/中風(fēng)病史 酒精濫用 老齡（75歲）,Inouye et al. Lancet 2014; 383: 911,誘因,Inouye et al. Lancet 2014; 383: 911,藥物 多種藥物應(yīng)用 精神科藥物 鎮(zhèn)靜藥/安眠藥 人為約束 導(dǎo)尿管 生理改變 血肌酐 尿素氮/肌酐 尿素氮/肌酐 血清白蛋白 鈉、鉀、血糖 代謝性酸中毒,危險(xiǎn)因素?,脆弱 疼痛 睡眠紊亂 失血,J Am Geriatr Soc. 2015;63:142,美國(guó)老年學(xué)會(huì)關(guān)于老年術(shù)后譫妄 臨床實(shí)踐指南（2015）,非藥物預(yù)防手段,譫妄的評(píng)估、預(yù)防和治療以及醫(yī)患溝通 認(rèn)知重新定向 改善睡眠 早期活動(dòng)和/或物理康復(fù) 視聽損害的適應(yīng),保證營(yíng)養(yǎng)支持 疼痛管理 正確用藥 保證氧合 預(yù)防便秘,J Am Geriatr Soc. 2015;63:142,專業(yè)的教育 團(tuán)隊(duì)合作下進(jìn)行多種干預(yù)措施,非藥物預(yù)防手段,推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 證據(jù)等級(jí)：中等,N Engl J Med. 1999;340:669,藥物預(yù)防,控制麻醉深度 921例非心臟手術(shù)病人 60歲 BIS組：控制BIS 40-60 對(duì)照組：常規(guī)處理 BIS指導(dǎo)下 丙泊酚用量 21% 揮發(fā)性麻醉藥用量 30%,推薦強(qiáng)度：證據(jù)不充足 證據(jù)等級(jí)：低,J Am Geriatr Soc. 2015;63:142,J Neurosurg Anesthesiol. 2013;25:33,研究對(duì)象：114例65歲以上老年髖部骨折修復(fù)手術(shù)患者，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究 試驗(yàn)分組：腰麻淺鎮(zhèn)靜組（BIS80）vs 腰麻深鎮(zhèn)靜組（BIS50）（n=57）；給予丙泊酚鎮(zhèn)靜,Mayo Clin Proc. 2010;85(1):18-26,觀察指標(biāo)：術(shù)后譫妄 結(jié)論：淺鎮(zhèn)靜有利于降低髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后譫妄的發(fā)生,Mayo Clin Proc. 2010;85(1):18-26,藥物預(yù)防,區(qū)域麻醉,推薦強(qiáng)度：弱 證據(jù)等級(jí)：低,BMC Anesthesiol. 2012;12:4,J Am Geriatr Soc. 2015;63:142,有高質(zhì)量的證據(jù)：外周神經(jīng)阻滯減少阻滯后30分鐘內(nèi)的運(yùn)動(dòng)痛；有中等質(zhì)量的證據(jù)：減少肺炎、首次活動(dòng)時(shí)間、減少鎮(zhèn)痛處理費(fèi)用（單次阻滯）,鎮(zhèn)痛優(yōu)化術(shù)后疼痛管理，首選非阿片類藥物,J Am Geriatr Soc. 2015;63:142,藥物預(yù)防,Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2012;26:34,沒有病人出現(xiàn)譫妄 (95%CI : 0.01.6%),快通道組成,推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 證據(jù)等級(jí)：低,藥物預(yù)防,避免不正確用藥 苯二氮卓類 抗膽堿能藥物 苯海拉明 羥嗪 H2受體拮抗劑 鎮(zhèn)靜安眠藥 哌替啶 導(dǎo)致5羥色胺綜合征的藥物 使用多種藥物( 5),推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 證據(jù)等級(jí)：低,J Am Geriatr Soc. 2015;63:142,藥物預(yù)防,Crit Care Med. 2012;40:731,Lancet Respir Med. 2013;1:515,推薦強(qiáng)度：證據(jù)不充分 證據(jù)等級(jí)：低,J Am Geriatr Soc. 2015;63:142,預(yù)防性使用抗精神病藥物 有限、不一致、相矛盾的證據(jù),右美托咪啶 185例非心臟手術(shù)病人 60歲 右美托咪啶（0.4 g/kg 負(fù)荷量，0.2-0.7 g/kg/h 維持輸注） 丙泊酚（25-50g/kg/min 持續(xù)輸注）,藥物預(yù)防,Anesthesiology 2016;124:362,隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，研究對(duì)象：為2016例年齡大于65歲的老年非心臟手術(shù)患者 結(jié)果表明：術(shù)后ICU應(yīng)用右美托咪定能夠明顯降低譫妄的發(fā)生率（右美托咪定組：9%，對(duì)照組：23%，P0.0001）,研究從2008年2月至2014年5月，募集了來(lái)自全美10個(gè)醫(yī)學(xué)中心共計(jì)404例年齡大于68周歲的老年患者，主要研究擇期非心臟重大手術(shù)術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對(duì)術(shù)后譫妄發(fā)病率的影響。從進(jìn)入手術(shù)室開始至手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)至PACU 2h內(nèi)，接受0.5g/(kgh)的右美托咪定（試驗(yàn)組）或生理鹽水（安慰劑對(duì)照組）靜脈泵注。麻醉過程避免使用苯二氮卓類藥物及N2O，其他誘導(dǎo)用藥及術(shù)中維持方式均按照麻醉醫(yī)師習(xí)慣實(shí)施。患者入院開始直至第5天每天白天采用“譫妄評(píng)定方法（CAM）”進(jìn)行評(píng)估,研究總計(jì)納入404例患者，其中390例完成院內(nèi)譫妄評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用右美托咪定組譫妄發(fā)病率為12.2%（23/189），對(duì)照組為11.4%（23/201），P=0.94，（RR=1.06, 95%CI: 0.79-1.41, P=0.77），兩組間統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著差異。在進(jìn)行年齡和教育水平因素校正后，兩組間患者的認(rèn)知功能表現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。并發(fā)癥的發(fā)生率在兩組間也無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 結(jié) 論:術(shù)中應(yīng)用右美托咪定不能預(yù)防擇期非心臟重大手術(shù)老年患者的術(shù)后譫妄。本研究中并未觀察到在既往研究中所報(bào)道的患者在外科ICU中譫妄發(fā)生率降低的現(xiàn)象，進(jìn)而提示了給藥時(shí)機(jī)對(duì)于預(yù)防術(shù)后譫妄的重要性,膽堿酯酶抑制劑 不應(yīng)該在圍術(shù)期開始使用,J Am Geriatr Soc. 2015;63:142,藥物預(yù)防,Lancet. 2010;376:1829,Crit Care Med. 2009;37:1762,推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 證據(jù)等級(jí)：低,抗精神病藥物 用最小有效劑量及最短使用時(shí)間治療嚴(yán)重興奮或抑制，及對(duì)自己或他人可能產(chǎn)生危害的病人 僅用于行為干預(yù)療法之后 需每日評(píng)估病人,J Am Geriatr Soc. 2015;63:142,藥物治療,BMC Psychiatry. 2013;13:240,Anesthesiology. 2012;116:987,推薦強(qiáng)度：弱 證據(jù)等級(jí)：低,問題：使用氟哌啶醇,問題：沒有設(shè)立對(duì)照組,苯二氮卓類 不應(yīng)該 作為一線用藥 除非是特殊情況（戒斷癥狀） 僅用于行為干預(yù)療法之后 需每日評(píng)估病人,J Am Geriatr Soc. 2015;63:142,藥物治療,譫妄發(fā)生增加 譫妄持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng) ICU病人可能轉(zhuǎn)變?yōu)樽d妄,推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 證據(jù)等級(jí)：低,活動(dòng)抑制型譫妄 不應(yīng)該 使用抗精神病藥物或苯二氮卓類藥物，除非出現(xiàn)躁動(dòng)或是對(duì)自己/他人產(chǎn)生潛在傷害時(shí),J Am Geriatr Soc. 2015;63:142,藥物治療,推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 證據(jù)等級(jí)：低,（歐洲麻醉學(xué)會(huì)-2017） （European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium）,基于循證醫(yī)學(xué)和專家共識(shí)的術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)因素,術(shù)前 高齡B 合并疾?。ㄈ缒X血管病，包括中風(fēng)，心血管、外周血管疾病，糖尿病，貧血，帕金森病，抑郁癥，慢性疼痛及焦慮癥）B 采用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)的體格狀況分級(jí)系統(tǒng)（ASA-PS）、Charlson合并癥指數(shù)（CCI）或臨床功能障礙評(píng)估（CIAS）對(duì)合并疾病進(jìn)行的評(píng)分 B 術(shù)前禁水和脫水狀況 B 低鈉血癥和高鈉血癥 B 術(shù)前使用具有抗膽堿能作用的藥物 B 強(qiáng)烈建議評(píng)估與酒精相關(guān)的疾病及酒精濫用情況 A,術(shù)中 手術(shù)部位（腹部和胸部） B 術(shù)中出血 B 強(qiáng)烈建議將手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短作為POD的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素 A 術(shù)后 強(qiáng)烈建議將疼痛作為術(shù)后POD的重要危險(xiǎn)因素 A,Eur J Anaesthesiol , 2017,34(4):192214.,基于循證醫(yī)學(xué)和專家共識(shí)的老年手術(shù)患者術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)因素,風(fēng)險(xiǎn)因素 認(rèn)知損害 A 功能狀態(tài)受損/或虛弱 （功能狀態(tài) 是指需要維持日常活動(dòng)的行為總和 /虛弱” 是指多器官系統(tǒng)儲(chǔ)備功能嚴(yán)重受損的狀態(tài)，表現(xiàn)為機(jī)體缺乏處理內(nèi)在和外在應(yīng)激的能力，不能維持正常生理及心理平衡）A 營(yíng)養(yǎng)不良（低血清白蛋白） A 感覺障礙（聽覺、視覺等） A,Eur J Anaesthesiol , 2017,34(4):192214.,術(shù)后譫妄的監(jiān)測(cè)篩查,早期診斷是有效治療POD的關(guān)鍵，該指南強(qiáng)烈建議采用有效的譫妄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從進(jìn)入恢復(fù)室開始定期對(duì)所有患者進(jìn)行POD篩查，直至術(shù)后第5天（A） 一旦發(fā)現(xiàn)POD應(yīng)立即開始對(duì)因和對(duì)癥的治療，因?yàn)檠芯匡@示譫妄時(shí)間越長(zhǎng)，治療開始得越晚，隨后出現(xiàn)的認(rèn)知障礙越嚴(yán)重 對(duì)于術(shù)后即刻出現(xiàn)的“蘇醒期譫妄”，所有研究均采用Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分量表,Eur J Anaesthesiol , 2017,34(4):192214.,基于循證醫(yī)學(xué)和專家共識(shí)的術(shù)后譫妄 預(yù)防和治療措施,措施 建議實(shí)施快通道手術(shù)以預(yù)防POD B 建議除重度焦慮患者之外，避免常規(guī)術(shù)前使用苯二氮類藥物 B 強(qiáng)烈建議監(jiān)測(cè)麻醉深度 A 強(qiáng)烈建議充分進(jìn)行疼痛評(píng)估和治療 A 建議使用連續(xù)的術(shù)中鎮(zhèn)痛方案（如瑞芬太尼）B 強(qiáng)烈建議及時(shí)診斷POD， 制定治療方案 A 建議使用低劑量氟哌啶醇或低劑量非典型抗精神病藥物治療POD B,Eur J Anaesthesiol , 2017,34(4):192214.,術(shù)后譫妄預(yù)防和治療措施,低劑量氟哌啶醇 是指自0.25mg開始根據(jù)病情適量增加，最大劑量不超過3.5mg。氟哌啶醇每天使用量不應(yīng)超過6mg。癡呆病人長(zhǎng)期使用氟哌啶醇可能有害 苯二氮類藥物 術(shù)前常規(guī)使用遭到質(zhì)疑，但對(duì)于重度焦慮患者以及酒精和苯二氮類藥物濫用患者，術(shù)前可謹(jǐn)慎使用。長(zhǎng)效苯二氮類藥物、抗精神病藥、2受體激動(dòng)劑和酒精能預(yù)防酒精濫用患者POD的發(fā)生。在患有因酒精戒斷而誘發(fā)譫妄的患者，苯二氮類藥物應(yīng)為一