2010年心肺復蘇解讀.ppt

2019/6/30,1,2010年心肺復蘇指南解讀,2019/6/30,2,心肺復蘇的歷史回顧 2010與2005主要變化 指南整合修改程序圖推薦變化的理由 強調高質量的心肺復蘇 室顫、電除顫、按壓之間的關系 亞低溫治療 復蘇后的管理 藥物治療 復蘇時間 復蘇方法,2019/6/30,3,一、心肺復蘇的歷史回顧,現代心肺復蘇始于20世紀60年代 曾召開過多次心肺復蘇的國際會議 為規(guī)范心肺復蘇的操作，各國先后制定過多個心肺復蘇指南 美國1974，1980，1986，1992 歐洲1992，1996，1998,2019/6/30,4,心肺復蘇生存鏈,1992年4R序列,2019/6/30,5,心肺復蘇的歷史回顧,2000國際心肺復蘇（Cardiopulmonary resuscitation -CPR）和心血管急救 (emergency cardiovascular care-ECC) 治療指南由國際復蘇聯(lián)合會 (International L iaison Committee on Resuscitation-ILCOR)制定,2019/6/30,6,按壓頻率由過去的60-80次/分改為100次/分 按壓通氣比例由過去單人15:2,雙人5:1改為不論單人還是雙人全部為15:2. 對VFVT推薦連續(xù)3次電擊，期間不做胸部按壓,2019/6/30,7,選擇最佳給藥途徑,在CPCR中，要使藥物在循環(huán)中迅速達到峰值濃度，應選擇最佳給藥途徑。靜脈給藥途徑依次為：中心靜脈、肘窩處外周大靜脈或頸外靜脈、腕或手背及下肢靜脈。 其次為氣管內和心腔給藥。心內注射弊端多而不再是首選。 給藥方式為靜脈內推注而不是滴注。,2019/6/30,8,心肺復蘇的歷史回顧,2005年1月國際心肺復蘇與心血管急救會議在美國德克薩斯州的達拉斯舉行修訂了2000年的指南并于11月發(fā)表在Circulation雜志,2019/6/30,9,2005年指南的重要變化,* 刪除了非醫(yī)務人員在開始胸外按壓前評估循環(huán)體征的過程，對無呼吸無反應者吹2口氣之后立即開始胸部按壓。 * 簡化急救呼吸的指導。所有呼吸（口對口、口對面罩氣囊、氣囊對氣道）均應吹氣超過1秒鐘，有足夠的氣使胸部隆起。,2019/6/30,10,2005年指南的重要變化,* 刪除了對非醫(yī)務人員在不做胸外按壓時急救呼吸的培訓 * 單人急救時，對各個年齡段（除新生兒）胸部按壓與吹氣比30:2。簡化了教學，為不間斷胸部按壓提供了較長時間。,2019/6/30,11,2005年指南的重要變化,* 將兒童患者定義修改為青春期前，醫(yī)務工作者應用兒童BLS指南。但非醫(yī)務人員急救者應用兒童CPR指南不變。 * 強調胸部按壓的重要性。要教施救者用力快速按壓（100次/min），胸部要完全復位，減少中斷胸部按壓時間。,2019/6/30,12,2005年指南的重要變化,* EMS人員在未有目擊者除顫前應先做5個周期的CPR（大約2分鐘），特別當從呼叫到EMS人員到發(fā)生地是45分鐘時。 * 檢查心律和治療后的電活動時做5個周期的CPR。在電擊后不應立即檢查心律或脈搏，而應即刻CPR心外按壓。在5個周期CPR后，檢查心律。,2019/6/30,13,2005年指南的重要變化,所有急救措施，包括建高級氣道（氣管插管、氣管食道聯(lián)合管、喉罩）、藥物治療、重新評估患者，盡量減少中斷胸部按壓，檢查脈搏僅限于無脈停搏時。,2019/6/30,14,2005年指南的重要變化,* 治療VF無脈VT僅一次電擊立即做CPR（胸外按壓）取代了3次連續(xù)電擊。這種變化是基于使用新的除顫儀第一次電擊成功率高。 * 如果第一次電擊失敗，胸部按壓可以提高氧和基質酶作用物轉到心肌，使再次除顫易于成功,2019/6/30,15,2005年指南的重要變化,新生兒復蘇時，強調了通氣，弱化了高濃度氧的重要性 再次確認對適合入選標準的急性缺血中風患者靜脈溶栓治療。溶栓治療應由了解中風知識的醫(yī)生按照規(guī)定的方案，在中風監(jiān)護病房進行。 推薦了初級救治。,2019/6/30,16,2005年指南更強調 早期 高質量有效的CPR 基本生命支持（BLS）,2005年國際心肺復蘇指南與2000年不同點,2019/6/30,17,2010年新的心肺復蘇指南,2010年1月31日2月6日國際復蘇聯(lián)合會（ILCOR）和AHA共同在美國達拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復蘇指南(CPR)暨心血管急救(ECC)國際科學共識推薦會 2010年10月新的心肺復蘇指南發(fā)表,2019/6/30,18,二、2010與2005主要變化,1、生存鏈： 2幾個數字的變化： 3整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持 （ACLS）程序圖 4、指南整合修改程序圖推薦變化的理由 5、強調實施高質量心肺復蘇,2019/6/30,19,1生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)：,早期識別與呼叫,早期CPR,早期除顫,有效的高級生命支持,完整的心臟驟停后處理,4R序列,2019/6/30,20,2幾個數字的變化：,（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min” （2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm” （3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變,2019/6/30,21,（4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸 （5）除顫能量不變，但更強調CPR,2019/6/30,22,（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動（PEA）者常規(guī)使用阿托品 （7）維持自主循環(huán)恢復 （ROSC）的血氧飽和度在94%-98% （8）血糖超過10mmol/L即應控制，但強調應避免低血糖 （9）強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s,2019/6/30,23,3整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持 （ACLS）程序圖,將成人和兒童患者（不包括新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改為“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。 其重要性是減少開始首次胸外按壓的時間，這一步驟順序變化需要所有人重新學習心肺復蘇術。,2019/6/30,24,三、指南整合修改程序圖推薦變化的理由,絕大多數心跳驟停發(fā)生在成人， 所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無脈搏性室性心動過速（VT）患者。 這些患者CPR早期最關鍵要素是胸外按壓和電除顫。,2019/6/30,25,按ABC順序，現場急救者開放氣道、嘴對嘴呼吸、放置防護隔膜或其他通氣設備會導致胸外按壓延誤。 通過改變順序，使胸外按壓開始的更快，至胸外按壓第一組完成（30次按壓約18秒即完成），因通氣延遲時間最少。,2019/6/30,26,不足50的心臟驟停者能得到在場目擊者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的順序，開放氣道和人工呼吸對救援者開始做最為困難。開始就胸外按壓可使更多心臟驟停者得到CPR，特別對不能或不愿予人工通氣者至少會實施胸外按壓。,2019/6/30,27,如果單獨的急救者看到有人突然倒地，他意識到此人因突發(fā)室顫致心臟驟停，一經證實，該人無反應，無呼吸或喘息，急救者應立即求救EMS（救援醫(yī)療服務）系統(tǒng)，獲取和使用AED（自動體外除顫器），并予CPR。 但對一個溺水或其他窒息者在EMS到達前優(yōu)先予施5組（約2分鐘）常規(guī)心肺復蘇（包括人工呼吸）。 此外，新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常復蘇按ABC順序，除非已知心臟病的病因。,2019/6/30,28,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,多數院前心臟驟?；颊邿o法在早期開始4分鐘內接受治療。 在早期需要立即作胸外心臟按壓來產生血流，為細胞膜提供生成有效節(jié)律所需的部分能量。 若呼叫救助45分鐘后急救醫(yī)務人員才能到達，電擊前先做CPR可改善患者生存率。 若5分鐘內開始除顫，則患者生存率無顯著差異。 若呼叫救助5分鐘后救護車才能到達，先接受CPR患者的生存率和出院率能提高5倍（22%對4%）。,2019/6/30,29,四、實施高質量心肺復蘇,2019/6/30,30,關鍵問題是CPR質量！,2019/6/30,31,新的指南強調實施高質量心肺復蘇,按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約” 100 次） 成人按壓幅度至少為 5 厘米； 保證每次按壓后胸部回彈 盡可能減少胸外按壓的中斷 避免過度通氣,2019/6/30,32,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,在進一步生命支持（ALS）階段，建議不間斷胸部按壓頻率至少為100次/分鐘。負責通氣的援救者應提供的通氣率為810次/分鐘，但不應過度通氣，且需經常輪換（每23分鐘），以免過度疲勞使CPR質量降低。胸外按壓：用力快速、持續(xù)勿中斷。,2019/6/30,33,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,當胸外按壓時，由于胸內壓升高（胸泵理論），在胸骨與脊柱間擠壓心臟的機械效應（心泵理論）和心臟的瓣膜系統(tǒng)（使血液向一個方向流動）形成血流。在CPR中胸外按壓是使患者生存的基本步驟，胸外按壓時應該“用力快速”按壓。足夠的按壓深度至少為5cm。,2019/6/30,34,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,胸外按壓率應為100次/分鐘，因為按壓率較低會減少向前流動的血流量。由于每次按壓中斷后需要很長時間才能重新建立足夠的主動脈和冠脈灌注壓，應盡量避免按壓過程中斷。例如，檢查脈搏不應多于10秒。動物實驗和人類研究均已證明，在CPR的最初數分鐘，不間斷的單純胸部按壓是常規(guī)CPR的替代方法，其優(yōu)勢在于促使不愿做口對口通氣的非醫(yī)務人員參與其中。,2019/6/30,35,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,在電擊前后即刻進行不間斷的胸部按壓非常重要。除顫前胸部按壓1.53分鐘，有助于將血液注入心臟泵內，從而增加除顫恢復自主循環(huán)的可能。除顫后即刻胸部按壓12分鐘，有助于預防除顫電擊后常見的低血壓和心搏停止。,2019/6/30,36,減壓：提高認識、充分減壓,減壓期的重要性被強調。減壓期胸壁在彈性作用下回彈，在胸腔內形成負壓，促使靜脈血回流至心臟，從而增加下一次按壓周期的前負荷。,2019/6/30,37,減壓：提高認識、充分減壓,減壓不充分（如通氣過度）較常見，致使CPR時流入心臟和腦的血流量減少。救援者疲勞、無效技術和手放置不適當可使胸部回彈不充分。最近一項隨機研究顯示，由于很多救援者的不充分減壓，導致舒張末期胸內壓持續(xù)升高。胸壁回彈不完全會明顯降低平均動脈壓，升高右房壓，從而降低冠脈灌注壓，導致顱內壓升高，進而使腦循環(huán)和體循環(huán)灌注壓明顯下降。,2019/6/30,38,五、室顫、電除顫、按壓之間的關系,95%的猝死歸因于惡性心律失常如室顫，因此，迅速診斷、及時救治室顫是降低猝死的重要環(huán)節(jié)，也是目前心肺復蘇成功與否的重要決定因素。,2019/6/30,39,心臟停搏分三期,1.電活動期：持續(xù)4分鐘 多為室顫 2.循環(huán)期：4-10分鐘需要高質量CPR 再除顫 3.代謝期：10分鐘以后,2019/6/30,40,心肺復蘇的優(yōu)先順序,盡早按壓除顫 院內外心跳驟停后4-5分鐘內，目擊者在現場可以立刻獲得自動體外除顫器(AED)或人工除顫器，急救人員應當立刻進行CPR( 胸外按壓和人工呼吸 ) 和盡早使用除顫器 當院外心跳驟停事件發(fā)生時未被目擊估計大于5分鐘，推薦先給予CPR然后再給予電擊除顫,2019/6/30,41,除顫能量,關于使用的能量，一致意見為： * 使用雙相截指數波形時，以 150200J為宜； * 使用直線雙相波形時，以120J的能量為宜。 *在使用單相波除顫器時，初始和再次的能量均為360J。,2019/6/30,42,六、亞低溫治療,2019/6/30,43,腦組織對無氧缺血的耐受能力,大腦-4-6分 小腦-10-15分鐘 延髓-20-25分鐘 交感神經節(jié)-45-60分鐘,2019/6/30,44,無氧缺血時細胞損傷的進程,腦循環(huán)中斷： 10秒- 腦氧儲備耗盡 20-30秒- 腦電活動消失 4分鐘-腦內葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止 5分鐘-腦內ATP枯竭，能量代謝完全停止 4-6分鐘-腦神經元發(fā)生不可逆的病理改變 6小時-腦組織均勻性溶解,2019/6/30,45,盡早低溫治療能改善心臟停搏患者預后,1.早期與晚期？ 低溫每延遲10分鐘，將造成約10%可逆或不可逆的 神經細胞損傷 2.低溫治療持續(xù)時間？ 施特爾茨基于動物實驗采用12-24小時 3.最佳溫度？ 施特爾茨采用32-34,2019/6/30,46,目標溫度？,推薦對心搏驟停后患者實施治療的目標溫度為：32.0 34.0 中心體溫監(jiān)測部位： 直腸、膀胱、食道和鼓室等 通過肺動脈導管直接測量血液溫度,2019/6/30,47,亞低溫治療的方法,臨床采用的降溫方法包括 使用冰袋 裝有循環(huán)冷卻劑的冰毯 通過頸動脈冷卻液體灌注 一側頸動脈體外冷卻血液灌注 具有化學冷卻作用的頭盔 含-30 溶液的冰帽 冰水鼻腔灌洗,2019/6/30,48,治療性低溫：保護心腦、推薦應用,根據支持治療性低溫的資料，成功復蘇后的昏迷患者應充分考慮予以降低體溫，一旦低溫治療方案準備就緒應立即啟動，并保證在推薦的24小時降溫期間細心監(jiān)督核心體溫和血流動力學，同時預防寒顫，以及維持足夠的灌注壓。,2019/6/30,49,七、復蘇后的管理,2019/6/30,50,解決組織氧供和氧耗的平衡問題,在微血管水平上改善組織的灌注 心跳驟停-復蘇成功? 還是正在復蘇 均首先送入心導管室進行 PCI 治療 結果：血管再通治療顯著改善心跳驟?；颊叩念A后 改變了人們以往僅關注動脈壓 心臟指數等在內的血流動力學的認識 應該在微血管水平上改善組織的灌注,2019/6/30,51,復蘇后的管理,冠狀動脈開通顯著提高患者生存率及6個月生存率 藥物治療及建立靜脈通路 血糖的監(jiān)測與管理 生化指標監(jiān)測 心肌標志物監(jiān)測,2019/6/30,52,八、藥物治療：,證據缺乏、有待探索,2019/6/30,53,血管活性藥,腎上腺素： 作為CPR期間最常用的血管升壓藥，腎上腺素有強的腎上腺素能效應，可在CPR期間產生有益的血流動力學作用。腎上腺素可顯著升高中心動脈壓，導致冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提高復蘇成功率。但多項臨床研究顯示，心臟驟停患者應用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的。 當前建議心臟驟停的成年患者每35分鐘應用腎上腺素1mg。若患者無靜脈通路，氣管內或骨內給腎上腺素也有效。,2019/6/30,54,加壓素：被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥，也有很強的血管收縮作用。尚無研究證明，加壓素可升高心臟驟?；颊叱鲈郝?。最近一項研究顯示，聯(lián)合應用腎上腺素和加壓素可提高復蘇成功率，但無法改善長期生存，且神經系統(tǒng)預后有較強的惡化趨勢（初始心律是心搏停止者除外）。根據這些結果，可用40U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素。,2019/6/30,55,阿托品：心搏停止尚無滿意的療法。阿托品作為一種消除迷走神經作用的藥物，對于心搏停止患者無已知的不良作用，可用于治療嚴重心動過緩和心搏停止，但無動物和人類的隨機研究支持該藥可改善預后。靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為3mg。,2019/6/30,56,抗心律失常藥,與其他靜脈用藥一樣，關于CPR期間抗心律失常藥的應用缺乏足夠資料或專家共識。 當前考慮胺碘酮為首選，序貫應用CPR電擊CPR血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動過速患者，可靜脈注射150300mg胺碘酮。上述建議依據有限的臨床研究而提出，其結果表明，胺碘酮較安慰劑或利多卡因能降低患者住院率，但出院率無明確升高。 雖然缺乏明確數據，但心臟驟停患者也可靜脈應用利多卡因（初始劑量為11.5mg/kg）。,2019/6/30,57,