糖尿病特殊人群的處理與指導(dǎo).pptVIP

糖尿病特殊人群的處理與指導(dǎo),兒童及青春期糖尿病,兒童及青春期糖尿病,通常指15歲之前發(fā)生的糖尿病。 臨床上不作為獨立診斷,青少年糖尿病分型（1）,1型: 占大多數(shù)。自身免疫所致胰島細(xì)胞損傷，體內(nèi)胰島素絕對缺乏。血清中存在自身抗體，如ICA, IAA, GADA及IA-2等抗體 2型: 近年有增加趨勢。與肥胖和青春期相關(guān)(胰島素抵抗),女孩較男孩多見。 危險因素：肥胖，糖尿病家族史,種族 篩查：ADA和美國兒科學(xué)會建議:從10歲或青春期開始就應(yīng)該進(jìn)行糖尿病的檢測,包括:超重的兒童和青少年（體重理想體重的120%，BMI或體重同年齡、同性別的第85個百分位數(shù)），并且符合下面任意2個條件者： T2DM家系的1級或2級親屬 種族：非洲人，亞洲人，西班牙人或南太平洋人，本土美國人 胰島素抵抗的表現(xiàn)，如高血壓，高血脂，或多囊卵巢綜合征。,-青少年起病的成年型糖尿病(Maturity Onset Diabetes in Young, MODY)，常染色體顯性遺傳。25歲以前發(fā)病，至少2年內(nèi)不需用胰島素，有顯著家族史。,青少年糖尿病分型（2）,致病因素,遺傳：1型糖尿病單卵雙胞發(fā)病一致率3050。 多基因遺傳 2型糖尿病; 多基因遺傳 環(huán)境因素： 1型糖尿病,病毒感染，化學(xué)物質(zhì)（藥物） 嬰兒牛乳喂養(yǎng),營養(yǎng)過剩，肥胖，活動減少,2型糖尿病,臨床表現(xiàn),1型 多尿、多飲、多食、消瘦及乏力、惡心、嘔吐及腹痛，提示可能酮癥酸中毒 2型 癥狀多不典型，發(fā)病較隱匿, 可伴有肥胖、DM家族史、 高血壓、血脂紊亂、多囊卵巢綜合征、黑棘皮病變 MODY 多尿、多飲、多食、無明顯消瘦顯著的糖尿病家族史、起病緩慢，無明顯酮癥傾向,1型糖尿病的自然病程,病程可長可短 具有遺傳易感性 可能與病毒感染機(jī)制有關(guān) 體內(nèi)自身免疫反應(yīng)，血清中出現(xiàn)自身抗體如 胰島細(xì)胞抗體，胰島素自身抗體及谷氨酸脫 羧酶抗體等。胰島素合成減少，血糖正常 胰島細(xì)胞顯著減少，血糖升高 胰島細(xì)胞損失80以上，臨床糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒,化驗檢查,任意時間血糖11.1mmol/L，可診斷糖尿病 OGTT：葡萄糖1.75g/kg, 最大劑量為75g， 結(jié)果判斷與成人相同 尿酮體檢查,酮癥及酮癥酸中毒的診斷,酮癥尿酮體陽性，血pH正常，血糖顯著升高 酮癥酸中毒 尿酮體陽性，血糖顯著升高 血pH7.3，陰離子間隙17mmol/L (陰離子間隙Na+-(Cl-+HCO3-),飲食治療(一),供給足夠熱量以保證患兒生長發(fā)育的需要 熱量建議：根據(jù)不同年齡給予攝取量 每天總熱卡=1000kcal+（年齡-1）80100 012個月 120kcal/kg 1-10歲 10080 1115歲(女) 35 16歲(女) 30 1115歲(男) 8050 1620歲(男) 40 (中等活動量) 50 (活動量較大) 30 (活動量較小),飲食治療(二),蛋白質(zhì)攝入量占總熱量20 攝食甜品，可使用甜味劑，雙肽糖 不可吸煙及飲酒 治療中應(yīng)注意 胰島素注射的部位及注射時間的安排 控制飲食總熱量，避免肥胖 低血糖反應(yīng)，低血糖后的高血糖 肝、腎功能正常者，可加服二甲雙胍或 葡萄糖苷酶抑制劑(18歲)以減少胰島素用量,胰島素治療(1),各種胰島素制劑均可產(chǎn)生抗體，而以基因重組合成人胰島素的抗原性最少，兒童中應(yīng)作為首選 牛胰島素抗原性強(qiáng)，不予推薦 對兒童糖尿病必須備有短效、中效胰島素，固定比例的短中效混合制劑不利于劑量調(diào)整,胰島素治療(2),胰島素劑量需考慮以下因素：,就餐數(shù)，每餐中CHO含量， 活動程度， 病程， 青春發(fā)育分期（經(jīng)前血糖會升高）， 有無感染 每天血糖及每3個月糖化血紅蛋白水平,1型糖尿病治療,治療目標(biāo)：血糖值和HbA1c的正?；?，盡可能保持正常的代謝功能，并避免治療中的嚴(yán)重并發(fā)癥。 注意：ADA不主張對2歲以下患兒實施嚴(yán)格的血糖控制，并建議對8歲和8歲以下的患兒慎用。,表3 兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標(biāo),Diabetes Care 2007;30:suppl 1, S3S40,2型糖尿病,治療目標(biāo)同1型糖尿病，并應(yīng)對高血壓、血脂紊亂進(jìn)行治療。 口服藥物與成人使用原則相似, 但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分。 肥胖者可以使用二甲雙胍治療。 控制體重。,展望,讓所有兒童及少年糖尿病都能得到照顧和教育 讓所有糖尿病兒童及少年都擁有胰島素 讓所有糖尿病兒童及少年都擁有血糖自我監(jiān)測的儀器 減少急性并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率 在全世界范圍發(fā)展和鼓勵對兒童和少年糖尿病的研究,妊娠期糖尿病,妊娠期糖尿病特指在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常。在孕婦中，妊娠糖尿病的發(fā)現(xiàn)率約為34。 若在妊娠前已有糖尿病的婦女，妊娠時為糖尿病合并妊娠。,妊娠期糖尿病,妊娠糖尿病篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn),篩查對象：對于年齡25歲或年齡25歲但肥胖、一級親內(nèi)有糖尿病者或為高危種群的孕婦必需在妊娠2428周 中進(jìn)行糖尿病篩查。,妊娠期糖尿病篩選和診斷,孕婦且有高危因素,首次產(chǎn)前檢查時篩選,孕婦無高危因素,妊娠 24 - 28周間篩選,篩選試驗 50克葡萄糖激惹試驗異常？,24 - 28周間 再次篩選,無需進(jìn)一步檢查,如正常 無需進(jìn)一步檢查,如異常 作75克OGTT,一項值異常 或任何一項高限,監(jiān)測血糖 并進(jìn)行飲食計劃,平均 FBG 5.5mmol/L 平均 2hrPPBG 7mmol/L,一項值異常 或任何一項高限,監(jiān)測血糖 并進(jìn)行飲食計劃,平均 FBG 5.5mmol/L 平均 2hrPPBG 7mmol/L,確診妊娠期糖尿病,診斷 篩選試驗陽性者于3天內(nèi) 作75克OGTT 2項值異常？,年齡25歲 孕前BMI25 無糖尿病家族史 無大于胎齡兒分娩史,否,否,否,否,否,否,否,是,是,是,是,是,是,妊娠糖尿病篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn)(1),國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn),符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷GDM: 2次或2次以上FBG5. 8mmol/L (105mg/dl) 50gGCT 1h 血糖 11. 1mmol/L ( 200mg/dl ) , 以及FPG 5.8mmol/L (105mg/dl) OGTT: 四相中2項達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn),中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2007年6月第23卷第6期,* 上述有兩項或兩項以上達(dá)標(biāo)準(zhǔn)可診為GDM， 一項達(dá)標(biāo)準(zhǔn)可診為GDM * 任何一項達(dá)標(biāo)準(zhǔn)可診GIGT；餐后2小時7. 8mmol/L，且11.1 mmol/L，診斷 G IGT（糖耐量低減）,National Diabetes Data Group (NDDG ）國家糖尿病協(xié)作組,診斷標(biāo)準(zhǔn),妊娠期高血糖的機(jī)理 (一),妊娠初期絨毛膜促性腺激素(HCG)分泌增加，以后逐漸減少。 妊娠20周開始胎盤泌乳素 (human placental lactogen)分泌增加，血循環(huán)中濃度升高，促進(jìn)脂肪分解。 妊娠30周以后血漿中黃體酮，絨毛膜泌乳激素 (human choriomic somatomammo-trpoin) 及雌激素(estrogens)水平均明顯升高，持續(xù)至分娩。 這些激素的增加，使靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降低。,妊娠期高血糖的機(jī)理 (二),將上述激素應(yīng)用于非妊娠個體如男性，亦可引起胰島素抵抗。 取大鼠脂肪組織或骨骼肌，置于上述激素 中，胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取率明顯降低。 糖尿病妊娠期胰島素劑量增加，分娩后劑 量減少。妊娠期糖尿病需胰島素控制高血糖，一旦分娩即可停用胰島素，表明胎盤的產(chǎn)物可使母體產(chǎn)生胰島素抗體。,妊娠糖尿病的新生兒,新生兒體重超過4kg謂之巨大兒，在妊娠糖尿病中較為多見。 母體血循環(huán)中，葡萄糖、氨基酸及酮體可自由通過胎盤，胰島素及胰高血糖素是不能通過胎盤的。 母體血糖較高，20周以后的胎兒胰島細(xì)胞相應(yīng)合成與分泌適量胰島素， 細(xì)胞亦肥大，胎兒生長較快，皮下脂肪較多。 新生兒低血糖癥，低鈣血癥，紅細(xì)胞增多癥，肺透明膜病及高膽紅素血癥的發(fā)生率均較正常。,糖尿病妊娠存在的問題,妊娠糖尿病的治療,治療的目標(biāo)是保證母親和胎兒的健康。 血糖維持在正常水平， 空腹血糖5.6mmol/L 餐后2小時血糖6.7mmol/L HbA1C6% 同時避免低血糖及酮癥的發(fā)生,營養(yǎng)治療(一),為供給孕婦及胎兒充足的營養(yǎng)，要合理控制總熱量。 妊娠全過程分為三個時期，妊1期是13月，妊2期是46個月，妊3期是79個月。 妊1期的熱量攝取與孕前相同。妊2期開始， 按其孕前理想體重給予38Kcal/kg/日的熱量。 即使肥胖婦女發(fā)生妊娠糖尿病，也不考慮 在妊娠期降體重。妊娠期的體重增加不宜超過12kg。,營養(yǎng)治療(二),碳水化合物攝取量每日200300g， 碳水化合物過少易發(fā)生酮癥。 在原有蛋白質(zhì)攝取量基礎(chǔ)上，增加1525g/日(其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)至少占1/3) 。 鼓勵孕婦多食用綠色新鮮蔬菜，以補充維生 素；及食用豬肝、豬血制品以補充鐵；并注 意食用含碘食物。 全天總熱量應(yīng)分56次進(jìn)餐，少量多餐有助 于穩(wěn)定控制血糖，減少餐后高血糖及餐前低 血糖的機(jī)會,胰島素治療,孕婦的血糖不能維持在正常范圍時，應(yīng)予以胰島素治療。 胰島素制劑宜選用基因重組人胰島素，短效人胰島素每日注射34次。必要時睡前增加一次中效胰島素以控制凌晨高血糖。 胰島素類似物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分(在歐洲及美國，門冬胰島素被批準(zhǔn)用于1型糖尿病妊娠的患者)。 禁用口服降糖藥。,血糖監(jiān)測,由于妊娠期婦女的腎糖閾是降低的，即使 在血糖正常的情況下，尿糖也會出現(xiàn)陽性，所以尿糖檢驗不能做為觀測指標(biāo)，應(yīng)須檢測血糖了解病情，及時調(diào)整治療。 血糖檢驗可以到醫(yī)院檢查，也可由病人使用血糖儀，自行檢查并記錄。,門診隨訪,妊娠糖尿病孕婦必須定期到產(chǎn)科門診檢查， 包括檢查妊娠高血壓，妊3 期作B 超檢查 胎兒大小，以確定是否需要準(zhǔn)備剖腹產(chǎn) 妊娠糖尿病孕婦還必須每12 周到糖尿病 門診檢查血糖，調(diào)整胰島素劑量，并給予 膳食指導(dǎo)。,產(chǎn)后觀察,絕大多數(shù)妊娠期糖尿病在分娩后即可停用胰島素，僅個別病人尚需少量胰島素。 產(chǎn)后68周作75g 葡萄糖耐量試驗以明確糖尿病診斷，約2為2型糖尿病，8為糖耐量低減，60 70 糖耐量正常。 經(jīng)過長期觀察將會發(fā)現(xiàn)更多的2 型糖尿病。 產(chǎn)后適當(dāng)控制飲食，避免肥胖是預(yù)防或推遲2型糖尿病發(fā)生的基本措施。,老年糖尿病,老年糖尿病,描述老年化過程造成的影響 2. 明確造成老年糖尿病患者血糖控制不佳的獨特危險因素 3. 在面對老年糖尿病患者時要對治療策略相應(yīng)的調(diào)整 4. 對老年糖尿病患者宣教的潛在障礙與策略,影響糖尿病醫(yī)護(hù)的衰老過程和老年疾病,眼科 牙科 心血管 胃腸 腎臟 骨骼肌肉 神經(jīng),眼科疾患,視力受損 明、暗適應(yīng)減慢 顏色分辨力降低 致盲疾患增加 (老年白內(nèi)障, 黃斑變性),每次就診,評估 視力,心血管,傳導(dǎo)受損 心輸出量降低 心肌梗塞發(fā)病增加,心血管,收縮期高血壓 血管阻力增高 外周血管疾病,腦血管,腦血管病增多,胃腸道,食欲改變 分泌、吸收和腸蠕動減弱,牙病,脫牙 牙齦或牙周疾病,肌肉骨骼,關(guān)節(jié)炎, 關(guān)節(jié)病 肌肉萎縮和肌力降低 足部變形,學(xué)習(xí)和處理時間延長 反應(yīng)變慢 器質(zhì)性腦部病變增加,神經(jīng)病變,神經(jīng)病變,嗅覺、味覺及對口渴的感覺減弱 周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變,腎臟,腎小球濾過率降低 (GFR),管理問題,老年2型 胰島素釋放減少 肥胖患者胰島素抵抗,老年糖尿病治療,治療目標(biāo): 緩解癥狀性高血糖; 監(jiān)測和治療DM并發(fā)癥及相關(guān)伴發(fā)疾病; 預(yù)防DM并發(fā)癥的進(jìn)展和惡化; DM自我管理教育和咨詢; 確定和治療動脈粥樣硬化疾病的危險因素; 改善全身健康,包括功能和營養(yǎng)狀態(tài); 確定和處理伴發(fā)疾病,血糖 應(yīng)個體化 避免低血糖 不需要強(qiáng)化控制血糖 血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)放寬（空腹7.8mmol/L, 負(fù)荷后2小時11.1mmol/L) 血壓 單純收縮壓高者多見 盡量控制, 避免血壓太低 越接近130/80mmHg越好 血脂 單藥為主, 長期堅持 低一點,好一點(低密度脂蛋白, 膽固醇,甘油三酯) 注意肝腎功能,控制目標(biāo):,飲食計劃,飲食計劃,適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng) 維持體重 增加體重,身體條件限制 偏愛 安全性 集體鍛煉 低血糖,體育活動,藥劑師的職責(zé) 選擇并確定降糖藥的劑量,藥物治療,堅持治療 口服藥的選擇(短效, 通過腎臟排泄少,不易發(fā)生低血糖) 心、肝、腎臟功能不好避免使用二甲雙胍。 宜選用作用溫和藥物，避免使用易發(fā)生嚴(yán)重低血糖藥物如格列本脲（優(yōu)降糖）等。 老年DM餐后血糖升高較常見,可優(yōu)先選擇-葡萄糖苷酶抑制劑或半衰期短的胰島素促泌劑。 心功能不全避免使用噻唑烷二酮類藥物。 -開始胰島素治療,藥物治療,有關(guān)自我管理的宣教,樂觀的態(tài)度 評估知識 避免行