職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案變更申請表

職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案變更申請表申請單位名稱（公章）：填表日期：XX省衛(wèi)生健康委員會制

填寫說明1.本申請表由申請單位填寫后報受理部門。2.填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。3.單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。4.“檢查類別”一欄按職業(yè)健康檢查機構(gòu)申請的檢查類別在“□”內(nèi)打“√”。5.本申請表一式一份、雙面打印，此表及所附資料全部使用A4紙打印或復(fù)印并加蓋公章。

單位名稱單位性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號放射診療許可證號地址法定代表人職務(wù)聯(lián)系人聯(lián)系電話申請變更類別機構(gòu)法人機構(gòu)名稱機構(gòu)地址名稱機構(gòu)備案注銷外出職業(yè)健康檢查區(qū)域職業(yè)健康檢查項目和類別減少變更事項項目變更前變更后機構(gòu)法人機構(gòu)名稱機構(gòu)地址名稱外出職業(yè)健康檢查區(qū)域□不開展外出職業(yè)健康檢查□《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》發(fā)證機關(guān)轄區(qū)內(nèi)□醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所在地級市區(qū)域范圍內(nèi)□不開展外出職業(yè)健康檢查□《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》發(fā)證機關(guān)轄區(qū)內(nèi)□醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所在地級市區(qū)域范圍內(nèi)檢查類別（類別不變或減少時填寫，如類別增加按首次備案申請）□1.接觸粉塵類□2.接觸化學(xué)因素類□3.接觸物理因素類□4.接觸生物因素類□5.接觸放射因素類□6.其他類（特殊作業(yè)等）□1.接觸粉塵類□2.接觸化學(xué)因素類□3.接觸物理因素類□4.接觸生物因素類□5.接觸放射因素類□6.其他類（特殊作業(yè)等）檢查項目詳細說明（檢查項目減少時附具體減少檢查項目內(nèi)容說明，如檢查項目增加按首次備案申請）所附資料（在所提供的資料前的□內(nèi)打“√”，所附資料均應(yīng)蓋章）□1.變更申請報告（注明申請變更的理由）；□2.機構(gòu)名稱、地址名稱變更，提交當?shù)貦C構(gòu)編制部門或公安部門下發(fā)的有效證明材料復(fù)印件；□3.法定代表人變更的，提交單位主管（上級）部門下發(fā)的任命文件或其他有效證明材料復(fù)印件；□4.外出職業(yè)健康檢查區(qū)域變更的，提供XX省職業(yè)健康檢查機構(gòu)開展外出職業(yè)健康檢查項目備案申請表；□5.職業(yè)健康檢查項目減少的，提供具體減少檢查項目內(nèi)容說明。申請單位保證申明本申報單位保證：對本申請表的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實處，我單位愿負相應(yīng)