HIV感染孕產(chǎn)婦的治療.pptVIP

預防艾滋病母嬰傳播的孕產(chǎn)婦管理,桂林市婦女兒童醫(yī)院 楊羞花,HIV/AIDS的診斷標準,HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學史（包括不安全性生活史、靜脈毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測的血液或血制品史、HIV抗體陽性者所生子女或職業(yè)暴露史等）、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等進行綜合分析，慎重作出診斷。診斷HIV/AIDS必須是HIV抗體陽性（經(jīng)確認試驗證實），而HIV-RNA和HIVp24抗原的檢測有助于HIV/AIDS的診斷，尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。,急性期 診斷標準 患者近期內(nèi)有流行病學史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷；或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷。 無癥狀期 診斷標準 有流行病學史，結(jié)合HIV抗體陽性即可診斷；或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷。,艾滋病期 診斷標準 有流行病學史、實驗室檢查HIV抗體陽性，加以下16項中任何一項，即可診斷為艾滋??；或HIV抗體陽性，而CD4+T淋巴細胞數(shù)小于200/微升，也可診斷為艾滋病。 原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38攝氏度以上，大于1個月。 慢性腹瀉次數(shù)多于每日3次，大于1個月。 6個月之內(nèi)體重下降10%以上。 反復發(fā)作的口腔白色念珠菌感染。 反復發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染。 肺孢子蟲肺炎。,反復發(fā)作的細菌性肺炎。 活動性結(jié)核或非結(jié)核分支桿菌病。 深部真菌感染。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變。 中青年人出現(xiàn)癡呆。 活動性巨細胞病毒感染。 弓形蟲腦病。 青霉菌感染。 反復發(fā)生的敗血癥。 皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。,HIV感染母嬰傳播的阻斷,一、艾滋病母嬰傳播 艾滋病母嬰傳播是指感染艾滋病病毒的婦女在懷孕、分娩或產(chǎn)后哺乳等過程中將艾滋病病毒傳染給胎兒或嬰兒，導致胎兒或嬰兒感染艾滋病,二、艾滋病母嬰傳播率 1. 嬰兒和兒童艾滋病病毒感染約90是通過母嬰傳播而獲得 。 2.不阻斷（在未干預的情況下）：艾滋病母嬰傳播發(fā)生率約為1550，在發(fā)達國家為1525，發(fā)展中國家為2535。 阻斷：傳播率為15 阻斷好：傳播率為12,HIV的母嬰垂直傳播 母嬰垂直傳播感染中約2/3是在母親妊娠、分娩過程中被感染，1/3是在 哺 乳期被感染。,國外的經(jīng)驗和研究證明，開展孕產(chǎn)期自愿咨詢與檢測、預防性抗病毒藥物應(yīng)用、減少產(chǎn)科危險性操作、實施人工喂養(yǎng)等措施，可使艾滋病母嬰傳播率HIV的母嬰垂直傳播下降1/32/3,影響艾滋病母嬰傳播的主要危險素,艾滋病母嬰傳播的危險是多因素的，受孕產(chǎn)婦因素、病毒和免疫因素、胎兒和胎盤因素、妊娠和分娩過程及產(chǎn)后喂養(yǎng)等因素的影響。其中妊娠期孕產(chǎn)婦 的原因應(yīng)是首先考慮的問題。,（一）母體因素 病情程度：AIDS較HIV發(fā)生傳播的幾率高3倍。 孕婦的病毒水平：孕婦體內(nèi)病毒載量越高，母嬰傳播幾率越大。 孕婦的免疫狀態(tài)：孕婦CD4T細胞數(shù)量與母嬰傳播幾率成反比。 孕產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況：母體維生素A含量越低，母嬰傳播率越高。,不良行為：如吸煙、靜脈吸毒、多性伴及孕期有無保護性行為均可增加母嬰傳播率。 產(chǎn)科相關(guān)疾?。?性病、丙肝、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎等導致胎盤炎癥或破損均可增加母嬰傳播率。 孕期損傷性操作 如羊水穿刺、胎兒鏡檢查等可增加胎兒感染的幾率,（二）胎盤因素 胎盤是抵御艾滋病病毒傳播的屏障，胎盤損傷可以促進病毒的傳播。,（三）產(chǎn)時 胎膜早破：時間4小時,傳播率為14% 時間4小時,傳播率為25% 2. 侵入性操作 產(chǎn)程過長:感染機會越高 分娩方式 :在臨產(chǎn)前和破膜前的剖宮產(chǎn)可降低 傳播的危險性 ;陰道分娩和雙胎中的第一胎有較高的感染機會。 其他因素：早產(chǎn)、產(chǎn)時出血、血性羊水等也具有傳播的高危險性。,（四）產(chǎn)后： 喂養(yǎng)方式 乳汁中HIV檢出率58，母乳喂養(yǎng)可造成母嬰傳播。 乳腺疾病 患乳腺炎、乳頭皸裂時，母嬰傳播的幾率明顯增加。,（五）嬰兒因素 母嬰傳播與嬰兒的遺傳特性有關(guān)，已發(fā)現(xiàn)HIV細胞受體上的一個基因突變可以降低傳播的危險性。,（六）病毒因素 HIV1傳播率要高于HIV2，各亞型的傳播率也不同。,五、艾滋病感染孕產(chǎn)婦的處理,研究表明妊娠期艾滋病母嬰傳播的理想狀態(tài)是控制病毒的數(shù)量達到測不出的水平。 目前認為艾滋病母嬰傳播可以通過綜合干預被阻斷。綜合干預措施主要包括：抗病毒藥物的應(yīng)用產(chǎn)科干預人工喂養(yǎng)。,（一）、抗病毒藥物的應(yīng)用 預防艾滋病母嬰傳播用藥的原則 1、針對HIV感染進行抗病毒治療 2、降低母嬰傳播 3、權(quán)衡抗病毒藥物對孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒的影響,妊娠婦女進行抗病毒治療的時機及方案,妊娠前已經(jīng)明確為HIV感染的婦女的處理,1. 妊娠前已經(jīng)明確為HIV感染的婦女，且該婦女已經(jīng)開始服用抗艾滋病病毒藥物的，妊娠后繼續(xù)服用。并簽署選擇妊娠結(jié)局知情同意書，選擇是“自愿終止妊娠”，還是“希望繼續(xù)妊娠，愿意承擔不良后果”。 2. 自愿妊娠的婦女定期進行常規(guī)產(chǎn)檢。 3. 繼續(xù)妊娠的孕婦所生的新生兒的用藥方案： 新生兒服用 1) 奈韋拉平(NVP)糖漿2 mg/kg （0.2ml/kg）,最多不超過6mg(0.6ml) 2) 齊多夫定（AZT）糖漿4mg/kg （0.4ml/kg） bid 7天，當產(chǎn)前媽媽服用抗艾滋病病毒藥物不到一個月時，新生兒服用齊多夫定（AZT）糖漿4mg/kg （0.4ml/kg） bid 4周。,二 妊娠后才明確為HIV感染的婦女的處理,（一）妊娠期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)為HIV感染的孕婦 1. 妊娠期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)HIV抗體篩查檢測陽性者，需做確認實驗免疫印跡（WB），對于陽性者，需進一步做CD4 T淋巴細胞的檢測。 2.對于HIV抗體陽性者，孕早期，艾滋病病毒載量1000cp/ml，或CD4 T淋巴細胞350個細胞/微升者（僅一個條件符合即可），可建議終止妊娠。是否終止妊娠由孕婦本人自行決定。 3.對于HIV感染的孕婦，需簽署選擇妊娠結(jié)局知情同意書，選擇“自愿終止妊娠”者，可予終止妊娠；選擇“希望繼續(xù)妊娠，愿意承擔不良后果”者，給予藥物預防。,4.選擇繼續(xù)妊娠的孕婦及其新生兒的用藥方案：CD4的水平?jīng)Q定上藥的急緩，CD4300 者在我院治療，CD4300者轉(zhuǎn)診至第三人民醫(yī)院治療。,CD4300，妊娠3個月后開始抗艾滋病病毒藥物的治療，方案為： 用藥之前需檢測孕婦：體重，全血細胞計數(shù)和分類，尿常規(guī)，空腹血糖，腎功能，肝功能，血脂(膽固醇和甘油三脂)，淀粉酶，CD4細胞計數(shù)，乙肝五項，丙肝，梅毒，優(yōu)生五項，電解質(zhì)，肝臟及腎臟B超，并了解有無結(jié)核感染以及機會性感染等，以及其他內(nèi)、外科合并癥等。 需簽署預防艾滋病母嬰傳播藥物服用知情同意書，并與孕婦詳細講明藥物的毒副作用及服用方法。 用藥方案：齊多夫定（AZT）+拉米夫定(3TC)+克力芝 自愿妊娠的婦女定期進行常規(guī)產(chǎn)檢。 采取以上治療方案的孕婦所生的新生兒的用藥方案： 新生兒服用 1) 奈韋拉平(NVP)糖漿2 mg/kg （0.2ml/kg）,最多不超過6mg(0.6ml) 2）齊多夫定（AZT）糖漿4mg/kg （0.4ml/kg） bid 7天，當產(chǎn)前媽媽服用抗艾滋病病毒藥物不到一個月時，新生兒服用齊多夫定（AZT）糖漿4mg/kg （0.4ml/kg） bid 4周。,分娩過程發(fā)現(xiàn)HIV , 之前沒有用過抗艾滋病病毒治療的孕婦,1.入院發(fā)現(xiàn)HIV抗體篩查檢測陽性，需做確認實驗免疫印跡（WB）；對于患者不愿做確認實驗或來不及做的需與患者詳細講明HIV母嬰傳播的相關(guān)內(nèi)容以及需告知孕婦HIV抗體篩查檢測有假陽性的可能。對以上情況均需簽署選擇妊娠結(jié)局知情同意書和預防艾滋病母嬰傳播藥物服用知情同意書。 2需做CD4 T淋巴細胞的檢測，對于無法檢測者，可了解總淋巴細胞計數(shù)，當總淋巴細胞計數(shù)1200/微升時，提示CD4 T淋巴細胞計數(shù)200/微升。,臨產(chǎn)后：立即口服齊多夫定（AZT）300mg，奈韋拉平（NVP）200 mg 以及拉米夫定（3TC）150 mg ;之后每3小時服用齊多夫定（AZT）300mg，每12小時服用拉米夫定（3TC）150 mg，直至分娩結(jié)束； 單劑量 奈韋拉平(NVP)方案 孕婦臨產(chǎn)后服用 奈韋拉平（NVP）200 mg ，若孕婦服藥24小時后仍未分娩，則于臨產(chǎn)后給予重復劑量 奈韋拉平(NVP)200 mg。若選擇性手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)前2小時服用奈韋拉平(NVP)200 mg。,嬰兒出生后72小時內(nèi)一次性服用奈韋拉平(NVP)2mg/kg（0.2ml/kg），最多不超過6mg(0.6ml)。齊多夫定（AZT ）4mg/kg （0.4ml/kg） bid 4周,如果孕婦沒有得到阻斷,分娩嬰兒則應(yīng)盡早（6小時內(nèi)，最遲不超過48小時）開始應(yīng)用單劑量奈韋拉平（NVP）糖漿以及4周齊多夫定（AZT）糖漿，,分娩后發(fā)現(xiàn)HIV感染的,1、分娩后發(fā)現(xiàn)HIV抗體篩查檢測陽性者，需做確認實驗免疫印跡（WB），同時需告知產(chǎn)婦HIV抗體篩查檢測有假陽性的可能，并與患者詳細講明HIV母嬰傳播的相關(guān)內(nèi)容，以及在確認實驗結(jié)果未回之前是否給新生兒用藥預防。并簽署新生兒及嬰幼兒免費抗病毒治療知情同意書。 2、新生兒用藥方案 分娩嬰兒則應(yīng)盡早（6小時內(nèi)，最遲不超過48小時）開始應(yīng)用單劑量奈韋拉平（NVP）糖漿以及4周齊多夫定（AZT）糖漿， 4、產(chǎn)婦不需要用藥治療，并將其轉(zhuǎn)診至疾控中心或第三人民醫(yī)院隨訪。,哺乳婦女的抗病毒治療 對堅持選擇母乳喂養(yǎng)者，要在整個哺乳期進行抗病毒治療。同時避免母乳和輔食混和喂養(yǎng)。,孕產(chǎn)婦入院后的處理 1、了解孕產(chǎn)婦感染狀態(tài)，為下一步的產(chǎn)科處理提供依據(jù)。 2、再次咨詢，加強溝通，做好心理護理。 3、注意保密，針對特殊性給預更多的幫助。 4、擇期手術(shù)。 5、對醫(yī)務(wù)人員的要求,產(chǎn)科干預安全分娩 1、 陰道分娩 陰道分娩產(chǎn)程處理總原則： 避免產(chǎn)科損傷 性操作；盡量縮短產(chǎn)程；避免強宮縮；縮短胎膜早破時間。 分娩前行產(chǎn)道清洗,剖宮產(chǎn)分娩 歐洲的一項研究顯示：擇期剖宮產(chǎn)和陰道分娩傳播率分別為1.8%和10.5。 另有研究表明：臨產(chǎn)前或胎膜早破之前行擇期剖宮產(chǎn)與其他分娩方式相比，圍產(chǎn)兒的HIV感染率降低5580,總之： a、擇期剖宮產(chǎn)可降低母嬰傳播機會，在有條件地區(qū)可以選擇擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。 b、一般擇期剖宮產(chǎn)的時機選擇在妊娠38周。 c、目前不主張在條件有限地區(qū)將艾滋病病毒抗體陽性作為剖宮產(chǎn)指征。 d、臨產(chǎn)后、胎膜早破后或者孕婦病毒載量1000cp/ml的剖宮產(chǎn)對預防艾滋病母嬰傳播沒有明顯作用。,新生兒的產(chǎn)科相關(guān)處理 新生兒在出生后應(yīng)盡量減少與母親血液和體液接觸的機會，減少受損傷的機會，以減少感染艾滋病病毒的機會。,1、新生兒出生時，應(yīng)及時清除新生兒皮膚、黏膜、鼻腔、口腔等處的母血、羊水及分泌物。盡量用吸耳球清理呼吸道，這樣可以減少呼吸道黏膜損傷。如果用新生兒吸痰管或管式管導管務(wù)必注意操作，輕柔、壓力適中，防止新生兒黏膜損傷。 吸引器應(yīng)該定期消毒，感染艾滋病病毒母親所生新生兒及未感染艾滋病病毒母親所生新生兒應(yīng)使用不同的吸引器。,2、臍根部35處遠距離斷臍，交臺下助產(chǎn)士處理，斷 臍 后盡快給流動水淋浴5分鐘以上。手法應(yīng)輕柔，避免損傷新生兒皮膚和黏膜。 3、新生兒出生后注意保暖。 4、盡快喂藥，安排在2次喂奶間喂藥較好，避免嘔吐，變于觀察。 5、 新生兒臍帶處理嚴格消毒。,喂養(yǎng)方式 為嬰兒選擇正確的喂養(yǎng)方式。 人工喂養(yǎng)是HIV病毒感染母親最安全的選擇。 人工喂養(yǎng)有困難的地區(qū)在充分咨詢的基礎(chǔ)上才可選擇純母乳喂養(yǎng)， 早期斷奶十分重要，一般認為產(chǎn)后36個月，最好4個月內(nèi)斷奶。 一定要杜絕混和喂養(yǎng)。,艾滋病感染產(chǎn)婦產(chǎn)后管理 1、母親的管理 1）按產(chǎn)后常規(guī)內(nèi)容訪視 2）保證產(chǎn)后良好的營養(yǎng) 3）監(jiān)督抗病毒藥物的服用及觀察停藥后的反應(yīng) 4）產(chǎn)后46周進行CD4檢測 5）產(chǎn)后42天轉(zhuǎn)介給相關(guān)的抗病毒治療點及保健機構(gòu)。,嬰兒HIV抗體檢測,HIV抗體檢測 第一次檢測：出生后912個月進行 第二次檢測：出生后18個月進行 判斷是否被感染,產(chǎn)房及手術(shù)室的特殊要求 要求有專用的待產(chǎn)室、產(chǎn)房，即隔離待產(chǎn)室及隔離產(chǎn)房，嚴格按照隔離分娩要求操作，新生兒出生斷臍后交另一護理人員處理，強調(diào)胎盤與一次性物品要收入隔離的污物袋，包扎密封后焚燒。用過的產(chǎn)床用消毒液全面擦拭。,剖宮產(chǎn)安排在特殊感染手術(shù)間，謝絕參觀，手術(shù)間門上掛黃排，安排巡回護士2人，手術(shù)間內(nèi)、外各1人，進去的不再出來，外面的護士負責傳遞物品。手術(shù)間內(nèi)物品盡量精簡，盡量使用一次性物品，并要求一次性準備好。所有污染物用二層黃色袋裝好密封，并特殊垃圾明顯標志。手術(shù)中器械不傳遞