《梗阻性黃疸》PPT課件.ppt

梗阻性黃疸,黃疸的概念,血清總膽紅素水平1.5mg/dl (或25.6mol/L)時(shí)，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染體征稱(chēng)為：黃疸。 黃疸，即高膽紅素血癥，可出現(xiàn)在膽紅素代謝的任何一個(gè)環(huán)節(jié)上的障礙。,黃疸的病因?qū)W,肝及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)生成膽紅素 血漿中膽紅素與白蛋白結(jié)合 肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取 肝細(xì)胞漿內(nèi)與Y及Z蛋白結(jié)合,在肝細(xì)胞中結(jié)合生成一葡萄糖醛酸膽紅素、二葡萄糖醛酸膽紅素 結(jié)合性膽紅素分泌至毛細(xì)膽管 膽汁通過(guò)膽管系統(tǒng)流入腸道,由血紅蛋白生成膽紅素及由膽紅素生成到排出的過(guò)程很為復(fù)雜，以上任何一環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均可出現(xiàn)黃疸。,機(jī)械性梗阻原因,良性： 結(jié)石：膽總管、肝總管、肝 管、肝內(nèi)膽管（最多見(jiàn)） 炎癥：重癥膽管炎、急性及慢性 胰腺炎、術(shù)后膽管狹窄、 膽總管周?chē)尺B 遺傳：先天性膽道閉鎖 腫瘤：（極為罕見(jiàn)）腺瘤、乳頭 狀瘤、囊腺瘤、顆粒細(xì) 胞肌母細(xì)胞瘤、纖維瘤、 平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤等。 寄生蟲(chóng)：蛔蟲(chóng)、華枝睪吸蟲(chóng),惡性： 肝癌 肝門(mén)部癌 膽總管癌 膽囊癌 發(fā)現(xiàn)既已晚期 壺腹周?chē)?黃疸出現(xiàn)較早 胰頭癌（最多見(jiàn)） 可切除者，52無(wú)痛黃疸 十二指腸乳頭癌 腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 周?chē)K器腫瘤壓迫,梗阻性黃疸的病理學(xué) 1,梗阻性黃疸對(duì)全身臟器的病理作用是人們 關(guān)注的焦點(diǎn)之一。 梗阻性黃疸時(shí)，出現(xiàn)膽道壓力增高、膽道擴(kuò)張、繼發(fā)膽道感染等。 梗阻性黃疸除逆行性淤膽引發(fā)臟器損害外， 多伴有內(nèi)毒素血癥，它影響機(jī)體的多個(gè)系統(tǒng)。 尤其是機(jī)體免疫系統(tǒng)受到抑制。,梗阻性黃疸的病理學(xué) 2,免疫功能： 梗阻性黃疸時(shí),網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受到抑制,細(xì)胞免疫功能低下,血中內(nèi)毒素水平升高,直接影響了機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受程度和抗生素治療的效果。 由于黃疸使正常的膽腸循環(huán)受到影響，腸道內(nèi)膽鹽缺乏，腸道的細(xì)菌繁殖增多和粘膜屏障功能受損，致使腸道內(nèi)大量的內(nèi)毒素進(jìn)入門(mén)靜脈，同時(shí)黃疸時(shí)占單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(MPS)80%的肝臟枯否細(xì)胞受到損害而喪失其吞噬功能，使進(jìn)入門(mén)靜脈的腸源性內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)。 此外，梗阻性黃疸時(shí)門(mén)體靜脈分流的存在加重了內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)。血循環(huán)中內(nèi)毒素通過(guò)刺激單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞后產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF)、血小板激活因子(PAF)、白細(xì)胞介素(IL)、氧自由基、前列腺素(PG)、前凝血質(zhì)等細(xì)胞因子而引起器官損害。這可能是梗阻性黃疸患者手術(shù)后常出現(xiàn)感染、胃腸道出血、腎功能衰竭、傷口不愈合甚至多器官衰竭等并發(fā)癥的原因所在。,梗阻性黃疸的病理學(xué) 3,肺功能： 呼吸功能衰竭是急性重癥膽管炎病人術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。 腎功能： 梗阻性黃疸時(shí),血液中多量的結(jié)石性膽紅素可使腎臟對(duì)缺氧性損害的耐受性下降,腎臟的有效血流灌注量減少,嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭。過(guò)去曾用肝腎綜合征這個(gè)名詞表達(dá)二者關(guān)系。,臨床分類(lèi),膽紅素成分： 高非結(jié)合膽紅素血癥：血清，間接膽紅素升高為主。 高結(jié)合性膽紅素血癥 梗阻性黃疸 血清，直接膽紅素升高為主。,膽紅素來(lái)源： 肝前性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 肝內(nèi)、外膽管梗阻性黃疸：需要外科處理 外科性黃疸,臨床資料 1,病史：原發(fā)疾病 癥狀： 皮膚色澤改變、皮膚瘙癢、 腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn) 尿、糞色澤 體征： 肝、脾、膽囊情況 腹水,臨床資料 2,實(shí)驗(yàn)室檢查： 血清膽紅素： 測(cè)定血清膽紅素總量（TB）及直接膽紅素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要價(jià)值。 IBil/TB必須6080，至少50才能確診為梗阻性黃疸。 尿、糞尿膽原 肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、-GT 免疫學(xué)及生化檢查： CEA 、 AFP 、CA125、 CA199,臨床資料 3,影像診斷學(xué)： 有助于明確梗阻部位、范圍、病因、有無(wú)繼發(fā)病變(肝內(nèi))等。但多種檢查應(yīng)分先后主次，否則造成浪費(fèi)。 B超檢查：首選。無(wú)創(chuàng)、可重復(fù),臨床資料 4,PTC和或ERCP：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張為適應(yīng)癥。內(nèi)鏡技術(shù)開(kāi)展，ERCP較PTC多。 CT或MRI（MRCP）檢查：非首選。據(jù)可疑部位分層掃描以進(jìn)一步明確侵犯范圍。,臨床資料 5,其它： 肝臟活組織檢查 十二指腸引流 膽道系統(tǒng)X線檢查 腹腔鏡檢查 核素檢查 治療性試驗(yàn),梗阻性黃疸鑒別診斷 1,病史:,梗阻性黃疸鑒別診斷 2,體征:,梗阻性黃疸鑒別診斷 3,檢查,梗阻性黃疸鑒別診斷 4,輔助：,胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌的鑒別診斷,治療 1,有可能通過(guò)手術(shù)或器械的方法得到根治或緩解 手術(shù)： 良性：膽道探查、T管引流 膽腸吻合（膽總管十二指腸吻合、Roux-