全院護(hù)理不良事件分析.ppt

護(hù)理不良事件分析,護(hù)理部 2015年5月28日,病人安全概念,病人安全：醫(yī)療過程中采取必要的措施，以避免或預(yù)防對病人造成不良的結(jié)果或傷害。 醫(yī)療安全不良事件：臨床診療活動（用藥、檢查、手術(shù)、治療護(hù)理等）及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運轉(zhuǎn)和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素與事件。,患者安全目標(biāo)： 促進(jìn)患者安全得到切實改進(jìn),一、確立查對制度，識別患者身份 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、制定手術(shù)安全核查制度 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 五、加強特殊藥物管理，提高安全用藥 六、臨床危急值報告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 十、患者參與醫(yī)療安全,一、2014年護(hù)理不良事件,（一）2014年護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)分析,（一）2014年護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)分析,（二）跌倒事件分析,跌倒事件患者跌倒位置分析,跌倒事件患者跌倒?fàn)顟B(tài)分析,跌倒事件患者護(hù)理級別分析,跌倒事件發(fā)生班次分析,跌倒事件當(dāng)班護(hù)士工作年限分析,（三）給藥差錯,給藥差錯當(dāng)班護(hù)士工作年限分析,給藥差錯發(fā)生班次分析,（四）壓瘡管理,院內(nèi)壓瘡發(fā)生科室分析,壓瘡易發(fā)生部位,三、2014年護(hù)理不良事件小結(jié),2014年護(hù)理不良事件共23例，護(hù)理缺點3例，護(hù)理意外13例，一般差錯7例。 2014年護(hù)理不良事件發(fā)生率為1.39。 2015年降低發(fā)生率,四、護(hù)理不良事件發(fā)生的原因,1、評估不足,2、溝通不良,3、疾病因素,4、管理不當(dāng),5、違規(guī)操作,不良事件發(fā)生的主要原因：,6、培訓(xùn)不到位及個人能力欠缺,7、個人自律性差,8、醫(yī)囑錯誤,9、設(shè)備設(shè)施缺陷,10、其他原因,不良事件發(fā)生的主要原因：,四、護(hù)理不良事件發(fā)生的原因,五、護(hù)理不良事件監(jiān)控重點,五、護(hù)理不良事件監(jiān)控重點,三、2015年上報護(hù)理不良事件要求,不良事件的管理要求：,科學(xué)分析方法,1,2,常用: 根本原因分析法,根本原因分析法,重點：整個系統(tǒng)及過程上的改變，而非個人咎責(zé)。了解造成失誤的過程及原因，再追究組織中與照護(hù)流程相關(guān)的系統(tǒng)性根本原因。,根本原因分析法,（一）瑞士乳酪理論：事故原因的連鎖關(guān)系鏈，強調(diào)組織安全與事件預(yù)防。,根本原因分析法,（二）人為因素理論：技術(shù)、規(guī)則、知識，人為認(rèn)知與系統(tǒng)環(huán)境間的關(guān)系 情境因素潛在失誤誘發(fā)性失誤 事件 工作性質(zhì) 醫(yī)療體系 人為錯誤 工作環(huán)境 醫(yī)院管理 設(shè)備異常 安全屏障 個人因素 工作環(huán)境 質(zhì)量管理 病人因素 團體因素,根本原因分析法,找出問題的根本原因并加以解決，改善了傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點。 主要步驟包括確定和分析問題原因，找出問題解決方法，并制定問題預(yù)防措施。 一些典型的案件后果很嚴(yán)重或短期內(nèi)上升很大的、發(fā)生率高的不良事件，應(yīng)該進(jìn)行根本原因分析。,應(yīng)用工具魚骨圖（特性要因圖）,原因分析：,失效模式和效果分析法,失效模式效應(yīng)分析（FMEA）是不良預(yù)防的工具 可藉由一張包含所有的失效模式的表,并以數(shù)據(jù)來表示風(fēng)險的大小和預(yù)先采取預(yù)防改善措施。 失效原因：錯誤、遺漏、沒有或僅有部分動作、產(chǎn)生危險、有障礙,設(shè)計及執(zhí)行改善的行動計劃,PDCA、品管圈、專案改善 擬定改善計劃并進(jìn)行持續(xù)性的資料收集 進(jìn)行改善，分析、對策擬定并實施 檢查成果，團隊學(xué)習(xí) 建立措施及保持好的部分，制定標(biāo)準(zhǔn)化及流程 繼續(xù)改善流程,（一）上報表格,上報護(hù)理部表格：,（一）上報表格,上報質(zhì)控中心表格：,季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計表,（二）上報時間要求,XX醫(yī)院護(hù)理不良事件登記表及不良事件報告表同時上報護(hù)理部。 每季度上報護(hù)理不良事件統(tǒng)計表（5日前上報）。,總結(jié),一、執(zhí)行患者安全目標(biāo) 二、落實護(hù)理風(fēng)險管理： 安全文化環(huán)境、規(guī)范與流程、護(hù)理人力、團隊溝通、危機