寧夏-急性冠脈綜合征的概念及護(hù)理.ppt

急性冠脈綜合征的概念及護(hù)理,江蘇省人民醫(yī)院心血管科 銀川市第一人民醫(yī)院心臟科 王 暉,急性冠脈綜合征(ACS)的定義,是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征,急性冠脈綜合征（ACS）的分類,ST段抬高的ACS：即ST段抬高急性心梗（STEAMI） 非ST段抬高的ACS：包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和無ST段抬高心梗（NSTAMI）,ACS的發(fā)病機(jī)制,冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，斑塊突然破裂、表面破損或裂紋、斑塊下血腫 促發(fā)血小板激活、黏附、釋放活性物質(zhì)引起冠脈痙攣 血小板大量聚集可產(chǎn)生白血栓血管閉塞（多為不全性血管閉塞，可引起UAP和NSTAMI） 激活凝血系統(tǒng)、纖維蛋白原形成纖維蛋白、纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞而產(chǎn)生紅血栓血管閉塞（多引起血管完全閉塞而發(fā)生STEAMI） 血栓或痙攣可引起冠脈突然明顯狹窄或閉塞，出現(xiàn)一系列心肌缺血缺氧癥狀。,ACS的共同病理特征,冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗塞死。,急診處置ACS的護(hù)理策略和必備素質(zhì),迅速評估高度危險的ACS 1)護(hù)士必須迅速地評估病人是否有高度或低度危險的ACS 2) CCU的護(hù)士要具備心臟病護(hù)理技術(shù)，能識別心律失常和準(zhǔn)確處理嚴(yán)重心臟危象，用電子微泵進(jìn)行輸液 病人到達(dá)急診科，護(hù)士是第一個接待者，護(hù)士必須在獲得檢查數(shù)據(jù)和醫(yī)生做出診斷之前，選擇必要的緊急處置措施，其中急診EKG是必須的 急診護(hù)士應(yīng)在鑒別ACS綜合征臨界值的病人時給予適時、有效的治療方面發(fā)揮作用。護(hù)士需要在醫(yī)療資源有限的環(huán)境下，在病人床邊判定緊急情況，減少延誤。心臟?？谱o(hù)士應(yīng)具備淵博的醫(yī)學(xué)知識，豐富的臨床經(jīng)驗。,急診處置ACS的護(hù)理策略和必備素質(zhì),除了承擔(dān)緊急醫(yī)學(xué)搶救治療的任務(wù)以外 還應(yīng)該積極與患者及其家屬進(jìn)行溝通，為患者及其家屬提供和講解一些心臟病的知識、信息，采用通俗易懂的語言為他們解釋有關(guān)的醫(yī)學(xué)術(shù)語、臨床癥狀，進(jìn)行相關(guān)檢查、診斷、臨床評估的必要性等 做好必要的心理安撫工作，解除患者的恐懼心理，減輕患者的焦慮情緒，鼓勵患者積極配合各種急救工作，為患者家屬做好一些必要的解釋工作，減少他們的誤解和顧慮，保證臨床急救護(hù)理工作的迅速和順利的開展，盡量化解糾紛,研究已經(jīng)證實，嚴(yán)重的焦慮抑郁明顯增加了ACS患者的發(fā)病率和死亡率 在急救的護(hù)理過程中，積極幫助ACS患者處理他們的心理問題，軟語輕聲的安慰和問候，對于病情預(yù)后的肯定和鼓勵，對解除患者的顧慮是藥物治療所不能代替的，為他們提供合適的就醫(yī)環(huán)境，有條不紊地開展各項搶救、治療、護(hù)理、檢查等工作，讓患者覺得醫(yī)護(hù)人員在盡心盡力為其服務(wù)，他們會倍感安全和增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。,UAP的臨床表現(xiàn)和危險分層,主要臨床表現(xiàn)：心絞痛進(jìn)行性加重；新近發(fā)生心絞痛；休息或輕勞動時出現(xiàn)心絞痛；梗死后心絞痛（AMI24小時后） UAP分層 低危組：初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作，發(fā)作時 ST1mm，時間分鐘，肌鈣蛋白正常 中危組：、個月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但小時內(nèi)無發(fā)作; 、梗死后心絞痛，發(fā)作時mm，時間分鐘，肌鈣蛋白正常或輕度升高,UAP的臨床表現(xiàn)和危險分層,高危組： 、小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛； 、梗死后心絞痛，發(fā)作時mm，時間分鐘，肌鈣蛋白輕度升高。心絞痛持續(xù)時間可分鐘；嚴(yán)重的可出現(xiàn)第音、新的或加重的奔馬律，左心功能不全，心律失常，低血壓，年齡歲。,的臨床表現(xiàn),與臨床表現(xiàn)相似，但更為嚴(yán)重，壓低或波改變更為明顯，持續(xù)時間更長，可出現(xiàn)束支傳阻，心肌壞死標(biāo)記物及心酶升高明顯?？捎行墓δ懿蝗瑖?yán)重心律失常，低血壓甚至休克，高齡者預(yù)后較差。 高?；颊甙ǎ悍磸?fù)靜息性胸痛，肌鈣蛋白明顯升高，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，高齡，既往有心?；蚣笆泛喜⑻悄虿≌?。,的臨床表現(xiàn),突發(fā)持續(xù)壓榨樣胸痛；持續(xù)時間超過半小時；含服硝酸甘油不能緩解。 心肌損傷標(biāo)記物升高。 心電圖典型表現(xiàn)：超級期：波高尖，段抬高；充分發(fā)展期：呈三相曲線，出現(xiàn)病理波。,急性冠脈綜合征干預(yù)策略,段抬高的 盡快，充分，持續(xù)開通梗死血管。 挽救心肌，挽救生命。 開通血管的方法： 溶栓藥物 急診,的綜合治療,抗血栓治療：溶栓治療、抗凝治療、抗血小板治療 抗缺血治療 調(diào)脂治療 介入治療 二級預(yù)防,的溶栓治療,用于段抬高的早期（小時內(nèi)）。 溶栓開始越早，獲益越明顯。（發(fā)病后小時內(nèi)溶栓治療每提前小時，死亡率降低）。 對于發(fā)病時間小時以上的，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛段抬高，仍可考慮溶栓。 無溶栓禁忌癥年齡歲的老年患者，若無法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療。 非段抬高的不主張進(jìn)行溶栓治療。,的抗凝治療,普通肝素（先靜注，繼以小時，h）（也有用3-7天） 低分子肝素：達(dá)肝素，法安明，依諾肝素（克賽），法拉西肝素（速避凝）等。 藥效較易控制，不需要監(jiān)測 易用于院外患者 療效可靠、使用方便。（可皮下及靜脈給藥） 與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效。 目前已成為患者抗凝的首選藥物。,的抗血小板治療,抗血小板治療是治療中最有效的方法 目前主要有三種抗血小板藥物 環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林 受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制劑：血小板b/a受體拮抗劑 （如：替羅飛班、阿昔單抗、依替巴肽等）,的抗缺血治療,硝酸脂類 -阻斷劑：能使心肌梗死早期死亡率降低，已作為心絞痛的常規(guī)用藥。 鈣拮抗劑：主要用于不能耐受硝酸脂和-阻斷劑或療效不佳時。 ：作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能，明顯降低心梗死亡率和再梗率。 是目前治療和二級預(yù)防的重要措施之一。 建議患者盡早使用，宜小劑量開始，長期應(yīng)用。,的血脂干預(yù),他汀類藥物： 無論血清膽固醇高低均應(yīng)盡早強(qiáng)化降脂治療，首選他訂類。 應(yīng)用他汀類藥物主要是其非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，降低病死率和改善心肌缺血癥狀，而調(diào)脂作用屬于次要地位。,的介入治療,直接強(qiáng)適應(yīng)癥： 、抬高。 、懷疑新出現(xiàn)的。 、發(fā)病小時內(nèi)。 、或小時以上缺血癥狀持續(xù)存在。 、并心源性休克或嚴(yán)重心衰，一旦血流動力學(xué)穩(wěn)定盡早。 對于臨床上血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者和或無條件進(jìn)行心導(dǎo)管檢查時應(yīng)使用輔助治療。 可暫時緩解癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)。,2008EuroPCR進(jìn)展,鑒別UA與NSTEMI 病因和臨床表現(xiàn)相似但是嚴(yán)重程度不同,其主要不同表現(xiàn)在于缺血是否嚴(yán)重到有足夠量的心肌損害,以致于能夠檢測到心肌損害的標(biāo)志物。一旦確定沒有心肌壞死的標(biāo)志物釋放(至少間隔6小時以上采集2次以上血標(biāo)本),就可以將急性冠脈綜合征(ACS)患者診斷為UA。而標(biāo)志物濃度超過正常范圍時,則診斷NSTEMI。,ACS介入治療的時間窗及益處,緊急策略(2小時) 頑固性或復(fù)發(fā)性心絞痛心衰或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，致命性心律失常(室顫、室速)，早期梗死后心絞痛 早期策略(72小時) 肌鈣蛋白I(TNI)升高，ST段壓低或T波變化，糖尿病，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)下降(35)，6個月內(nèi)曾行PCI，CABG史 擇期策略 *無胸痛復(fù)發(fā)，無心衰表現(xiàn)，無新的心電圖改變，無TNI升高(入院時和入院后612小時),STEMI直接PCI的價值,對STEMI患者施行冠狀動脈造影，然后根據(jù)造影結(jié)果實施直接PCI(9095)、外科CABG(24)或藥物治療(35)。在所有治療STEMI患者的策略中，直接PCI的成本效益最佳，雖然保守治療花費(fèi)最少，但是事件發(fā)生率最高。 一項比較直接PCI與靜脈溶栓的研究(Lancet 2003)顯示，直接PCI組的30天死亡、再梗死、卒中和聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率均低于靜脈溶栓組 PRAGUE-2試驗顯示直接PCI的5年無事件存活率明顯高于靜脈溶栓組 DANAMI-2試驗(1129例)顯示，與原地溶栓相比，從小醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)到大醫(yī)院做直接PCI，30天主要終點(diǎn)降低5.7。,PCI時代的圍手術(shù)期出血問題,OASIS注冊研究、OASIS-2、CURE等研究亦顯示,出血致使術(shù)后30天的死亡率顯著增加,并影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后 出血危險因素 女性(OR=1.74)；年齡(每增長10歲,出血危險增加1.36倍)；腎小球濾過率(每降低10 ml/min,出血危險增加1.11倍)；心源性休克(OR=1.87)；急診PCI(OR=2.22)；6.緊急PCI(OR=1.46)；7.慢性阻塞性肺病(OR=1.31)；而既往曾接受PCI治療者發(fā)生出血的危險有所下降(OR=0.69),出血的預(yù)防,PCI術(shù)前應(yīng)根據(jù)性別、年齡、腎小球濾過率、既往出血病史等具體評估每例患者的出血風(fēng)險 遵循指南合理應(yīng)用抗栓藥物 避免采用沒有試驗依據(jù)的聯(lián)合抗栓治療 采用橈動脈入路;股動脈入路術(shù)后盡量使用血管縫合器。,的護(hù)理要點(diǎn),、休息，患者應(yīng)絕對臥床休息 、即予心電監(jiān)護(hù)，做好除顫準(zhǔn)備 、對擬診胸痛者應(yīng)遵醫(yī)囑即予嚼服阿司匹林mg（有禁忌癥或已使用阿司匹林除外） 、迅速配合醫(yī)生完成各項檢查和危險分層： 分鐘內(nèi)完成臨床檢查，包括病史，簡單體檢， 、心酶、肌鈣蛋白檢測等。 時間就是心肌，時間就是生命。,的護(hù)理要點(diǎn),、血氧飽和度患者予吸氧 、配合醫(yī)生盡早進(jìn)行血運(yùn)重建開通閉塞冠脈，恢復(fù)心肌灌注，最大程度減輕微血管損傷，保護(hù)瀕危的心肌細(xì)胞，縮小梗死范圍（備皮、皮試、建立靜脈通道等） 如果心電圖提示為： 在分鐘內(nèi)溶栓，分鐘內(nèi)行 以上目標(biāo)時間不是“理想”時間，而是可以接受的最長時間， 越早獲益更大,的護(hù)理要點(diǎn),、嚴(yán)密觀察病情變化（連續(xù)、動態(tài)、整體）：如首份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床高度擬診，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖特別是段變化。注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。 、注意藥物的副作用和不良反應(yīng) 、心理護(hù)理 10、飲食護(hù)理 11、使用主動脈內(nèi)球囊反博與安裝臨時起博器時的觀察及護(hù)理。,的護(hù)理要點(diǎn),12、PCI術(shù)后的觀察及護(hù)理 13、健康教育 ）用藥指導(dǎo)：抗血小板治療、的使用、受體阻滯劑、調(diào)脂治療、糖尿病治療等。 ）改變生活方式的指導(dǎo)：體育鍛煉、控制體重、戒煙、飲食、排便、性生活等。 ）病情觀察與識別，應(yīng)急處理等。,美國ACS的急救護(hù)理與進(jìn)展,ACS的急救管理,快速和有效的干預(yù),急診科護(hù)士面對的挑戰(zhàn)是ACS病人和一般胸痛的鑒別。 急診護(hù)理決定性的作用在于快速完成對病人的評估，并且在早期對ACS高危人群提供及時的緊急看護(hù)照顧，使病情緩解。 ACC和AHA制定的ACS治療指南中推薦：病人應(yīng)在發(fā)病10分鐘內(nèi)到達(dá)急診科，對所有不穩(wěn)定心絞痛病人給予吸氧，靜脈輸液、連續(xù)的心電圖(EKG)監(jiān)護(hù) 美國的人類健康、公共衛(wèi)生、護(hù)理政策中心以及心、肺、血液醫(yī)學(xué)中心為診斷和管理不穩(wěn)定心絞痛制定了快速參考指南:依據(jù)臨床表現(xiàn)將病人分為高度危險，中度危險、高度危險。高度危險病人由醫(yī)生嚴(yán)格管理，低度危險病人必須按監(jiān)護(hù)程序治療，并定期隨訪，,冠心病患者護(hù)理小結(jié),1 一般護(hù)理 住院期間限制患者活動，有心衰者囑其半臥位，減輕心臟負(fù)荷；要告知患者進(jìn)食低脂、低鹽、清淡易消化食物，進(jìn)食不宜過飽，應(yīng)少食多餐，多吃富含維生素C的食物。要通過耐心地解釋使患者自覺按醫(yī)囑進(jìn)食。 2 感染的護(hù)理 感染是重癥冠心病患者突發(fā)心功能不全的常見誘因之一，因此應(yīng)注意無菌操作，防止醫(yī)院感染，教育患者注意保暖，防止感冒或其他感染。 3 病情觀察及護(hù)理 本病病情變化快，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者自覺癥狀，如有心慌、憋氣、咳嗽、氣促