江蘇省學(xué)生人身傷害事故責(zé)任險(xiǎn)理賠介紹.ppt

江蘇省學(xué)生人身傷害 事故責(zé)任險(xiǎn)理賠介紹,電話銷售專線：400-1234567 全國服務(wù)熱線：95518 電子商務(wù)網(wǎng)站：,做人民滿意的保險(xiǎn)公司,目錄,理賠流程,小額事故不需要保險(xiǎn)公司進(jìn)行現(xiàn)場查勘。保險(xiǎn)公司將以月為單位進(jìn)行全省小額賠款運(yùn)行情況的統(tǒng)計(jì)分析，并報(bào)省級教育主管部門審核存檔。但是相關(guān)理賠單證應(yīng)交付保險(xiǎn)人,學(xué)校填寫出險(xiǎn)通知書，備齊索賠材料，保險(xiǎn)公司將按承諾的理賠時(shí)間賠付。,會商不成功,目錄,緊急事故不論是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任， 10,000元以下的搶救費(fèi)用在報(bào)案后可直接從保險(xiǎn)公司“小額賠償基金”中先行墊付,當(dāng)發(fā)生惡性災(zāi)害事故時(shí)，保險(xiǎn)公司將在一定范圍內(nèi)提供醫(yī)療費(fèi)用或人身傷害的超賠保障,保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)亟逃鞴懿块T、學(xué)校共同協(xié)商，力爭達(dá)成一致；若不能一致則提交仲裁機(jī)關(guān)或提起訴訟。,我公司會啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制，指定專人負(fù)責(zé)、協(xié)調(diào)案件，并實(shí)時(shí)向省教育廳，被保險(xiǎn)學(xué)校匯報(bào)進(jìn)展情況。,學(xué)校（保險(xiǎn)公司協(xié)助）在事故處理完畢后，1個(gè)月內(nèi)收集齊理賠單證并提交保險(xiǎn)公司,5000元賠款金額以上的賠案,重大傷害事件,糾紛案件處理,惡性災(zāi)害事故,緊急事故擔(dān)保,5000元以下小額賠案,理賠手續(xù),小額賠款綠色通道,責(zé)任范圍：賠付金額在5000元以下的、屬于學(xué)生人身傷害事故責(zé)任險(xiǎn)的輕微傷害事件。 操作流程：根據(jù)小額賠款及事故免責(zé)條款的約定，當(dāng)發(fā)生損失金額在人民幣5000元以下的小額事故時(shí)，被保險(xiǎn)人即可在通知保險(xiǎn)公司后迅速著手進(jìn)行，并在市級教育主管部門的監(jiān)督下用小額事故賠償進(jìn)行處理，保險(xiǎn)公司無需進(jìn)行現(xiàn)場查勘。,理賠手續(xù),小額賠款綠色通道,索賠材料： a. 出險(xiǎn)通知書； b. 醫(yī)院就診單據(jù)，包括病歷、發(fā)票、出院小結(jié)等； c. 傷者的戶口本（或?qū)W生證）復(fù)印件。,理賠手續(xù),常發(fā)案件服務(wù)通道,責(zé)任范圍：賠付金額在5000元及以上、市分公司理賠權(quán)限內(nèi)的，屬于學(xué)生人身傷害事故責(zé)任險(xiǎn)的一般傷害事件。 操作流程：傷害事件發(fā)生后，學(xué)校應(yīng)立即對受傷人員進(jìn)行救治，保護(hù)現(xiàn)場，并迅速向我公司報(bào)案。我公司將在第一時(shí)間派員赴現(xiàn)場查勘，確定責(zé)任。若認(rèn)定屬學(xué)校責(zé)任，出具校方責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定書。學(xué)校填寫出險(xiǎn)通知書，備齊索賠材料后，我公司按承諾的理賠時(shí)間將賠款劃轉(zhuǎn)學(xué)校；對于是否屬于學(xué)生人身傷害事故責(zé)任險(xiǎn)的認(rèn)定有分歧的案件，由市分公司項(xiàng)目小組會同市教育主管部門共同審議決定傷害事件是否屬于校方責(zé)任，如果屬于校方責(zé)任，按照普通案件程序執(zhí)行。,理賠手續(xù),常發(fā)案件服務(wù)通道,索賠材料： a. 出險(xiǎn)通知書；b. 醫(yī)院就診單據(jù)，包括病歷、發(fā)票、出院小結(jié)、用藥清單等；c. 傷者的戶口本（或?qū)W生證）復(fù)印件d. 傷者傷殘時(shí)，需提供傷殘等級證明；e. 傷者死亡時(shí)，需提供死亡證明及戶籍注銷證明；f事故證明；g. 學(xué)校與受傷學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人的賠償協(xié)議或法院、仲裁機(jī)構(gòu)的判決書、仲裁書。,理賠手續(xù),重大案件綠色通道,責(zé)任范圍：重大事件是指屬于學(xué)生人身傷害事故責(zé)任險(xiǎn)的重大死亡、重大食物中毒等重大群死群傷事件。 操作流程：各級服務(wù)團(tuán)隊(duì)一旦獲悉發(fā)生重大校方災(zāi)害事故，必須采取最快捷方式向省分公司應(yīng)急理賠工作領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告事故情況，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案程序。市、縣分支公司項(xiàng)目小組按照省分公司應(yīng)急理賠工作領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮，進(jìn)行現(xiàn)場救援救助并做好后續(xù)的理賠服務(wù)工作。 疑難案件：公司將會同教育主管部門、專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或律師事務(wù)所人員共同進(jìn)行處理。,理賠手續(xù),糾紛案件處理,一旦發(fā)生糾紛案件，事發(fā)地項(xiàng)目小組應(yīng)立即召開聯(lián)席會議，與當(dāng)?shù)亟逃鞴懿块T、學(xué)校共同協(xié)商，力爭達(dá)成一致意見；若協(xié)商不成，應(yīng)盡快上報(bào)上級公司，由上級公司召集相關(guān)方進(jìn)行協(xié)商，力爭達(dá)成一致意見。 在省級聯(lián)席會議協(xié)商后，仍不能達(dá)成一致的糾紛案件，提交仲裁機(jī)關(guān)申請仲裁或向人民法院提起訴訟。,理賠手續(xù),惡性災(zāi)害事故,根據(jù)學(xué)生人身傷害事故責(zé)任險(xiǎn)項(xiàng)目中的“公共保額使用特別約定”，我公司還將為學(xué)校承擔(dān)惡性災(zāi)害事故給被保險(xiǎn)學(xué)校帶來的賠償責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，除按保單明細(xì)表“基本限額”中列明的每人限額和學(xué)校限額進(jìn)行一般事故處理以外，當(dāng)每所學(xué)校累計(jì)賠償限額不足賠償時(shí)，將按照“公共保障”條件提供醫(yī)療費(fèi)用或人身傷害的超賠保障，為學(xué)校提供最高不超過列明的公共保障限額的賠償。,理賠手續(xù),緊急事故擔(dān)保,根據(jù)學(xué)生人身傷害事故責(zé)任險(xiǎn)項(xiàng)目中“搶救費(fèi)擔(dān)保使用約定”，我公司同意，在遇到突發(fā)性緊急事故時(shí)，不論是否屬保險(xiǎn)責(zé)任，人民幣10,000元以下的搶救費(fèi)用在報(bào)案后，學(xué)校可直接從保險(xiǎn)公司“小額賠償基金”中先行墊付；經(jīng)我公司確認(rèn)屬于保險(xiǎn)責(zé)任后，搶救費(fèi)擔(dān)保額度可提高擔(dān)保限額至人民幣50,000元繼續(xù)使用。,理賠手續(xù),目錄,常見理賠問題,問題一 發(fā)生事故后應(yīng)該什么時(shí)候通知保險(xiǎn)公司？,發(fā)生事故后，學(xué)校應(yīng)初步判斷事故中學(xué)校是否存在過錯(cuò)，如果不確定可以與保險(xiǎn)公司服務(wù)專員聯(lián)系，進(jìn)行咨詢，一旦確定屬于學(xué)校的責(zé)任請于24小時(shí)內(nèi)撥打報(bào)案電話95518進(jìn)行報(bào)案，保險(xiǎn)公司會安排查勘人員進(jìn)行現(xiàn)場查勘和醫(yī)療跟蹤。,常見理賠問題,問題二 保險(xiǎn)理賠需要哪些資料？,常見理賠問題,問題三 對于骨折等需要較長治療時(shí)間的情況應(yīng)該如何處理理賠？,對于保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)的事故，應(yīng)憑有效的票據(jù)進(jìn)行理賠，涉及骨折等需后期治療的情況可以通過以下兩種方式進(jìn)行理賠： （1）通過法醫(yī)鑒定確定后期治療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)； （2）全部治療完畢后對所有費(fèi)用一起理賠。,常見理賠問題,問題四 對于理賠存在糾紛可以通過哪些途徑解決？,對于爭議案件我們將盡量通過協(xié)商予以解決，如學(xué)校與市級保險(xiǎn)公司協(xié)商不成，則報(bào)告教育主管部門與保險(xiǎn)公司進(jìn)一步協(xié)商，如若無果，也可通過仲裁機(jī)構(gòu)或法院，借助司法力量予以解決。,目錄,案例分析,案例一 學(xué)生課間嬉鬧受傷學(xué)校是否擔(dān)責(zé)？,【案情】張某與王某系某學(xué)校初二的同班同學(xué)，前后排鄰桌。某日上課前在教室里，前排的張某站起來關(guān)閉窗戶，王某出于嬉鬧將張某的凳子用腳挑開，致使張某落坐時(shí)摔倒，造成張某右腿骨折，花去醫(yī)療費(fèi)5000余元，張某遂將王某與學(xué)校訴諸法院。,本案中學(xué)校是否應(yīng)承擔(dān)責(zé)任？承擔(dān)何種責(zé)任？,三種不同觀點(diǎn),本起事故發(fā)生在學(xué)校的教室內(nèi)，學(xué)校有不可推卸的責(zé)任，學(xué)校應(yīng)當(dāng)承擔(dān)部分賠償責(zé)任。,原告的傷情由第三人造成，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)補(bǔ)充賠償責(zé)任。,原告損傷發(fā)生在課前，屬于課間時(shí)間，且其損傷不是因?qū)W校的管理不善造成的，學(xué)校不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,案例分析,案例分析,法院判決結(jié)果同意第三種觀點(diǎn),學(xué)校是否承擔(dān)責(zé)任，關(guān)鍵要看其有無過錯(cuò)行為，以及過錯(cuò)行為與損害事實(shí)有無因果關(guān)系。 在本案，要確認(rèn)學(xué)校是否存在過錯(cuò)行為，就應(yīng)審查學(xué)校是否履行了其應(yīng)盡的管理和保護(hù)職責(zé)。本案涉及的學(xué)校是中學(xué)，學(xué)校管理對象是初中生，民法通則第十二條明確規(guī)定：“十周歲以上的未成年人是限制民事行為能力人，可以進(jìn)行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動(dòng)”初中生的年齡一般在12周歲至16周歲之間，他們具有一定的理解和認(rèn)知能力。本案中原告的損傷是由于被告在課間時(shí)間出于嬉鬧將凳子挑開導(dǎo)致的。作為學(xué)校不能禁止學(xué)生在課間時(shí)間進(jìn)行活動(dòng)。所以學(xué)校不存在過錯(cuò),因此不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,應(yīng)由王某負(fù)全部賠償責(zé)任。,案例分析,案例二 因意外事件所致的學(xué)生傷害事故,【案情】某幼兒園一學(xué)生冬某對食用魚類過敏，為特異體質(zhì)，該生家長已將該情況告知其班主任，學(xué)校食堂也知道這一情況。但在一次校外活動(dòng)中，班主任忘記將該情況告知廚房，因其疏忽導(dǎo)致冬某食用魚片過敏，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)若干。隨后冬某家長向?qū)W校索賠。據(jù)了解，該校已向保險(xiǎn)公司投保校方責(zé)任保險(xiǎn)及附加無過失責(zé)任險(xiǎn)，該事故發(fā)生在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)。,案例分析,【案例評述】 2002年學(xué)校傷害事故處理辦法第九條第七款規(guī)定：“學(xué)生有特異體質(zhì)或者特定疾病，不宜參加某種教育教學(xué)活動(dòng)，學(xué)校知道或者應(yīng)當(dāng)知道，但未予以必要的注意的，學(xué)校應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任?！笨梢姡瑢W(xué)校對有特異體質(zhì)學(xué)生的照顧，是法律規(guī)定的學(xué)校應(yīng)盡的義務(wù)。如果學(xué)校不履行照顧義務(wù)造成學(xué)生傷害事故的，應(yīng)依法承擔(dān)相關(guān)法律后果。本案中，很顯然，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。若就此提起保險(xiǎn)索賠，保險(xiǎn)公司也應(yīng)在校方責(zé)任險(xiǎn)主險(xiǎn)項(xiàng)下合理賠償。,家長沒有告知學(xué)校學(xué)生為特異體質(zhì)怎么辦？,案例分析,【案例評述】除上述情況外，還有一種情況就是家長沒有告知學(xué)校學(xué)生為特異體質(zhì)。有些是家長不知道，有些是家長由于種種原因而刻意隱瞞。不論出于哪種原因，如果家長沒有告知學(xué)校學(xué)生為特異體質(zhì)，而學(xué)校也“不知道”或者“難以知道”的，則不利的法律后果應(yīng)由學(xué)生或家長承擔(dān)。對此，2002年學(xué)校傷害事故處理辦法第十條第三款規(guī)定了學(xué)生或者未成年學(xué)生監(jiān)護(hù)人由于過錯(cuò)造成學(xué)生傷害事故應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)責(zé)任的情形：“學(xué)生或者其監(jiān)護(hù)人知道學(xué)生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學(xué)校的。” 。,案例分析,案例三 因校方正當(dāng)防衛(wèi)所致學(xué)生傷害事故,【案例分析】校方的正當(dāng)防衛(wèi)必須符合以下條件：第一，防衛(wèi)必須以學(xué)生不法侵害行為之現(xiàn)時(shí)存在為前提；第二，防衛(wèi)必須具有必要性和緊迫性，即防衛(wèi)必須是針對非法、非進(jìn)行防衛(wèi)而不能排除的侵害行為實(shí)施的；第三，正當(dāng)防衛(wèi)必須針對實(shí)施不法侵害行為的學(xué)生本人實(shí)行；第四，正當(dāng)防衛(wèi)具有保護(hù)合法利益的目的性；第五，正當(dāng)防衛(wèi)不得明顯超過必要限度。 例如，學(xué)生采取暴力行為直接對學(xué)校教職工和其他同學(xué)的人身安全構(gòu)成了威脅，學(xué)校則可實(shí)施正當(dāng)防衛(wèi)，在必要限度內(nèi)造成的該學(xué)生的傷害事故校方可不負(fù)責(zé)任。,案例分析,案例四 因校方緊