江蘇省學(xué)生人身傷害事故責(zé)任險理賠介紹.ppt

江蘇省學(xué)生人身傷害 事故責(zé)任險理賠介紹,電話銷售專線：400-1234567 全國服務(wù)熱線：95518 電子商務(wù)網(wǎng)站：,做人民滿意的保險公司,目錄,理賠流程,小額事故不需要保險公司進行現(xiàn)場查勘。保險公司將以月為單位進行全省小額賠款運行情況的統(tǒng)計分析，并報省級教育主管部門審核存檔。但是相關(guān)理賠單證應(yīng)交付保險人,學(xué)校填寫出險通知書，備齊索賠材料，保險公司將按承諾的理賠時間賠付。,會商不成功,目錄,緊急事故不論是否屬于保險責(zé)任， 10,000元以下的搶救費用在報案后可直接從保險公司“小額賠償基金”中先行墊付,當發(fā)生惡性災(zāi)害事故時，保險公司將在一定范圍內(nèi)提供醫(yī)療費用或人身傷害的超賠保障,保險公司與當?shù)亟逃鞴懿块T、學(xué)校共同協(xié)商，力爭達成一致；若不能一致則提交仲裁機關(guān)或提起訴訟。,我公司會啟動應(yīng)急機制，指定專人負責(zé)、協(xié)調(diào)案件，并實時向省教育廳，被保險學(xué)校匯報進展情況。,學(xué)校（保險公司協(xié)助）在事故處理完畢后，1個月內(nèi)收集齊理賠單證并提交保險公司,5000元賠款金額以上的賠案,重大傷害事件,糾紛案件處理,惡性災(zāi)害事故,緊急事故擔(dān)保,5000元以下小額賠案,理賠手續(xù),小額賠款綠色通道,責(zé)任范圍：賠付金額在5000元以下的、屬于學(xué)生人身傷害事故責(zé)任險的輕微傷害事件。 操作流程：根據(jù)小額賠款及事故免責(zé)條款的約定，當發(fā)生損失金額在人民幣5000元以下的小額事故時，被保險人即可在通知保險公司后迅速著手進行，并在市級教育主管部門的監(jiān)督下用小額事故賠償進行處理，保險公司無需進行現(xiàn)場查勘。,理賠手續(xù),小額賠款綠色通道,索賠材料： a. 出險通知書； b. 醫(yī)院就診單據(jù)，包括病歷、發(fā)票、出院小結(jié)等； c. 傷者的戶口本（或?qū)W生證）復(fù)印件。,理賠手續(xù),常發(fā)案件服務(wù)通道,責(zé)任范圍：賠付金額在5000元及以上、市分公司理賠權(quán)限內(nèi)的，屬于學(xué)生人身傷害事故責(zé)任險的一般傷害事件。 操作流程：傷害事件發(fā)生后，學(xué)校應(yīng)立即對受傷人員進行救治，保護現(xiàn)場，并迅速向我公司報案。我公司將在第一時間派員赴現(xiàn)場查勘，確定責(zé)任。若認定屬學(xué)校責(zé)任，出具校方責(zé)任保險責(zé)任認定書。學(xué)校填寫出險通知書，備齊索賠材料后，我公司按承諾的理賠時間將賠款劃轉(zhuǎn)學(xué)校；對于是否屬于學(xué)生人身傷害事故責(zé)任險的認定有分歧的案件，由市分公司項目小組會同市教育主管部門共同審議決定傷害事件是否屬于校方責(zé)任，如果屬于校方責(zé)任，按照普通案件程序執(zhí)行。,理賠手續(xù),常發(fā)案件服務(wù)通道,索賠材料： a. 出險通知書；b. 醫(yī)院就診單據(jù)，包括病歷、發(fā)票、出院小結(jié)、用藥清單等；c. 傷者的戶口本（或?qū)W生證）復(fù)印件d. 傷者傷殘時，需提供傷殘等級證明；e. 傷者死亡時，需提供死亡證明及戶籍注銷證明；f事故證明；g. 學(xué)校與受傷學(xué)生或其監(jiān)護人的賠償協(xié)議或法院、仲裁機構(gòu)的判決書、仲裁書。,理賠手續(xù),重大案件綠色通道,責(zé)任范圍：重大事件是指屬于學(xué)生人身傷害事故責(zé)任險的重大死亡、重大食物中毒等重大群死群傷事件。 操作流程：各級服務(wù)團隊一旦獲悉發(fā)生重大校方災(zāi)害事故，必須采取最快捷方式向省分公司應(yīng)急理賠工作領(lǐng)導(dǎo)小組報告事故情況，啟動應(yīng)急預(yù)案程序。市、縣分支公司項目小組按照省分公司應(yīng)急理賠工作領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮，進行現(xiàn)場救援救助并做好后續(xù)的理賠服務(wù)工作。 疑難案件：公司將會同教育主管部門、專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)或律師事務(wù)所人員共同進行處理。,理賠手續(xù),糾紛案件處理,一旦發(fā)生糾紛案件，事發(fā)地項目小組應(yīng)立即召開聯(lián)席會議，與當?shù)亟逃鞴懿块T、學(xué)校共同協(xié)商，力爭達成一致意見；若協(xié)商不成，應(yīng)盡快上報上級公司，由上級公司召集相關(guān)方進行協(xié)商，力爭達成一致意見。 在省級聯(lián)席會議協(xié)商后，仍不能達成一致的糾紛案件，提交仲裁機關(guān)申請仲裁或向人民法院提起訴訟。,理賠手續(xù),惡性災(zāi)害事故,根據(jù)學(xué)生人身傷害事故責(zé)任險項目中的“公共保額使用特別約定”，我公司還將為學(xué)校承擔(dān)惡性災(zāi)害事故給被保險學(xué)校帶來的賠償責(zé)任風(fēng)險，除按保單明細表“基本限額”中列明的每人限額和學(xué)校限額進行一般事故處理以外，當每所學(xué)校累計賠償限額不足賠償時，將按照“公共保障”條件提供醫(yī)療費用或人身傷害的超賠保障，為學(xué)校提供最高不超過列明的公共保障限額的賠償。,理賠手續(xù),緊急事故擔(dān)保,根據(jù)學(xué)生人身傷害事故責(zé)任險項目中“搶救費擔(dān)保使用約定”，我公司同意，在遇到突發(fā)性緊急事故時，不論是否屬保險責(zé)任，人民幣10,000元以下的搶救費用在報案后，學(xué)?？芍苯訌谋ｋU公司“小額賠償基金”中先行墊付；經(jīng)我公司確認屬于保險責(zé)任后，搶救費擔(dān)保額度可提高擔(dān)保限額至人民幣50,000元繼續(xù)使用。,理賠手續(xù),目錄,常見理賠問題,問題一 發(fā)生事故后應(yīng)該什么時候通知保險公司？,發(fā)生事故后，學(xué)校應(yīng)初步判斷事故中學(xué)校是否存在過錯，如果不確定可以與保險公司服務(wù)專員聯(lián)系，進行咨詢，一旦確定屬于學(xué)校的責(zé)任請于24小時內(nèi)撥打報案電話95518進行報案，保險公司會安排查勘人員進行現(xiàn)場查勘和醫(yī)療跟蹤。,常見理賠問題,問題二 保險理賠需要哪些資料？,常見理賠問題,問題三 對于骨折等需要較長治療時間的情況應(yīng)該如何處理理賠？,對于保險責(zé)任內(nèi)的事故，應(yīng)憑有效的票據(jù)進行理賠，涉及骨折等需后期治療的情況可以通過以下兩種方式進行理賠： （1）通過法醫(yī)鑒定確定后期治療費用標準； （2）全部治療完畢后對所有費用一起理賠。,常見理賠問題,問題四 對于理賠存在糾紛可以通過哪些途徑解決？,對于爭議案件我們將盡量通過協(xié)商予以解決，如學(xué)校與市級保險公司協(xié)商不成，則報告教育主管部門與保險公司進一步協(xié)商，如若無果，也可通過仲裁機構(gòu)或法院，借助司法力量予以解決。,目錄,案例分析,案例一 學(xué)生課間嬉鬧受傷學(xué)校是否擔(dān)責(zé)？,【案情】張某與王某系某學(xué)校初二的同班同學(xué)，前后排鄰桌。某日上課前在教室里，前排的張某站起來關(guān)閉窗戶，王某出于嬉鬧將張某的凳子用腳挑開，致使張某落坐時摔倒，造成張某右腿骨折，花去醫(yī)療費5000余元，張某遂將王某與學(xué)校訴諸法院。,本案中學(xué)校是否應(yīng)承擔(dān)責(zé)任？承擔(dān)何種責(zé)任？,三種不同觀點,本起事故發(fā)生在學(xué)校的教室內(nèi)，學(xué)校有不可推卸的責(zé)任，學(xué)校應(yīng)當承擔(dān)部分賠償責(zé)任。,原告的傷情由第三人造成，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)補充賠償責(zé)任。,原告損傷發(fā)生在課前，屬于課間時間，且其損傷不是因?qū)W校的管理不善造成的，學(xué)校不應(yīng)當承擔(dān)賠償責(zé)任。,案例分析,案例分析,法院判決結(jié)果同意第三種觀點,學(xué)校是否承擔(dān)責(zé)任，關(guān)鍵要看其有無過錯行為，以及過錯行為與損害事實有無因果關(guān)系。 在本案，要確認學(xué)校是否存在過錯行為，就應(yīng)審查學(xué)校是否履行了其應(yīng)盡的管理和保護職責(zé)。本案涉及的學(xué)校是中學(xué)，學(xué)校管理對象是初中生，民法通則第十二條明確規(guī)定：“十周歲以上的未成年人是限制民事行為能力人，可以進行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動”初中生的年齡一般在12周歲至16周歲之間，他們具有一定的理解和認知能力。本案中原告的損傷是由于被告在課間時間出于嬉鬧將凳子挑開導(dǎo)致的。作為學(xué)校不能禁止學(xué)生在課間時間進行活動。所以學(xué)校不存在過錯,因此不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,應(yīng)由王某負全部賠償責(zé)任。,案例分析,案例二 因意外事件所致的學(xué)生傷害事故,【案情】某幼兒園一學(xué)生冬某對食用魚類過敏，為特異體質(zhì)，該生家長已將該情況告知其班主任，學(xué)校食堂也知道這一情況。但在一次校外活動中，班主任忘記將該情況告知廚房，因其疏忽導(dǎo)致冬某食用魚片過敏，產(chǎn)生醫(yī)療費若干。隨后冬某家長向?qū)W校索賠。據(jù)了解，該校已向保險公司投保校方責(zé)任保險及附加無過失責(zé)任險，該事故發(fā)生在保險有效期間內(nèi)。,案例分析,【案例評述】 2002年學(xué)校傷害事故處理辦法第九條第七款規(guī)定：“學(xué)生有特異體質(zhì)或者特定疾病，不宜參加某種教育教學(xué)活動，學(xué)校知道或者應(yīng)當知道，但未予以必要的注意的，學(xué)校應(yīng)當承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任?！笨梢姡瑢W(xué)校對有特異體質(zhì)學(xué)生的照顧，是法律規(guī)定的學(xué)校應(yīng)盡的義務(wù)。如果學(xué)校不履行照顧義務(wù)造成學(xué)生傷害事故的，應(yīng)依法承擔(dān)相關(guān)法律后果。本案中，很顯然，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。若就此提起保險索賠，保險公司也應(yīng)在校方責(zé)任險主險項下合理賠償。,家長沒有告知學(xué)校學(xué)生為特異體質(zhì)怎么辦？,案例分析,【案例評述】除上述情況外，還有一種情況就是家長沒有告知學(xué)校學(xué)生為特異體質(zhì)。有些是家長不知道，有些是家長由于種種原因而刻意隱瞞。不論出于哪種原因，如果家長沒有告知學(xué)校學(xué)生為特異體質(zhì)，而學(xué)校也“不知道”或者“難以知道”的，則不利的法律后果應(yīng)由學(xué)生或家長承擔(dān)。對此，2002年學(xué)校傷害事故處理辦法第十條第三款規(guī)定了學(xué)生或者未成年學(xué)生監(jiān)護人由于過錯造成學(xué)生傷害事故應(yīng)當依法承擔(dān)責(zé)任的情形：“學(xué)生或者其監(jiān)護人知道學(xué)生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學(xué)校的。” 。,案例分析,案例三 因校方正當防衛(wèi)所致學(xué)生傷害事故,【案例分析】校方的正當防衛(wèi)必須符合以下條件：第一，防衛(wèi)必須以學(xué)生不法侵害行為之現(xiàn)時存在為前提；第二，防衛(wèi)必須具有必要性和緊迫性，即防衛(wèi)必須是針對非法、非進行防衛(wèi)而不能排除的侵害行為實施的；第三，正當防衛(wèi)必須針對實施不法侵害行為的學(xué)生本人實行；第四，正當防衛(wèi)具有保護合法利益的目的性；第五，正當防衛(wèi)不得明顯超過必要限度。 例如，學(xué)生采取暴力行為直接對學(xué)校教職工和其他同學(xué)的人身安全構(gòu)成了威脅，學(xué)校則可實施正當防衛(wèi)，在必要限度內(nèi)造成的該學(xué)生的傷害事故校方可不負責(zé)任。,案例分析,案例四 因校方緊