下肢靜脈超聲講座.ppt

下肢靜脈超聲,北京醫(yī)院徐光 副主任醫(yī)師,四肢靜脈的彩色多普勒超聲衛(wèi)生部一、下肢、上肢靜脈解剖與檢查（一）下肢靜脈解剖）淺靜脈系統(tǒng)： 足背靜脈弓：外側(cè)續(xù)小隱靜脈、內(nèi)側(cè)續(xù)大隱靜脈。 大隱靜脈：全身最長(zhǎng)的靜脈（76cm），行于小腿和大腿的內(nèi)側(cè)，止于股靜脈。 小隱靜脈：外踝-小腿后面-腓腸肌兩頭間，止于腘靜脈。,）交通靜脈：多條 下肢深淺靜脈之間、正常是由淺到深靜脈，當(dāng)深靜脈發(fā)生血栓時(shí)，血流方向相反。 大隱靜脈和小隱靜脈之間）靜脈瓣膜： 功能：防止血液倒流。 位置：多在靜脈匯合之前。 瓣膜數(shù)目：股總靜脈1，股淺靜脈1-5，股淺靜脈0-3。大隱靜脈-9-10。腘靜脈2-4。 瓣膜形態(tài)：雙瓣型，游離端向上。（二）上肢靜脈的解剖 頭靜脈：手背橈側(cè)靜脈網(wǎng)，前臂和肘窩的前面，肱二頭肌外側(cè)，三角肌胸大肌間溝，腋靜脈。 貴要靜脈：手背尺側(cè)靜脈網(wǎng)，前臂尺側(cè)，肱二頭肌內(nèi)側(cè)，上臂中點(diǎn)稍下入肱靜脈。 肘正中靜脈：肘窩處頭靜脈和貴要靜脈之間的吻合支。 伴行與同名靜脈的兩側(cè)，多為兩條，相對(duì)較細(xì)。上肢的血液大多由淺靜脈回流。,（三）檢查方法 體位：站立位、坐位、頭高足低、臥位。 探頭：高頻線陣，5.0-10.0MHz。體胖、腿粗、髂靜脈可用3.0-5.0MHz。 與同名動(dòng)脈伴行，可先顯示動(dòng)脈。 探頭壓力要輕，尤其表淺靜脈。 但橫切檢查時(shí)探頭加壓，判斷血管是否有可壓性，非常重要。 ）正常四肢靜脈超聲聲像圖 二維超聲：管壁薄、連續(xù)性好、內(nèi)膜光滑，呈中等回聲。管腔內(nèi)透聲性良好。 伴行同名動(dòng)脈的左右、前后、交叉等。 深靜脈較同名動(dòng)脈管徑稍寬。 管徑隨呼吸運(yùn)動(dòng)的時(shí)相、體位改變、探頭加壓和擠壓肌肉等變化。 近心臟的靜脈隨心臟搏動(dòng)變化。,）靜脈瓣膜 只能顯示部分較大的瓣膜。 靜脈瓣膜纖細(xì)、柔軟、雙瓣型對(duì)稱、開閉活動(dòng)靈活。 靜脈瓣膜基底部附著于靜脈壁的部位較膨大，為靜脈竇。 血液向心回流時(shí)瓣膜開放，貼在內(nèi)壁。站立或憋氣時(shí)瓣膜關(guān)閉，瓣膜尖向心方向，尖部在管腔中央閉合，防止血液倒流。 ）靜脈的二維超聲 正常為無(wú)回聲。 血流緩慢或淤滯時(shí)可呈云霧狀。（RBC疊加后形成串或團(tuán)）,）靜脈的彩色多普勒超聲 與伴行動(dòng)脈色彩不同。或紅色或藍(lán)色，充填整個(gè)管腔。 深吸氣或Valsalva 試驗(yàn)時(shí)下肢大靜脈無(wú)血流信號(hào)顯示，說(shuō)明該段靜脈與IVC之間血流通暢， Valsalva 試驗(yàn)或擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)無(wú)反流，說(shuō)明靜脈瓣膜關(guān)閉功能良好。 持續(xù)的回心血流，血流速度可隨呼吸、擠壓遠(yuǎn)端肢體等呈規(guī)律性變化。 自發(fā)性：大、中靜脈有自發(fā)與心動(dòng)周期無(wú)關(guān)的血流信號(hào)，小靜脈可無(wú)自發(fā)血流。 期相性：血流速度隨呼吸運(yùn)動(dòng)變化。說(shuō)明該段與心臟之間血流暢通。腹式吸氣時(shí)，上肢靜脈血流速度增加，而下肢靜脈血流速度減低；呼氣時(shí)則相反。胸式吸氣時(shí)，上、下肢靜脈血流速度均增加，呼氣時(shí)則相反。 可壓性：除髂靜脈等較深部位或細(xì)小靜脈外均可壓癟。,二、外周靜脈系統(tǒng)疾病,（一）深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis DVT) 主要病因 靜脈淤滯 血管內(nèi)膜損傷 Virchow提出公認(rèn)三要素 高凝狀態(tài) 往往是兩種或以上因素的綜合作用造成的。 ）深靜脈血栓的病理 發(fā)病部位以下肢靜脈和盆內(nèi)靜脈為多，上腔靜脈和下腔靜脈少見，上肢靜脈更少見。 下肢靜脈瓣膜多、管壁薄、靜脈壁產(chǎn)生溶解纖維蛋白因子的功能較低，在大手術(shù)后、大面積燒傷后、長(zhǎng)期臥床、肢體固定、充血性心衰、惡性腫瘤等情況下，易發(fā)生血栓。左側(cè)多于右側(cè)，與右髂動(dòng)脈跨越有關(guān)。,上肢靜脈和頸內(nèi)靜脈血栓常與靜脈穿刺，損傷靜脈內(nèi)膜有關(guān)。 (1)深靜脈血栓的病理過程 內(nèi)源或外源性凝血途徑，凝血系統(tǒng)被激活，血小板黏聚成堆，形成血栓。并沿著主干的近、遠(yuǎn)端滋長(zhǎng)蔓延。其后，在纖維蛋白溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，崩解斷裂的血栓可成為栓子。但血栓形成后可激發(fā)靜脈壁層和靜脈周圍組織炎癥反應(yīng)，使血栓與管壁廣泛粘連，并逐漸纖維化。機(jī)化的血栓可形成多數(shù)細(xì)小的裂縫和蜿蜒的管道，最終使靜脈管腔再通，并有內(nèi)皮細(xì)胞增生覆蓋靜脈內(nèi)膜，從而成為邊緣毛燥粗細(xì)不一的再通靜脈管腔。 靜脈瓣膜也被破壞而喪失功能。,(2)血栓的變化 第1周：血栓收縮可將血漿擠出，被激活的凝血酶可隨血流入血，血栓可順血流方向繁衍或橫向發(fā)展而阻斷血流。凝血酶則存留在血栓的遠(yuǎn)端，血栓即可逆向擴(kuò)展。 第2周：纖溶系統(tǒng)使血栓崩潰、液化。血栓呈粥狀。另靜脈壁與血栓有粘連。 2周以后：血栓與靜脈壁粘連緊密，血栓進(jìn)一步收縮、溶解、吸收，血管部分或完全再通。但靜脈瓣膜功能不全。 若血栓溶解和吸收過程緩慢，大量纖維蛋白附著，和血栓刺激壁引起炎癥反應(yīng)，則靜脈閉塞。,(3)深靜脈血栓的臨床表現(xiàn) 遠(yuǎn)端肢體腫脹、疼痛。 肺動(dòng)脈栓塞:（pulmonary embolism PE）肢體或盆腔靜脈血栓脫落所致。“三聯(lián)癥”為呼吸困難、胸痛、咯血。 ）肺動(dòng)脈栓塞 靜脈血栓形成中，伴隨有靜脈管壁的收縮和舒張，鄰近肌肉組織的運(yùn)動(dòng)對(duì)血管的按摩效應(yīng)，以及回心的血流方向，不可避免的導(dǎo)致血栓脫落。 國(guó)外45-50%的肢體靜脈血栓發(fā)生了PE。國(guó)內(nèi)45%的肢體靜脈血栓發(fā)生了PE。 因此，懷疑PE者，外周血管超聲：DVT。 超聲心動(dòng)：肺動(dòng)脈內(nèi)血栓、肺動(dòng)脈高壓。,(1)肺動(dòng)脈栓塞的分型 大量的PE為一過性的，這些脫落的小血栓在肺內(nèi)溶解、被血流沖碎、阻塞20%以下的肺動(dòng)脈。（無(wú)癥狀型） 大于50%的肺動(dòng)脈被阻塞時(shí)才有癥狀，此時(shí)常漏診或誤診。（癥狀型） 大于80%的肺動(dòng)脈被阻塞時(shí)發(fā)生死亡，僅為4%。（致死型） (2)肺動(dòng)脈栓塞的預(yù)防 高危人群抗凝治療。 下腔靜脈濾器置放：常規(guī)在X射線下置放。超聲引導(dǎo)下置放術(shù)，適用床旁。先找到腎靜脈，導(dǎo)管到下腔靜脈腎靜脈下2-3cm時(shí)，打開濾器，觀察濾器的位置，血流通暢性。,）DVT分期 急性期：發(fā)生2周。 亞急性期：2周半年。 慢性期：半年以上。 (1)DVT分型（下肢為主） 周圍型：小腿肌肉靜脈叢、脛、腓、腘靜脈。 中央型：髂靜脈、股靜脈。 混合型：上述兩種類型順行或逆行擴(kuò)展而累 及整個(gè)肢體。 (2)DVT的特殊類型 股青腫：混合型廣泛累及肌肉內(nèi)靜脈叢時(shí)，髂股靜脈及側(cè)枝全部阻塞，下肢高度水腫。并常伴有動(dòng)脈痙攣。疼痛劇烈、皮膚呈暗紫色。動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮溫降低，高度循環(huán)障礙。休克或下肢濕性壞疽。 股白腫：急性股靜脈血栓，下肢水腫數(shù)小時(shí)可高度腫脹、可凹性及高張力。合并感染時(shí)，動(dòng)脈痙攣，全肢體腫脹、皮膚蒼白，皮下淺靜脈擴(kuò)張。 腋靜脈血栓：前臂、手腕腫脹、疼痛，手指活動(dòng)受限。 腋-鎖靜脈血栓：上臂在內(nèi)的整個(gè)上肢腫脹、疼痛。上臂、肩、鎖骨上和前胸壁等淺靜脈擴(kuò)張。,(3)DVT二維超聲 管徑： 急性期明顯增寬，大于伴行動(dòng)脈1倍。加壓不變形或不能壓癟。 亞急性期早期與急性期相似，以后由于血栓的不斷收縮和溶解，管徑可漸細(xì)，可接近正常。 慢性期管徑可縮小或顯示不清。 管腔、管壁： 急性期充滿低回聲，接近無(wú)回聲。或低無(wú)混合?？捎胁煌耆枞芮坏牡突芈?。 亞急性期不均質(zhì)回聲回聲逐漸增高。 慢性期管壁回聲不規(guī)則增強(qiáng)，瓣膜增厚、迂曲變形、活動(dòng)僵硬、固定，瓣膜關(guān)閉功能不全。管腔顯示可不清，周圍可見側(cè)枝血管。,(4)DVT-彩色多普勒超聲 亞急性期： 血栓形成部位血流充盈缺損。 部分再通者可見管腔周圍或中部有不規(guī)則的血流，可多條。 擠壓遠(yuǎn)端肢體血流信號(hào)增多。部分管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)者，擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)可見不規(guī)則細(xì)血流。 周圍側(cè)枝血管擴(kuò)張，血流信號(hào)增強(qiáng)。 慢性期： 血流再通更明顯，可呈溪流樣的細(xì)束血流，以周邊明顯。 近端流速低，遠(yuǎn)端缺乏自主性血流。 完全再通可充滿血流信號(hào)，但Valsalva 動(dòng)作反流明顯。 管腔閉塞者周圍靜脈擴(kuò)張，增多。,(5)DVT的鑒別診斷 血流緩慢：由于某種體位或受壓、靜脈瓣膜功能不全等因素，血流淤滯，管腔擴(kuò)張，透聲性差，可無(wú)血流。但變換體位或擠壓肢體等，血流可流動(dòng)，管腔恢復(fù)正常。 肌間血腫：外傷、出血傾向、抗凝治療中等，常在小腿肌間出現(xiàn)血腫。,(6)DVT-脈沖多普勒超聲 急性期： 完全阻塞者探測(cè)不到血流信號(hào) 遠(yuǎn)端血流期相性消失，呈平坦?fàn)睿?Valsalva 動(dòng)作反應(yīng)減弱或消失。（可推測(cè)檢查部位與心臟之間的靜脈有部分阻塞。） 淺靜脈流速增快。 亞急性期： 部分再通時(shí)可探及低速平坦血流。 擠壓遠(yuǎn)端肢體流速加快，血流增多。 遠(yuǎn)端血流期相性消失，呈平坦?fàn)睿?Valsalva 動(dòng)作反應(yīng)減弱或消失。 淺靜脈流速增快。 慢性期： 不完全阻塞或再通時(shí)可探及到再通的回心血流，但Valsalva 動(dòng)作時(shí)反流明顯。 管腔閉塞時(shí)探及不到血流信號(hào)，周圍側(cè)枝靜脈增多。 慢性血栓急性復(fù)發(fā)與急性DVT很難鑒別。,（二）單純性下肢淺靜脈曲張,病因： 先天性靜脈壁薄弱 淺靜脈瓣膜功能不全，大隱靜脈屬支管壁肌層薄、周圍少結(jié)締組織，易曲張。 血柱的重力作用，使瓣膜承受過重的應(yīng)力。 ）血流動(dòng)力學(xué)變化 小腿肌肉收縮時(shí)，由于靜脈瓣膜功能遭到破壞，使深靜脈血液逆流入淺靜脈，由于淺靜脈自身的薄弱和周圍缺乏支持，導(dǎo)致靜脈增長(zhǎng)、變粗、迂曲。,）超聲表現(xiàn) 淺靜脈明顯擴(kuò)張、可呈囊狀。 血流緩慢、透聲性差。 大隱靜脈病變可見隱-股瓣膜的擺動(dòng)。 Valsalva動(dòng)作或擠壓小腿時(shí)可見反向血流。 深靜脈未見異常。,（三）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉功能不全 病因：不完全清楚。 瓣膜學(xué)說(shuō)：先天性瓣膜發(fā)育不良或缺如。 瓣膜變性退化 瓣膜損傷 管壁學(xué)說(shuō)：管壁彈性下降，強(qiáng)度降低。 ）血流動(dòng)力學(xué)變化 多同時(shí)合并大隱靜脈瓣膜功能不全。 深靜脈瓣膜功能不全使血液逆流，產(chǎn)生靜脈淤血和高壓。 若病變?cè)诠?腘靜脈瓣以上時(shí)，通過腓腸肌的肌泵作用，可代償。 如越過腘靜脈瓣則血柱壓力過大，另腓腸肌收縮使血液逆流到遠(yuǎn)端，加速了小腿深靜脈和交通支瓣膜的破壞。癥狀加重。,(1)超聲表現(xiàn) 二維超聲：靜脈管腔增寬，余無(wú)明顯異常。 CDFI：輕度者在Valsalva動(dòng)作時(shí)或擠壓遠(yuǎn)端肢體放松后，靜脈管腔內(nèi)出現(xiàn)反向血流。嚴(yán)重者平靜呼吸時(shí)可見血流呈紅藍(lán)變化。 PW： Valsalva動(dòng)作時(shí)可見反向血流頻譜?？蓽y(cè)量時(shí)間和反流的血流速度，判斷靜脈反流的嚴(yán)重程度。 ）深靜脈瓣膜功能不全分級(jí) 正常：反流時(shí)間 6 秒。 靜脈擴(kuò)張明顯者，反流時(shí)間可短，流速可低。,）鑒別診斷 DVT形成后遺綜合征(繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全): 有DVT病史，血流再通,靜脈瓣膜關(guān)閉功能不全,靜脈管壁不規(guī)則增厚,血流不規(guī)則,靜脈瓣膜增厚、僵硬等慢性血栓的表現(xiàn)。,（四）動(dòng)-靜脈瘺Arterio-Venous Fistula A-VF,病因： 先天性：多在細(xì)小血管，常多發(fā)。超聲較難發(fā)現(xiàn)瘺口。 后天性：多數(shù)由創(chuàng)傷（貫通傷）引起，中等或大血管，常單發(fā)。四肢多見。 自發(fā)性，多在高齡患者，可能與DVT和動(dòng)脈硬化等有關(guān)。常多發(fā)。 (1)動(dòng)-靜脈瘺的病理 動(dòng)脈和靜脈之間的異常交通，使高壓的動(dòng)脈血流通過瘺道注入靜脈，向心回流，靜脈壓增高。,2)動(dòng)-靜脈瘺的臨床表現(xiàn) 瘺口上方和附近可聽到“隆隆樣機(jī)器滾動(dòng)樣”雜音，可觸及震顫。 患肢腫脹、痛、麻、無(wú)力。 淺靜脈曲張，皮膚溫度高。 遠(yuǎn)端色素沉著或慢性潰瘍。 遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。 心衰。,(3)后天性動(dòng)-靜脈瘺的類型 洞口型：動(dòng)靜脈緊鄰，之間有單純的交通通道。 導(dǎo)管型：動(dòng)靜脈短距離相隔，其間有一管道相通，通道可呈囊瘤狀。 動(dòng)脈瘤型：動(dòng)脈兩側(cè)受損，既有動(dòng)靜脈間的交通通道，又有假性動(dòng)脈瘤。 囊瘤型：動(dòng)靜脈破損后形成一個(gè)共同的囊瘤。 (4)動(dòng)-靜脈瘺二維超聲 可在動(dòng)脈和靜脈之間顯示瘺口。(4MM) 瘺道近端的動(dòng)、靜脈管徑增粗，遠(yuǎn)端動(dòng)脈變細(xì)。,(5)動(dòng)-靜脈瘺的彩色多普勒超聲 瘺道處為五彩鑲嵌或色彩倒錯(cuò) 瘺道近端的動(dòng)、靜脈血流色彩明亮，血流增寬， 遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流暗淡。 (6)動(dòng)-靜脈瘺的脈沖多普勒超聲 瘺道處為高速湍流血流。 瘺道近端動(dòng)脈血流流速增快，高速低阻單性血流頻譜。 瘺道近端靜脈出現(xiàn)動(dòng)脈化頻譜。 瘺道遠(yuǎn)端動(dòng)脈流速減低。,（四）血透治療的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病患者維持血透的主要血管通路。 一般內(nèi)瘺形成后，要等1-3月，使通路暢通，回流的靜脈管壁增厚。 (1)血透治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的種類 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：肢體表淺比較接近的動(dòng)脈和靜脈。常用的配對(duì)有：橈動(dòng)脈-頭靜脈，橈動(dòng)脈-肘前靜脈，肱動(dòng)脈-頭靜脈，肱動(dòng)脈-肘前靜脈，尺動(dòng)脈-貴要靜脈。脛前、后、股動(dòng)脈分之大隱靜脈等。 動(dòng)靜脈通過端側(cè)、側(cè)側(cè)和端端吻合。 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：自體、異種、人造血管的兩端分別連接動(dòng)脈和靜脈。,(2)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺超聲檢查的意義 監(jiān)測(cè)組成內(nèi)瘺的供應(yīng)動(dòng)脈、吻合口、引流靜脈，或人工血管的管徑、血管內(nèi)和周圍有無(wú)異?；芈暎鞯耐〞承?。 吻合口大小3-5mm 。 測(cè)量接近吻合口處動(dòng)脈的血流量。 血流量 250ml/min。 有無(wú)內(nèi)瘺形成的并發(fā)癥。,(3)動(dòng)靜脈內(nèi)