團體綜合醫(yī)療保險.ppt

團體綜合醫(yī)療保險,投團體綜合醫(yī)療保險的好處： 可以無起付線（無免賠額） 賠付及時（57個工作日） 賠付比例較高 指定醫(yī)院范圍相對較廣（尤其是綜合醫(yī)院）,團體綜合醫(yī)療保險,一、關(guān)于投保方面,投保范圍： 由我公司代理人事服務(wù)的外國企業(yè)駐京機構(gòu)雇員及三資企業(yè)員工男60周歲以下、女55周歲以下身體健康者； 投保本保險患有社保規(guī)定的十九種大病的不能投保； 正患病住院、全休、半休及投保前所患未治愈疾病者不能投保；,投保所需資料： 健康告知書、姓名、身份證號、銀行帳號（招商銀行、建行、工行）、款項,二、關(guān)于賠付方面,賠付流程：,整理資料并登記 保險公司審理并賠付 正常情況下5-7個工作日到賬,指定醫(yī)院：,社保規(guī)定的二級以上醫(yī)院,所需要的資料：,門診：,收據(jù)原件； 藥 費-處方原件； 檢查費（常規(guī)檢查、化驗、B超、CT、核磁等） -檢查結(jié)果復(fù)印件； 治療費-門診手冊復(fù)印件； 牙科的治療費-收費清單原件,急診：,除提供以上資料外，收據(jù)必須加蓋急診章，及提供診斷證明，并且所看的疾病必須符合條款所規(guī)定的急診范圍。,生育及計劃生育：,除提供以上資料外， 另需提供結(jié)婚證復(fù)印件,住院：,收據(jù)原件；診斷證明；住院費用明細單,子女醫(yī)療費賠付：,資料原件；分割單原件及其 他資料的復(fù)印件,藥品的分類及賠付：,對于A類款項：無自負的藥 按正常比例賠付；有自負的 按50%賠付,關(guān)于賠付方面,問題：,關(guān)于牙科的賠付：以索賠單提供的牙科收費明細單為依據(jù) 關(guān)于意外： 定義：意外傷害：是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、 非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。,除外責任：人身意外傷害保險條款 中的第三條,投保及理賠特別說明,一、關(guān)于投保方面的說明 二、關(guān)于理賠方面的說明,一、投保注意事項：,1、凡曾患有惡性腫瘤、心臟?。ㄐ墓δ懿蝗壱陨?，見第九條釋義）、心肌梗塞、白血病、高血壓?。壱陨希姷诰艞l釋義）、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病、再生障礙性貧血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癲癇病、特定傳染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能作為被保險人或者連帶被保險人。 2、投保前請?zhí)顚懡】蹈嬷獣?、提供您的身份證號、公司名稱、聯(lián)系電話、招行、建行或工行卡號。,二、理賠注意事項：,1. 要求初次投保團體綜合醫(yī)療保險（中途斷保超90 天視為初次投保）于240 日后分娩的女性員工保險公司負生育醫(yī)療費用（不包括嬰兒費用）保險責任。 投保240 日內(nèi)（含240 日）分娩的女性員工保險公司不負孕檢及生育醫(yī)療費用保險責任。,2. 除外責任(重點強調(diào)部分)： （1） 屈光不正（近視、遠視和斜視眼等）的矯形術(shù)及其他先天性缺陷； （2） 無相關(guān)主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的； （3） 各種醫(yī)療鑒定項目：如勞動能力鑒定（職工勞動、工傷、職業(yè)病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫(yī)療事故鑒定，各種驗傷費等 （4） 各種不孕不育癥、性功能障礙的診療項目； （5） 各種健美治療：如減肥、增胖、增高等項目；各種健康體檢項目：如體檢、疾病普查等項目；各種預(yù)防、保健性、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護理的診 療項目：如各種疫苗預(yù)防接種、足部反射推拿療法、健身按摩、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、各種美容性冷凍治療、理療等項目； （6） 矯形治療：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手術(shù)（呼吸窘迫癥除外）、平足等項目；等等。,3. 請您務(wù)必準確、清楚填寫醫(yī)療保險索賠申請單中的公司名稱、身份證號、電話等。 4. 您的索賠單據(jù)一定要提供齊全（收據(jù)原件、處方原件、索取明細清單:藥品明細清單;化驗費明細清單;檢查費明細清單治療費明細清單、及化驗、檢查報告單和病歷），以便理賠工作能夠正常進行。 5. 您提交的單據(jù)姓名、性別、年齡不符三次以上保險公司根據(jù)規(guī)定將采取相應(yīng)措施。,6. 請您務(wù)必在索賠期限內(nèi)提供您的索賠資料，超過索賠時限有三種情況: （1）在本年度內(nèi)，團體綜合醫(yī)療保險自診病之日起180 天內(nèi)，索賠單據(jù)未遞交保險公司； （2）本年度內(nèi)發(fā)生的費用，在次年1 月10 日前未遞交保險公司； （3） 退單（自首次退單之日起）未在規(guī)定時間內(nèi)遞交保險公司；,7. 投保前懷孕：初次投保連續(xù)投保不足240 日既生育的女性員工，（中途斷保超90 天視為初次投保）保險公司不負其孕檢及生育醫(yī)療費用保險責任。 8. 藥品用量根據(jù)醫(yī)保規(guī)定：普通疾病一次性門診開藥量以7 天為限；急診一次性開藥量以3 天為限，