腦梗死病人的護(hù)理.ppt

神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,湖北省高職高專(zhuān)護(hù)理類(lèi)專(zhuān)業(yè)規(guī)劃教材 徐財(cái)神 -內(nèi)科護(hù)理學(xué),腦梗死病人的護(hù)理,患者，男，68歲。身高176cm,體重78Kg。2小時(shí)前起床時(shí)自感右側(cè)肢體無(wú)力和言語(yǔ)不清，伴頭暈，無(wú)頭痛。既往有高血壓病史15年，糖尿病病史10年。身體評(píng)估： T36，P80次分，R18次分，BP16095mmHg。神志清晰，表情焦慮，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，Babinski征陽(yáng)性。 問(wèn)題： （1）該病人可能為何種疾??？何時(shí)進(jìn)行頭顱CT檢查會(huì)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)？ （2）疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素有哪些？如何進(jìn)行 日常生活行為指導(dǎo)？ （3）病人目前存在的三個(gè)主要護(hù)理問(wèn)題是什么？,導(dǎo)學(xué)案例,教 學(xué) 目 標(biāo),熟練掌握腦梗死的定義 能準(zhǔn)確說(shuō)出腦梗死主要原因及臨床常見(jiàn)類(lèi)型 能夠識(shí)別腦血栓形成的臨床癥狀和分型 熟練掌握腦血栓形成的常見(jiàn)病因 掌握腦血栓形成的治療方法 能夠?qū)δX血栓形成的病人進(jìn)行最佳的護(hù)理 能夠掌握腦血栓形成的臨床表現(xiàn)及搶救要點(diǎn),腦梗死（cerebral infarction，CI） 又稱(chēng)缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke） 指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。 占全部腦卒中的60%80%。 臨床最常見(jiàn)類(lèi)型為腦血栓形成和腦栓塞。,定 義,腦梗死疾?。╟erebral infarction，CI）,動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 （atherosclerotic thrombotic cerebral infarction） 在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語(yǔ)等相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。 是最常見(jiàn)的腦血管疾病，也是腦梗死最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型，約占全部腦梗死的60%。,腦血栓形成（ cerebral thrombosis，CT ）,概述,病 因,1腦動(dòng)脈粥樣硬化 2腦動(dòng)脈炎 3其他 真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、彌散性血管內(nèi)凝血、腦淀粉樣血管病、顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤等。,發(fā)病機(jī)制,1.健康史 2.身體狀況 臨床特點(diǎn) 多見(jiàn)于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無(wú)力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作；起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時(shí)或12天達(dá)高峰；以偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀為主；部分病人可有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。,護(hù)理評(píng)估,臨床分型 1）完全型 起病后6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，病情重，表現(xiàn)為一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷。 2）進(jìn)展型 發(fā)病后癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。 3）緩慢進(jìn)展型 起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展；多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成，與全身或局部因素所致腦灌注減少有關(guān)。,護(hù)理評(píng)估,4）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，但在13周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。 可能與缺血未導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)細(xì)胞損害，側(cè)支循環(huán)迅速而充分地代償，發(fā)生的血栓不牢固，伴發(fā)的血管痙攣及時(shí)解除等有關(guān)。 3.心理-社會(huì)支持狀況,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,4.輔助檢查 血液檢查 包括血常規(guī)、血流變、血糖、血脂、腎功能、凝血功能 有助于發(fā)現(xiàn)腦梗死危險(xiǎn)因素和病因 影像學(xué)檢查 頭顱CT、MRI、血管造影 可顯示腦梗死的部位、范圍、血管分布 TCD,正常頭顱CT,腦梗死后頭顱CT,5.治療原則及主要措施 卒中病人應(yīng)收入卒中單元 治療原則：超早期、個(gè)體化和整體化 急性期治療 恢復(fù)期治療,護(hù)理評(píng)估,急性期治療 1）早期溶栓 在發(fā)病后6 小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行溶栓（rt-PA，UK） 2）調(diào)整血壓 急性期應(yīng)維持病人血壓于較平時(shí)稍高水平 3）防治腦水腫 高顱壓征象時(shí)，應(yīng)用藥物（呋塞米、20%甘露醇） 4）控制血糖,護(hù)理評(píng)估,5）抗血小板聚集 6）抗凝治療 常用藥物包括肝素、低分子肝素和華法林 7）腦保護(hù)治療 8）高壓氧艙治療 9）中醫(yī)中藥治療 丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等,護(hù)理評(píng)估,恢復(fù)期治療 進(jìn)入恢復(fù)期后，病人的患側(cè)肢體由遲緩性癱瘓 逐漸進(jìn)入痙攣性癱瘓。 1）繼續(xù)穩(wěn)定病情 2）康復(fù)治療 物理療法、針灸 言語(yǔ)訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練 合理使用各種支具,護(hù)理評(píng)估,1有失用綜合征的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 2焦慮/抑郁 與癱瘓、失語(yǔ)、缺少社會(huì)支持及擔(dān) 心疾病預(yù)后有關(guān)。 3知識(shí)缺乏：缺乏疾病治療、護(hù)理、康復(fù)和預(yù)防 復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)。,常用護(hù)理診斷/問(wèn)題,肌力分級(jí),1.病人能掌握肢體功能鍛煉的方法并主動(dòng)配合進(jìn)行 肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，軀體活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。 2.能采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需求，能掌握 語(yǔ)言功能訓(xùn)練的方法并主動(dòng)配合康復(fù)活動(dòng)，語(yǔ)言 表達(dá)能力逐步增強(qiáng)。 3.能掌握恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方法，并主動(dòng)配合進(jìn)行吞咽功 能訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)需要得到滿(mǎn)足，吞咽功能逐漸恢復(fù)。,護(hù)理目標(biāo),1.生活、安全護(hù)理 生活護(hù)理：舒適臥位、床單位整潔、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理等。 安全護(hù)理：防止墜床或跌倒、保護(hù)性床欄、建立“無(wú)障礙通道”、地面干燥防濕防滑 2. 康復(fù)護(hù)理 早期康復(fù)干預(yù)：早期康復(fù)有助于抑制和減輕肢體痙攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)與發(fā)展，能預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、減輕致殘程度和提高生活質(zhì)量。,護(hù)理措施及健康指導(dǎo),3. 心理護(hù)理 關(guān)心、尊重病人，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的感受 多與病人和家屬溝通 4. 用藥護(hù)理 （1）溶栓和抗凝藥物：嚴(yán)格掌握藥物劑量，監(jiān)測(cè)BT、PT、 APTT，觀(guān)察有無(wú)黑便、牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等出血表現(xiàn)；觀(guān)察有無(wú)并發(fā)顱內(nèi)出血；觀(guān)察有無(wú)栓子脫落所致其他部位栓塞的表現(xiàn)。 （2）甘露醇：監(jiān)測(cè)尿量及尿液顏色；有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等低顱壓綜合征的表現(xiàn)。,護(hù)理措施及健康指導(dǎo),5.語(yǔ)言康復(fù)護(hù)理 溝通方法指導(dǎo) 提問(wèn)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢(shì)溝通 安靜的語(yǔ)言交流環(huán)境，關(guān)心、體貼，緩慢、耐心等。 語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練 肌群運(yùn)動(dòng)、發(fā)音、復(fù)述、命名訓(xùn)練等 由少到多、由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜原則，循序漸進(jìn)。,護(hù)理措施及健康指導(dǎo),6.吞咽障礙護(hù)理 病情評(píng)估 吞咽困難持續(xù)的時(shí)間和發(fā)生頻度 觀(guān)察病人能否經(jīng)口進(jìn)食及進(jìn)食類(lèi)型（固體、流質(zhì)、半流質(zhì)）、進(jìn)食量和進(jìn)食速度 飲水時(shí)有無(wú)嗆咳 評(píng)估病人吞咽功能,護(hù)理措施及健康指導(dǎo),飲食護(hù)理 體位選擇 能坐者坐位進(jìn)食，頭略前屈 不能坐起者將床頭搖起30，頭下墊枕頭部前屈 食物選擇 食物柔軟、密度與性狀均一；不易松散有一定黏度； 能夠變形；不易粘在黏膜上。,護(hù)理措施及健康指導(dǎo),吞咽方法選擇 空吞咽和吞咽食物交替進(jìn)行；側(cè)方吞咽： 吞咽時(shí)頭側(cè)向健側(cè)肩部；點(diǎn)頭樣吞咽； 不能吞咽的病人給予鼻飼飲食。 防止窒息 -進(jìn)食前應(yīng)注意休息；保持進(jìn)餐環(huán)境的安靜、舒適； 減少進(jìn)餐時(shí)環(huán)境中分散注意力的干擾因素,護(hù)理措施及健康指導(dǎo),疾病預(yù)防指導(dǎo) -飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等。 疾病知識(shí)指導(dǎo) -用藥指導(dǎo) 康復(fù)指導(dǎo) 鼓勵(lì)生活自理,護(hù)理措施及健康指導(dǎo),1病人掌握