暈厥的鑒別診斷和治療原則q.ppt

暈厥的鑒別診斷和治療原則,第一部分: 暈厥的一般概念,什么是暈厥?,突發(fā)、短暫的意識喪失伴暈倒 突然腦灌注不足 與猝死的不同能“醒過來”,癥狀四大特點,臨床癥狀: 自發(fā)的意識喪失 快速性 有先兆 自限性、完全恢復（與猝死的差別）,Framingham研究：男性發(fā)生率為3，女性發(fā)生率為3.5，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6。 歐洲大約有 150萬嚴重暈厥患者 美國大約有1000萬的暈厥患者，每年有50萬新發(fā)病例,暈厥：一個嚴重的臨床問題,發(fā)生率不低!,暈厥：一個嚴重的臨床問題,占全部住院病人的1- 6% 占急診病人的3 30%反復發(fā)作 死亡率 7% 934為心臟原因引起，嚴重者可導致猝死，一年內的死亡率為30,常見并危險!,暈厥：一個嚴重的臨床問題,暈厥嚴重影響了患者的生活質量 是引起老年人摔傷的常見原因 用于暈厥的診斷和治療的費用昂貴 將近50 未能明確診斷，不能給予有效治療,麻煩、費錢!,暈厥的原因(暈厥門診),體位性,心律失常,心肺器質病變,*,1 血管迷走神經性 頸動脈竇 反射異常 咳嗽 排尿后,2 藥物誘發(fā) 腎衰,3 緩慢性 病竇 房室傳導 快速性 室速 室上速 長QT間期綜合征,4 主動脈狹窄 肥厚梗阻性心肌病 肺動脈高壓,5,腦血管病變,神經介導,不明原因 = 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928,腦血管竊流綜合征 一過性腦缺血腦缺血 癲癇,65 years n=607,65 years n=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,心源性 血管迷走性 中樞神經系統(tǒng) 未明原因的 其他,對心臟科醫(yī)生的重要性,正常竇性心律 58%,心動過緩 36%,心動過速 6%,對電生理醫(yī)生的重要性,第二部分: 暈厥的診斷,神經科醫(yī)生,心臟科醫(yī)生,初步診斷 病史、體檢、ECG 、BP 實驗室檢查 Holter、Loop、HUT 危險性評價,診斷及評價,診斷及鑒別診斷,暈厥過程描述 本人及目擊者 發(fā)作方式 發(fā)作持續(xù)時間 姿勢 伴隨癥狀 后果,病史問什么 12-導 ECG,正常與否? AMI 嚴重心動過緩及長間隙 AV 及束支阻滯 心動過速(SVT, VT) WPW, LQT,診斷的“金標準” 在自發(fā)癥狀時記錄到癥狀相關 ECG 可做出初步診斷,診斷及鑒別 診斷,各種檢查方法的診斷率,心臟電生理檢查,有用有限的評價方法 對器質性心臟病更有意義 SHD 50-80% 無 SHD 18-50% 對心動過緩意義不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器質性心臟病不明原因暈厥,有意義的指標,誘發(fā)出單形室速 誘發(fā)出 SVT 伴低血壓 SNRT 3000 ms or CSRT 600 ms HV interval 100 ms 心房起搏誘發(fā)結下阻滯,腦 電 圖,非一線選用 鑒別暈厥和癲癇 癲癇 發(fā)作間期也有異常 暈厥正常,不明原因暈厥,仍然有死亡及損傷的危險 生活質量下降 反復就診/診斷、就診/診斷,可疑,陰性,確診,SHD/ECG,Holter,確診,未確診,無SHD/ECG,反復,一次,反復,一次,loop,EPS,確診,HUT loop 心理,心理 VVS,VVS ECG明確,確診/不明,暈厥 病史+體檢+心電圖,確診/不明,（ 3 ）危險程度評估,高危人群 心臟源性 獨立高危因素 SCD危險性高于非心臟源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心臟0-12%、原因不明6% ） 合并器質性心臟病,神經源性預后好但反復發(fā)作/就診 反復發(fā)作性并不代表預后差 老年人主要看是否合并心臟病,危險程度評估,第三部分 暈厥的治療,暈厥的治療,一旦明確診斷，治療具有針對性 目標 降低死亡率 預防復發(fā) 改善生活質量 不明原因暈厥，治療目標不清楚有爭議 病人教育,器質性心臟病 流出道梗阻 泵衰竭 心包壓塞 主動脈夾層 電生理異常 特殊類型 神經系統(tǒng)病變,竇房結功能障礙(98-02),I 類適應證 竇房結功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關的證據，某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關 有癥狀變時性功能不全 II 類適應證 IIa類： 有自發(fā)竇房結功能不全或因常規(guī)量藥物有關，心率 40 bpm，但癥狀和心動過緩之間的關聯不明顯 不明原因暈厥，經電生理撿查發(fā)現竇房結功能不全(C) IIb 類：心率經常 40 bpm(原為30, C)，病人于清醒時有輕微癥狀,癥狀(暈厥),癥狀(暈厥),雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應證(98-02),I 類適應證 間歇 III 房室阻滯(B) II II 型房室阻滯(B) 交替性束支阻滯(C) II 類適應證 IIa類： 暈厥不能表明由房室傳導阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B) HV 間期延長 ( 100 毫秒) (B) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B),癥狀(暈厥),癥狀(暈厥),ICD- 適應證(98-02),I類適應證 因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因(A) 自發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質性心臟病(B) 不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動力學不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受(B) 非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (B A) 自發(fā)性持續(xù)性室速， 無器質性心臟病，其它治療困難(C),ICD- 適應證(98-02),II類適應證 IIb 臨床推測心臟停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行電生理檢查(C) 等待心臟移植，因室速產生嚴重癥狀(暈厥)(C) 家族性或遺傳性的高危狀況導致致命性室性心動過速如長QT綜合征、肥厚性心肌病(B) 非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B) 不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C),ICD- 適應證(98-02),II類適應證 IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C) 暈厥合并進展型器質性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng))(C),第四部分：特殊類型暈厥,神經介導性暈厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS),神經介導性暈厥 (NMS),分類 血管迷走性暈厥(VVS) 頸動脈竇過敏綜合征 (CSS) 場景性 暈厥 排尿性、咳嗽、吞咽、見血 機制 基本機制: 不當的、過強的神經反射 臨床 機制 :,心率減慢 血壓下降,神經介導性暈厥,CSS,VVS,類型: - 心臟抑制型 - 混合型,類型: - 血管抑制型,類型: - 心臟抑制型 - 混合型,80%,20%,25%,75%,CSS and VVS神經反射分類/分型,起搏治療,占暈厥總數的26%,60%,40%,頸動脈竇按摩(CSM),先右后左 按摩而不是阻斷 按摩時間5-10秒 立位或臥位 記錄心電及血壓,3秒長間隙 50mmHg收 縮壓下降 癥狀,+,血管迷走性暈厥,可通過傾斜試驗診斷，陽性率為50，特異性為90 ，異丙腎可提高診斷率 低血壓、心動過緩、心臟停跳 75% 的患者為心臟抑制型和混合型 已有研究顯示在部分患者起搏治療有助益,神經介導性暈厥的特點,分類 VVS CSS 發(fā)作 常見 少見 發(fā)作年齡 12-50歲 50 歲 前驅癥狀 有 無 心臟疾病 無 有 診斷 HUT CSM 反應類型 混合型(65%) 心臟抑制型 (60%) 血管抑制型 (25%) 混合型(20%) 心臟抑制型 (10%) 血管抑制型 (20%) 治療 宣教及藥物 起搏治療 常需起搏治療,Modified from Maloney et al., AHJ, 1994,心律失常 % 病竇綜合癥 25 病竇綜合癥 + AV 阻滯 10 AV 阻滯 42 房顫 + AV阻滯 13 頸動脈竇和血管迷走綜合癥 10,起搏治療適應證,British Pacing and Electrophysiology Group, 1991,頸動脈竇過敏綜合征及神經心源性暈厥- 適應證(2002),I類適應證 由于頸動脈竇刺激反復暈厥，在未用引起竇房結及房室結功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏3秒(C) II類適應證 IIa 反復暈厥無明確促發(fā)因素, 但有過敏心臟抑制反應(C) 不明原因暈厥, 電生理撿查竇房結功能及房室結功能異常 明顯癥狀、反復神經心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗時心動過緩(B) IIb 神經介導性暈厥合并傾斜試驗時明顯心動過緩,神經介導性暈厥的起搏治療,常規(guī)的雙腔起搏器治療 由于共存的血管擴張反應，療效不肯定 提高起搏器