暈厥的鑒別診斷和治療原則q.ppt

暈厥的鑒別診斷和治療原則,第一部分: 暈厥的一般概念,什么是暈厥?,突發(fā)、短暫的意識(shí)喪失伴暈倒 突然腦灌注不足 與猝死的不同能“醒過來”,癥狀四大特點(diǎn),臨床癥狀: 自發(fā)的意識(shí)喪失 快速性 有先兆 自限性、完全恢復(fù)（與猝死的差別）,Framingham研究：男性發(fā)生率為3，女性發(fā)生率為3.5，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6。 歐洲大約有 150萬嚴(yán)重暈厥患者 美國大約有1000萬的暈厥患者，每年有50萬新發(fā)病例,暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題,發(fā)生率不低!,暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題,占全部住院病人的1- 6% 占急診病人的3 30%反復(fù)發(fā)作 死亡率 7% 934為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30,常見并危險(xiǎn)!,暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題,暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量 是引起老年人摔傷的常見原因 用于暈厥的診斷和治療的費(fèi)用昂貴 將近50 未能明確診斷，不能給予有效治療,麻煩、費(fèi)錢!,暈厥的原因(暈厥門診),體位性,心律失常,心肺器質(zhì)病變,*,1 血管迷走神經(jīng)性 頸動(dòng)脈竇 反射異常 咳嗽 排尿后,2 藥物誘發(fā) 腎衰,3 緩慢性 病竇 房室傳導(dǎo) 快速性 室速 室上速 長(zhǎng)QT間期綜合征,4 主動(dòng)脈狹窄 肥厚梗阻性心肌病 肺動(dòng)脈高壓,5,腦血管病變,神經(jīng)介導(dǎo),不明原因 = 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928,腦血管竊流綜合征 一過性腦缺血腦缺血 癲癇,65 years n=607,65 years n=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,心源性 血管迷走性 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 未明原因的 其他,對(duì)心臟科醫(yī)生的重要性,正常竇性心律 58%,心動(dòng)過緩 36%,心動(dòng)過速 6%,對(duì)電生理醫(yī)生的重要性,第二部分: 暈厥的診斷,神經(jīng)科醫(yī)生,心臟科醫(yī)生,初步診斷 病史、體檢、ECG 、BP 實(shí)驗(yàn)室檢查 Holter、Loop、HUT 危險(xiǎn)性評(píng)價(jià),診斷及評(píng)價(jià),診斷及鑒別診斷,暈厥過程描述 本人及目擊者 發(fā)作方式 發(fā)作持續(xù)時(shí)間 姿勢(shì) 伴隨癥狀 后果,病史問什么 12-導(dǎo) ECG,正常與否? AMI 嚴(yán)重心動(dòng)過緩及長(zhǎng)間隙 AV 及束支阻滯 心動(dòng)過速(SVT, VT) WPW, LQT,診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 在自發(fā)癥狀時(shí)記錄到癥狀相關(guān) ECG 可做出初步診斷,診斷及鑒別 診斷,各種檢查方法的診斷率,心臟電生理檢查,有用有限的評(píng)價(jià)方法 對(duì)器質(zhì)性心臟病更有意義 SHD 50-80% 無 SHD 18-50% 對(duì)心動(dòng)過緩意義不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器質(zhì)性心臟病不明原因暈厥,有意義的指標(biāo),誘發(fā)出單形室速 誘發(fā)出 SVT 伴低血壓 SNRT 3000 ms or CSRT 600 ms HV interval 100 ms 心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯,腦 電 圖,非一線選用 鑒別暈厥和癲癇 癲癇 發(fā)作間期也有異常 暈厥正常,不明原因暈厥,仍然有死亡及損傷的危險(xiǎn) 生活質(zhì)量下降 反復(fù)就診/診斷、就診/診斷,可疑,陰性,確診,SHD/ECG,Holter,確診,未確診,無SHD/ECG,反復(fù),一次,反復(fù),一次,loop,EPS,確診,HUT loop 心理,心理 VVS,VVS ECG明確,確診/不明,暈厥 病史+體檢+心電圖,確診/不明,（ 3 ）危險(xiǎn)程度評(píng)估,高危人群 心臟源性 獨(dú)立高危因素 SCD危險(xiǎn)性高于非心臟源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心臟0-12%、原因不明6% ） 合并器質(zhì)性心臟病,神經(jīng)源性預(yù)后好但反復(fù)發(fā)作/就診 反復(fù)發(fā)作性并不代表預(yù)后差 老年人主要看是否合并心臟病,危險(xiǎn)程度評(píng)估,第三部分 暈厥的治療,暈厥的治療,一旦明確診斷，治療具有針對(duì)性 目標(biāo) 降低死亡率 預(yù)防復(fù)發(fā) 改善生活質(zhì)量 不明原因暈厥，治療目標(biāo)不清楚有爭(zhēng)議 病人教育,器質(zhì)性心臟病 流出道梗阻 泵衰竭 心包壓塞 主動(dòng)脈夾層 電生理異常 特殊類型 神經(jīng)系統(tǒng)病變,竇房結(jié)功能障礙(98-02),I 類適應(yīng)證 竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動(dòng)過緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動(dòng)過緩與常規(guī)量藥物有關(guān) 有癥狀變時(shí)性功能不全 II 類適應(yīng)證 IIa類： 有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率 40 bpm，但癥狀和心動(dòng)過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯 不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C) IIb 類：心率經(jīng)常 40 bpm(原為30, C)，病人于清醒時(shí)有輕微癥狀,癥狀(暈厥),癥狀(暈厥),雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應(yīng)證(98-02),I 類適應(yīng)證 間歇 III 房室阻滯(B) II II 型房室阻滯(B) 交替性束支阻滯(C) II 類適應(yīng)證 IIa類： 暈厥不能表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B) HV 間期延長(zhǎng) ( 100 毫秒) (B) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B),癥狀(暈厥),癥狀(暈厥),ICD- 適應(yīng)證(98-02),I類適應(yīng)證 因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時(shí)性、可逆性原因(A) 自發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質(zhì)性心臟病(B) 不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受(B) 非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (B A) 自發(fā)性持續(xù)性室速， 無器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C),ICD- 適應(yīng)證(98-02),II類適應(yīng)證 IIb 臨床推測(cè)心臟停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行電生理檢查(C) 等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀(暈厥)(C) 家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動(dòng)過速如長(zhǎng)QT綜合征、肥厚性心肌病(B) 非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B) 不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C),ICD- 適應(yīng)證(98-02),II類適應(yīng)證 IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C) 暈厥合并進(jìn)展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng))(C),第四部分：特殊類型暈厥,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS),神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 (NMS),分類 血管迷走性暈厥(VVS) 頸動(dòng)脈竇過敏綜合征 (CSS) 場(chǎng)景性 暈厥 排尿性、咳嗽、吞咽、見血 機(jī)制 基本機(jī)制: 不當(dāng)?shù)?、過強(qiáng)的神經(jīng)反射 臨床 機(jī)制 :,心率減慢 血壓下降,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥,CSS,VVS,類型: - 心臟抑制型 - 混合型,類型: - 血管抑制型,類型: - 心臟抑制型 - 混合型,80%,20%,25%,75%,CSS and VVS神經(jīng)反射分類/分型,起搏治療,占暈厥總數(shù)的26%,60%,40%,頸動(dòng)脈竇按摩(CSM),先右后左 按摩而不是阻斷 按摩時(shí)間5-10秒 立位或臥位 記錄心電及血壓,3秒長(zhǎng)間隙 50mmHg收 縮壓下降 癥狀,+,血管迷走性暈厥,可通過傾斜試驗(yàn)診斷，陽性率為50，特異性為90 ，異丙腎可提高診斷率 低血壓、心動(dòng)過緩、心臟停跳 75% 的患者為心臟抑制型和混合型 已有研究顯示在部分患者起搏治療有助益,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特點(diǎn),分類 VVS CSS 發(fā)作 常見 少見 發(fā)作年齡 12-50歲 50 歲 前驅(qū)癥狀 有 無 心臟疾病 無 有 診斷 HUT CSM 反應(yīng)類型 混合型(65%) 心臟抑制型 (60%) 血管抑制型 (25%) 混合型(20%) 心臟抑制型 (10%) 血管抑制型 (20%) 治療 宣教及藥物 起搏治療 常需起搏治療,Modified from Maloney et al., AHJ, 1994,心律失常 % 病竇綜合癥 25 病竇綜合癥 + AV 阻滯 10 AV 阻滯 42 房顫 + AV阻滯 13 頸動(dòng)脈竇和血管迷走綜合癥 10,起搏治療適應(yīng)證,British Pacing and Electrophysiology Group, 1991,頸動(dòng)脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥- 適應(yīng)證(2002),I類適應(yīng)證 由于頸動(dòng)脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動(dòng)脈竇按壓引起心室停搏3秒(C) II類適應(yīng)證 IIa 反復(fù)暈厥無明確促發(fā)因素, 但有過敏心臟抑制反應(yīng)(C) 不明原因暈厥, 電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常 明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗(yàn)時(shí)心動(dòng)過緩(B) IIb 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥合并傾斜試驗(yàn)時(shí)明顯心動(dòng)過緩,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的起搏治療,常規(guī)的雙腔起搏器治療 由于共存的血管擴(kuò)張反應(yīng)，療效不肯定 提高起搏器