硬脊膜動靜脈瘺系列研究.ppt

硬脊膜動靜脈瘺的系列研究 （Spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF),博士后研究生：王東海 山東大學齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科 合作導師：劉樹偉教授 山東大學醫(yī)學院,匯報內(nèi)容,前言 硬脊膜動靜脈瘺的流行病學分析 SDAVF的影像學研究 硬脊膜動靜脈瘺誤診分析 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺,前言,硬脊膜動靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistulas, SDAVF）是指供應硬脊膜或者神經(jīng)根的動脈，在穿過椎間孔的硬脊膜時，與脊髓的引流靜脈在硬脊膜上溝通，形成瘺口，在脊髓動靜脈畸形中屬于常見的一類疾病，有報道SDAVF占脊髓動靜脈畸形的70%。 該病無特異性的臨床表現(xiàn)，起病隱匿，晚期多造成不可逆性的脊髓損害，致殘致畸率較高，因此做到早期診斷，早期行手術(shù)或者栓塞治療，從而阻止脊髓進行性的損害，改善預后顯得尤為重要。 作為一種良性疾病，正是由于此類疾病無特異性的臨床表現(xiàn)也給診斷造成困擾，由于早期不能明確診斷造成的誤診，也是延長此類疾病病程的重要原因之一。 所以，針對SDAVF進行流行病學分析，同時對其影像學特點、誤診原因進行研究，探討SDAVF的微創(chuàng)治療方法，有重要的現(xiàn)實意義。,硬脊膜動靜脈瘺的流行病學分析,研究對象：病例來源于中國神經(jīng)外科聯(lián)盟(China Neurosurgery Union,CNU)會員單位宣武醫(yī)院神經(jīng)介入中心和山東大學齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科1989年12月至2010年10月住院治療的331例SDAVF患者的病歷資料。 研究方法：整理分析331例SDAVF患者的病歷資料，按照性別、年齡、確診時長、發(fā)病側(cè)別及節(jié)段、治療方式、住院時間、治療效果分別統(tǒng)計歸類，建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。,結(jié)果：性別、年齡,硬脊膜動靜脈瘺的流行病學分析,硬脊膜動靜脈瘺的流行病學分析,SDAVF確診時長分析,331例SDAVF的瘺口側(cè)別分析,硬脊膜動靜脈瘺的流行病學分析,331例SDAVF瘺口所在脊髓節(jié)段分析,硬脊膜動靜脈瘺的流行病學分析,311例SDAVF治療方式 分析,硬脊膜動靜脈瘺的流行病學分析,331例SDAVF住院天數(shù)分 析,硬脊膜動靜脈瘺的流行病學分析,治療前、后改良Aminoff-Logue評分分析,硬脊膜動靜脈瘺的流行病學分析,治療前后改良Aminoff-Logue評分差值分析,硬脊膜動靜脈瘺的流行病學分析,結(jié)論： 本病多發(fā)于中老年男性，女性發(fā)病率較低； 隨著對此病認識的提高以及影像學技術(shù)的發(fā)展，本病的目前的平均確診時間為15.3個月； SDAVF左右兩側(cè)發(fā)病無差異，下胸腰段為本病高發(fā)節(jié)段； 手術(shù)治療效果明確，為本病首選地治療方式； 術(shù)后隨訪：95.5%的患者治療有效，脊髓功能有所提高或保持不變。,硬脊膜動靜脈瘺的流行病學分析,硬脊膜動靜脈瘺的影像學研究,研究對象：對中國神經(jīng)外科聯(lián)盟(China Neurosugery Union,CNU)會員單位宣武醫(yī)院神經(jīng)介入中心和山東大學齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科1989年-2010年10月間收治SDAVF病例。 研究方法：對331例進行不同影像學檢查方法（CT、MR、DSA）及結(jié)果進行分析，分析SDAVF的影像學特點，確定SDAVF的合理有效篩查診斷方法。,硬脊膜動靜脈瘺的影像學研究,CT診斷：,以SAH急性起病的環(huán)枕區(qū)SDAVF，CT見顱后窩蛛網(wǎng)膜下腔及四腦室高密度出血。,硬脊膜動靜脈瘺的影像學研究,MR檢查： T2WI矢狀位313例見脊髓背側(cè)為主要分布區(qū)的條帶狀高信號影，約占94.56%，脊髓節(jié)段性水腫的長度平均7.22.3個，其中152例見脊髓水腫變性范圍超過5個節(jié)段，約占45.92%，15例見局限性脊髓變性壞死灶，約占4.53%； 85%的胸腰段病例可見圓錐區(qū)局限性水腫增粗改變；285例見脊髓周圍血管異常低信號流空影，約占86.10%，其中280例為脊髓后方為主的血管流空影，占97.89%； 120例行強化掃描矢狀位見脊髓后方串珠狀的高信號迂曲血管影，其中冠狀位80例均清晰顯示迂曲血管團位于脊髓后方； 環(huán)枕部SDAVF病例不出現(xiàn)血管流空影，但強化MR可見迂曲強化擴張靜脈。采用MR平掃進行復查，患者脊髓后方血管流空影消失。,硬脊膜動靜脈瘺的影像學研究,MR檢查：,L-T7SDAVF T2像見胸段及圓錐 部約6.5個節(jié)段的高信號改變,R-IIA供血的SDAVF T2像 脊髓后方多節(jié)段高密度影,硬脊膜動靜脈瘺的影像學研究,MR檢查：,R-L2SDAVF T2見圓錐部 后方局灶性脊髓變性灶,R-T8SDAVFT2見圓錐脊髓 明顯增粗改變,硬脊膜動靜脈瘺的影像學研究,MR檢查：,R-L2SDAVFT2見脊髓后方 迂曲血管流空影,R-T11SDAVF強化MR見脊髓后 串珠狀血管影,硬脊膜動靜脈瘺的影像學研究,MR檢查：,L-T7SDAVF冠狀位強化MR 見脊髓后方畸形血管團,寰枕區(qū)SDAVF強化MR見右側(cè) 硬膜靜脈瘤樣擴張血管影,硬脊膜動靜脈瘺的影像學研究,MDCTA檢查：18例行MDCTA檢查（外院檢查7例），操作中采用智能掃描觸發(fā)技術(shù)檢測主動脈弓的CT值，到達預期CT值后智能觸發(fā)掃描程序啟動。全部患者均見責任血管、瘺口、引流靜脈顯影，3-D骨窗位確定根據(jù)椎體節(jié)段準確定位瘺口位置 。,硬脊膜動靜脈瘺的影像學研究,MDCTA檢查：,R-L2SDAVFMDCTA成像MPR 序列見椎管后方異常血管顯影,R-L2SDAVMDCTACPR成像 序列見椎管內(nèi)迂曲血管顯影,硬脊膜動靜脈瘺的影像學研究,MDCTA檢查：,R-L2SDAVFMDCTAVR成像 序列見瘺口及異常引流靜脈,R-L2SDAVFMDCTAVR成像 局部放大成像清晰顯示瘺口,脊髓血管造影檢查： 全脊髓血管造影檢查血管包括雙側(cè)椎動脈、甲狀莖干、肋頸干、肋間動脈、腰動脈、骶正中動脈及雙側(cè)髂內(nèi)動脈在內(nèi)的30余條血管； 顱頸交界區(qū)SDAVF造影時僅行雙側(cè)椎動脈、甲狀莖干、肋頸干和上胸段肋間動脈造影；胸腰段SDAVF病例造影主要行肋間動脈及腰動脈造影，部分病例加做骶部血管造影； MDCTA指導下的脊髓血管造影僅對病變節(jié)段臨近的三組血管進行檢查。 全脊髓血管造影時間約11020分鐘，胸腰段SDAVF病例造影時間為8515分鐘， MDCTA指導下的SDAVF脊髓血管造影檢查時間為4010分鐘。本組病例單瘺口病變329例，占99.1 %，多瘺口3例，僅占0.9%； 根據(jù)椎體節(jié)段分類，環(huán)枕區(qū)6例,頸段6例，胸段236例，腰段57例，骶部供血26例； 靜脈引流方式向瘺口上方或下方單側(cè)引流255例，占67.96% %，向瘺口上下方雙向引流 76例，占22.96 %，同時伴有脊髓前方引流55例，占16.61 %； 本組病例術(shù)后復查215例，介入治療30例中19例病人復發(fā)改行手術(shù)治療，手術(shù)后病例均未見復發(fā)。,硬脊膜動靜脈瘺的影像學研究,脊髓血管造影檢查：,硬脊膜動靜脈瘺的影像學研究,L-T7SDAVF：病人進行了自肋頸干（a）、甲狀莖干（b）、 上胸段至腰段的造影（b-g），其中中胸段造影發(fā)現(xiàn)L-T7的SDAVF， 同時為避免遺漏多瘺口病變還進行了髂內(nèi)動脈的造影。,脊髓血管造影檢查：,硬脊膜動靜脈瘺的影像學研究,SDAVF病例三種引流模式：向上方單向引流（a）， 向上下方向雙向引流（b），脊髓前后方引流（c）。,脊髓血管造影檢查：,硬脊膜動靜脈瘺的影像學研究,SDAVF術(shù)后復查：R-L2SDAVF手術(shù)前后復查，見造影 瘺口及遠端靜脈不再顯影（a1，a2）；R-T7SDAVF 手術(shù)前后復查造影，見瘺口及遠端靜脈不再顯影（b1，b2）。,結(jié)論： 普通CT掃描對于高頸段以及后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病的環(huán)枕區(qū)SDAVF診斷有指導意義； 對于胸腰段SDAVF的篩查，MRT2WI圖像發(fā)現(xiàn)的脊髓水腫及血管流空有重要指導意義； 強化MR冠狀位脊髓背側(cè)圖像能夠較好反映SDAVF的形態(tài)及分布，對于SDAVF的診斷較其他序列及斷層掃描圖像更有意義； MDCTA能夠?qū)π匮蜸DAVF做出定位診斷，MDCTA指導下的脊髓血管造影術(shù)更加快捷、安全，尤其適合于MR高度疑似病人的造影前篩查。 脊髓血管造影術(shù)為診斷SDAVF的金標準。,硬脊膜動靜脈瘺的影像學研究,對象：將經(jīng)治的331例SDAVF的患者分成兩組，A組為存在誤診的病例組（63例），B組為不存在誤診的病例組（258例）。 方法：將兩組的平均確診時間做統(tǒng)計學分析，同時單獨對A組病例進行分析，明確誤診病例的組成及各種誤診病種比例，了解造成誤診的主要病種。,硬脊膜動靜脈瘺誤診分析,誤診組與非誤診組比較 ：,硬脊膜動靜脈瘺誤診分析,SDAVF誤診病例病種分析,硬脊膜動靜脈瘺誤診分析,結(jié)論： SDAVF容易造成誤診與此類疾病本身的特點有關(guān)。 相關(guān)科室對其了解不夠為人為因素。 誤診延長了SDAVF的確診時間，導致脊髓進一步變性壞死，嚴重影響著預后。 對于年齡在60歲左右的老年男性出現(xiàn)進行性加重脊髓損傷癥狀時應考慮到SDAVF的可能性。 誤診的中涉及的相關(guān)專業(yè)有神經(jīng)內(nèi)科、骨科、泌尿外科。 增加對SDAVF的認識，增加這科室間的合作，是減少誤診的有效措施 。,硬脊膜動靜脈瘺誤診分析,資料與方法 病例資料：6例SDAVF均為初次發(fā)病，其中男5例（83.3%），女1例（16.7%），男女比例5:1；4867歲，平均58.3歲；病史6個月36個月，平均16.5個月，術(shù)前均行脊髓DSA檢查確診。 治療方法：術(shù)前常規(guī)行X線骨窗平片標記定位(圖2 C)，并于瘺口所在節(jié)段棘突注射美藍0.1ml，指導相應節(jié)段的半椎板切除?；颊卟扇?cè)臥位，后正中切口，分離病變側(cè)椎旁肌，顯露并用磨鉆磨除同側(cè)半椎板，暴露病變側(cè)硬脊膜。內(nèi)鏡下術(shù)野止血后，旁正中切口打開硬脊膜，可見脊髓表面粗大迂曲的引流靜脈，沿引流靜脈向硬脊膜方 向游離，至脊神經(jīng)根穿硬膜處探查發(fā)現(xiàn)瘺口?？拷浛谔庪娔袛嘁黛o脈，可見引流靜脈塌陷，管壁由鮮紅變?yōu)榘导t。電灼硬脊膜瘺口，防止重新建立側(cè)支循環(huán)。術(shù)后第2天口服華法林抗凝3個月，使凝血酶原活動度下降至正常的20%-50%。,神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺,結(jié)果： 本組病例出院前行DSA檢查，均未見瘺口及引流靜脈顯影。 術(shù)后至出院，5例下肢運動及感覺有明顯改善，1例無明顯變化。1例術(shù)后括約肌功能較術(shù)前有改善，3例基本無變化。隨訪335個月，平均13.8個月。 根據(jù)改良的Aminoff-Logue評分，對術(shù)前、出院以及隨訪時分別評分，2例痊愈，改良Aminoff-Logue評分為0分；3例好轉(zhuǎn)，隨訪與出院時癥狀無變化，但較術(shù)前有明顯改善，改良Aminoff-Logue評分提高12分；1例無變化，術(shù)前、出院及隨訪時改良Aminoff-Logue評分均為3分。,神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺,神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺,術(shù)前、出院、隨訪評分,神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺,內(nèi)鏡下手術(shù)過程,A：動脈化的引流靜脈； B：電灼切斷引流靜脈近端； C：切斷后塌陷的引流靜脈,SDAVF的術(shù)前及術(shù)后影像,神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺,結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療SDAVF作為一種新的手術(shù)治療方式，在療效確定的前提下，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低醫(yī)療費用，縮短住院時間，符合神經(jīng)外科“微侵襲”發(fā)展的趨勢。 隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在各級醫(yī)院中的逐步開展，內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療將以其獨特的優(yōu)勢在SDAVF的治療中發(fā)揮重要的作用。,神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺,SDAVF多發(fā)于中老年男性胸腰段，左右兩側(cè)發(fā)病無統(tǒng)計學差異，手術(shù)治療效果肯定，大部分患者經(jīng)治療后脊髓功能提高或保持不變。 MR是篩查SDAVF的有效手段，對于MR疑似患者，MDCTA能夠發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)異常引流靜脈及瘺口位置，無創(chuàng)、簡便，適于各級醫(yī)院篩查病人，能夠為DSA檢查提供針對性指導，減少操作者及病人的放射性暴露時間，減少造影劑的用量。DSA檢查為SDAVF的確診手段，為診斷本病的金標準。 椎間盤突出和脊髓炎為本病最主要的誤診診斷。誤診延長了SDAVF患者從癥狀出現(xiàn)到確診的時間，使脊髓水腫變性直至壞死，出現(xiàn)嚴重的感覺、運動及大小便障礙，治療預后差。加強各科室間的合作，爭取早診斷、早治療是減少病殘、改善預后的主要方法。 作為一種新的治療方法，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺微創(chuàng)、安全、有效。,結(jié) 論,致謝,值此論文完成之際，首先向尊敬的導師劉樹偉教授、李新鋼教授和鮑修風教授表示衷心的感謝！ 特別感謝李剛教授、徐淑軍教授和江玉泉教授多年來的幫助和指導，在此謹致謝意。 感謝凌風教授的介入團隊給予我的專業(yè)性指導，特別感謝張鴻祺教授、張鵬教授在課題實施過程中給予的無私幫助與支持。 神經(jīng)介入中心李彩霞教授及介入科同仁在課題完成過程中給予了大力幫助和支持，提供了許多專業(yè)性