動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(7月).ppt

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理,普外二 泌尿外科 申智慧,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,是一種血管吻合的小手術(shù),將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈作一縫合,使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血,形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液,為透析治療的充分性提供保障。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺原理,是把肢體遠(yuǎn)端頭靜脈橈動(dòng)脈分別游離結(jié)扎離斷近心端吻合從而形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn),動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者常用的血管通路 具有安全、血流量充分(200300mlmin) 、感染機(jī)會(huì)少 一般內(nèi)瘺的使用可維持45年 不影響患者的日常生活 易于穿刺等優(yōu)點(diǎn),動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的缺點(diǎn),1 至少23周后方可使用； 2 反復(fù)血管穿刺易發(fā)生血腫及血管栓 塞； 3 同部位反復(fù)穿刺可并發(fā)動(dòng)脈瘤及假性動(dòng)脈瘤,適應(yīng)證,血液透析 全胃腸外營(yíng)養(yǎng),禁忌癥,1. 預(yù)期患者存活時(shí)間短于3 個(gè)月 2. 心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血糖患者 3.手術(shù)部位存在感染 4. 同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管,絕對(duì)禁忌癥,1 四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流 2 患者前臂ALLEN 試驗(yàn)陰性，禁止行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端端吻合,ALLEN 試驗(yàn),檢查手部的血液供應(yīng)，橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之間的吻合情況。 方法步驟 術(shù)者用雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈； 囑患者反復(fù)用力握拳和張開(kāi)手指57次至手掌變白； 松開(kāi)對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化。 若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，即Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)； 相反，若10s手掌顏色仍為蒼白，Allen試驗(yàn)陰性，這表明手掌側(cè)支循環(huán)不良。,血管條件,預(yù)期選擇的靜脈直徑2.5mm，且該側(cè)肢體近心端深靜脈和/或中心靜脈無(wú)明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變。 預(yù)期選擇的動(dòng)脈直徑2.0mm，選擇上肢部位時(shí)，應(yīng)避免同側(cè)存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術(shù)式，患者同肢體的掌動(dòng)脈弓應(yīng)完整。,血管吻合方式,動(dòng)、靜脈端端吻合、端側(cè)吻合和 側(cè)側(cè)吻合，首選動(dòng)、靜脈端側(cè)吻合,手術(shù)部位 ：,原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端 可選用的血管：前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用；其次為腕部尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（主要是貴要靜脈-橈動(dòng)脈）、肘部?jī)?nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動(dòng)脈或其分肢的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈）、下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈-足背動(dòng)脈、大隱靜脈-脛前或脛后動(dòng)脈）、鼻咽窩內(nèi)瘺等,成熟時(shí)間,內(nèi)瘺成熟一般需3周4周，所謂成熟是指靜脈明顯擴(kuò)張動(dòng)脈化(靜脈擴(kuò)張，管壁肥厚，有動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)).一般前2周不能使用，過(guò)早使用易導(dǎo)致?lián)p傷血管壁、血管纖維化，管腔狹窄等并發(fā)癥，使用壽命縮短 術(shù)后3 個(gè)月尚未成熟，則認(rèn)為內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺,成熟的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,37床 劉宏軍 男 74歲,現(xiàn)病史：患者一年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“冠心病”治療，效果差。半年前受涼后出現(xiàn)氣喘，伴咳白色黏痰 、胸悶癥狀，仍繼續(xù)口服治療冠心病藥物。半月前氣喘加重，伴雙下肢水腫加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行PET-CT檢察示：左腎占位并雙肺轉(zhuǎn)移可能性大。為進(jìn)一步治療于2012.5.17入住放療科，5.28轉(zhuǎn)入我科。,術(shù)前生化檢查,尿素氮 22.8 (2.9-8.2) 肌酐328 (45-104) 尿酸457 (208-428155-357),手術(shù),2012.6.5在全麻下后腹腔鏡下行左腎根治性切除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)好。 2012.6.11在局麻下行左臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。,手術(shù)部位 采用橈動(dòng)脈與頭靜脈近心端行端端吻合術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)是游離血管比較容易，操作方便，術(shù)后血流通暢。,術(shù)后處置,1.抗凝藥使用：存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術(shù)后無(wú)滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、擴(kuò)管治療，也可皮下注射低分子肝素 2.術(shù)后滲血：輕壓止血，壓迫時(shí)注意保持血管震顫的存在；結(jié)扎止血 3.功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽(tīng)到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時(shí)處理 4.術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn),術(shù)后處置,5.手術(shù)側(cè)禁止測(cè)量血壓，術(shù)后2 周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶 6.術(shù)后24 小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成 7.適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫 8.每3 日換藥1 次，1014 天拆線，注意包扎敷料時(shí)不加壓力 9.注意身體姿勢(shì)及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓,術(shù)后日常護(hù)理,1.內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重，睡覺(jué)時(shí)不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，促進(jìn)靜脈血流，以減輕腫脹程度。 2.注意對(duì)內(nèi)瘺術(shù)肢的保護(hù)，避免碰撞，防止受傷。 3.衣袖要松大，術(shù)肢避免佩帶飾物。 4.內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。 5.每日監(jiān)測(cè)血壓，按時(shí)服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。 （一般要求收縮壓維持在130-150mmHg，舒張壓維持在80-90 mmHg。）,術(shù)后日常護(hù)理,6.保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，每天清洗局部，預(yù)防感染。 7.術(shù)后10天開(kāi)始做健瘺操。（如每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮健身球3-4次，每次10分鐘；也可用手、止血帶或血壓表袖套在吻合口上方，輕輕加壓至靜脈中度擴(kuò)張為止，每15-20分鐘松開(kāi)一次，每天可反復(fù)3次。每天熱敷或前臂浸于熱水中2-3次，每次15-20分鐘。以上方法可單獨(dú)使用，也可混合使用。） 8.自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺吻合口有無(wú)震顫以及聽(tīng)診血管雜音。,術(shù)后飲食,1 注意蛋白攝入量，多食用優(yōu)質(zhì)蛋白，如：瘦肉、雞蛋、魚(yú)（維持在1-1.2g/kg/d） 2 保證熱量攝入，含熱量高的食物有：油類、肉類、淀粉類、巧克力、油炸食物（維持在35cal/kg/d） 3 攝入水量應(yīng)根據(jù)本人的出量（尿量、嘔