嚴(yán)重髖臼骨折手術(shù)治療和臨床分析.doc

嚴(yán)重髖臼骨折手術(shù)治療和臨床分析【關(guān)鍵詞】 嚴(yán)重髖臼骨折本院骨科自2002年8月至2006年8月共收治28例各類復(fù)雜髖臼骨折患者,采用手術(shù)方法取得了滿意的臨床治療結(jié)果, 現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 28例患者中，男24例,女4例；年齡1765歲,平均42歲。開放傷2例，閉合傷26例。左髖12例,右髖18例，其中2例為左、右髖臼骨折。交通傷23例,墜落傷2例，壓砸傷3例。合并顱腦損傷5例，脊椎和四肢骨折21例，臟器傷4例，坐骨神經(jīng)損傷3例，髖關(guān)節(jié)脫位13例，其中合并2種以上損傷者10例。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)骨盆正位和Judet位閉孔、髂骨斜位X線攝片以及CT檢查，必要時(shí)行三維重建。對其他部位外傷行相關(guān)檢查。根據(jù)Letournel和Judet分型: T型6例,前柱合并后半橫形骨折7例,橫形骨折伴后壁骨折7例,雙柱骨折8例。合并股骨頭中心性脫位6例,后脫位7例,關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊9例。術(shù)后髖臼骨塊復(fù)位質(zhì)量以及手術(shù)和X線隨訪療效按Matta標(biāo)準(zhǔn)、異位骨化按Brooker標(biāo)準(zhǔn)評定。1.3 手術(shù)治療 (1)手術(shù)指征：骨折移位>3mm；合并股骨頭骨折或股骨頭脫位、半脫位；合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊；CT顯示后壁骨折缺損>40%；移位骨折累及臼頂（Matta頂弧角標(biāo)準(zhǔn)）；合并坐骨神經(jīng)損傷；無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；無明顯手術(shù)禁忌證。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：髖關(guān)節(jié)脫位者常規(guī)復(fù)位股骨頭，骨牽引維持；術(shù)前備血。(3)手術(shù)方法：本組手術(shù)時(shí)間為傷后321d。連續(xù)硬膜外麻醉，患者取漂浮體位,根據(jù)骨折類型合理選擇手術(shù)入路，充分顯露骨折部位，理順骨折塊關(guān)系，盡量做到解剖復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，髖臼鋼板、螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，確認(rèn)骨折固定牢靠和螺釘未誤入關(guān)節(jié)。術(shù)前有坐骨神經(jīng)損傷者，術(shù)中應(yīng)探查神經(jīng)，如有受壓、斷裂給予松解和吻合修復(fù)，置于健康軟組織中。手術(shù)時(shí)間24h；術(shù)中失血4001000ml；(4)術(shù)后處理： 負(fù)壓引流2448h，34d后恢復(fù)坐位，髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉和靜力性肌肉收縮鍛煉,812周后主動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)和扶雙拐部分負(fù)重行走,1416周后棄拐行走。功能鍛煉還應(yīng)根據(jù)骨折粉碎程度和內(nèi)固定穩(wěn)定性決定。2 結(jié)果 全部患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間953月。根據(jù)術(shù)后X線片骨折移位程度，解剖復(fù)位(移位lmm)17例，滿意復(fù)位(移位23mm) 7例，不滿意復(fù)位(移位>3mm) 3例。Matta臨床評分標(biāo)準(zhǔn):(1)優(yōu):無疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍>75%, X線片無明顯骨性關(guān)節(jié)炎改變或輕微關(guān)節(jié)間隙狹窄及硬化。(2)良:輕微疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍>50%, X線片關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄，有骨贅形成。(3)可:中度疼痛，輕度跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍<50%, X線片有明顯骨性關(guān)節(jié)狹窄，關(guān)節(jié)面硬化和骨贅形成。(4)差:明顯疼痛，跛行，關(guān)節(jié)僵硬伴畸形，X線片有明顯骨性關(guān)節(jié)炎改變或股骨頭向髖臼中心明顯脫位。依據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)18例，良6例，尚可3例，差1例。異位骨化按Brooker分級診斷級3例，級2例。骨性關(guān)節(jié)炎4例,無感染、股骨頭壞死或下肢深靜脈和肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。3 討論3.1 手術(shù)的必要性 髖臼骨折多見于年輕患者，傷后并發(fā)癥發(fā)生率較高。以往多主張牽引治療，但很難達(dá)到解剖復(fù)位和晚期良好的關(guān)節(jié)功能。隨著內(nèi)固定器材和技術(shù)的改進(jìn)和影像學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，移位的髖臼骨折需要手術(shù)治療。解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉是移位關(guān)節(jié)骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)。Olson等4研究證實(shí)非解剖復(fù)位改變了髖關(guān)節(jié)的載荷傳遞，減少了關(guān)節(jié)面的有效負(fù)重區(qū)，增加了單位面積內(nèi)的應(yīng)力，引起頭臼間軟骨磨損和退變，最終發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。本組3例X線攝片顯示不滿意復(fù)位患者均出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。Malkani等5的試驗(yàn)證實(shí)，“臺階”狀移位1mm，接觸壓即增加20%；移位2mm，接觸壓即增加50%。由此可見，髖臼骨折復(fù)位的質(zhì)量與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)密切相關(guān)，對于髖臼骨折，特別是移位復(fù)雜型髖臼骨折的治療，手術(shù)治療為首選，務(wù)求達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，以提高臨床療效。3.2 手術(shù)入路的選擇 髖臼骨折手術(shù)入路有髂腹股溝入路、K-L入路（Kocher-Langenbeck）、擴(kuò)展的髂骨入路、Y型入路、Maryland入路等。一般來說, 后壁、后柱骨折采用K-L入路, 前壁、前柱骨折采用髂腹股溝切口, 而雙柱骨折、橫行加后壁、T 型骨折等可采用擴(kuò)展的髂骨入路、Y型入路或K-L 和髂腹股溝雙入路。由于髖臼骨折比較復(fù)雜，采用單一切口復(fù)位難度較大。孫俊英等6研究影響髖臼復(fù)位質(zhì)量相關(guān)因素時(shí)認(rèn)為，正確選擇手術(shù)入路是重要因素之一，雙入路可顯著提高解剖復(fù)位率。本組前柱合并后半橫形骨折4例采用髂腹股溝入路，橫形骨折伴后壁骨折3例,雙柱骨折1例采用K-L入路，骨折暴露清晰，復(fù)位滿意。其余骨折均采用髂腹股溝入路聯(lián)合K-L入路。擴(kuò)展髂股入路和Y型入路雖能清楚暴露骨折，但剝離關(guān)節(jié)旁肌肉較多，術(shù)后容易導(dǎo)致異位骨化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥發(fā)生，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，故本組未采用上述手術(shù)入路。 作者建議復(fù)位難度較大的復(fù)雜型骨折或手術(shù)時(shí)間較長的骨折，采用髂腹股溝入路和K-L入路聯(lián)合使用,充分暴露髖臼部位，直視下復(fù)位，操作方便，明顯降低手術(shù)復(fù)位難度；同時(shí)聯(lián)合入路充分發(fā)揮髂腹股溝入路和K-L入路的優(yōu)勢,避免單一手術(shù)入路的盲點(diǎn)和復(fù)位難度，提高解剖復(fù)位率。本組單獨(dú)采用髂腹股溝入路和K-L入路手術(shù)患者均未出現(xiàn)異位骨化，聯(lián)合入路手術(shù)患者異位骨化發(fā)生5例，Brooker分級分別為I級和 II級，不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。3.3 手術(shù)時(shí)間的選擇 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對療效的好壞也是至關(guān)重要的，髖臼骨折多為高能量損傷常伴其他臟器的損傷，一般不主張傷后立即手術(shù)治療。過早手術(shù)因髖臼部位松質(zhì)骨較多，周圍破裂血管尚未止血，貿(mào)然手術(shù)可造成災(zāi)難性出血，危及患者生命。傷后時(shí)間超過2周，骨折斷面吸收、骨折線消失、骨折畸形愈合、軟組織攣縮、骨折端瘢痕組織粘連形成，增加了骨折復(fù)位難度，影響了骨折復(fù)位質(zhì)量，臨床療效降低。Mears等7研究證實(shí)在傷后2d，310d和1121d髖臼骨折手術(shù)切開復(fù)位的解剖復(fù)位率分別為76%、68%和54%。作者認(rèn)為, 髖臼骨折的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后47d。此時(shí)局部出血已停止，患者的病情也趨于穩(wěn)定，同時(shí)影響復(fù)位的瘢痕組織尚未形成，有利于骨折的復(fù)位并減少出血。本組患者多在10d內(nèi)手術(shù)，多取得滿意的復(fù)位和臨床效果，1例患者因合并顱腦外傷，傷后17d手術(shù)治療，術(shù)中纖維骨痂形成，骨折塊難以辯明相互關(guān)系，術(shù)中未能達(dá)到滿意復(fù)位，術(shù)后2年骨性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)，療效較差?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Letournel E. Acetabulum fracture : classification and management .Clin Orthop , 1980 , 151 : 81.2 Matta JM, Mehne DK, Roffi R. Fractures of the acetabulum. Early results of a prospective study. Clin Orthop , 1986, 205:240250.3 Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, et al. Ectopic ossification following total hip replacement: incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg，1973，55A:16291632.4 Olson SA , Bay BK , Hamel A. Biomechanics of the hip joint and the effects of fracture of the acetabulum. Clin Orthop ,1997,339:92104.5 Malkani AL,Vcor MJ,Rennin G,ct ai.Increased peak contact stress after incongrueat reduction of transverse acetabular fractures.J Trauma,2001,51:704709.6 孫俊英,洪天祿,唐天駟,等. 影響移位髖