大劑量促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血的臨床觀察及護(hù)理.doc

大劑量促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血的臨床觀察及護(hù)理【關(guān)鍵詞】 重組人紅細(xì)胞生成素/治療摘 要 目的：探討大劑量促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血的療效及護(hù)理策略。方法：維持血液透析的腎性貧血患者36例隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組18例，采用進(jìn)口重組人紅細(xì)胞生成素（rhEPO）利血寶3 000 IU皮下注射2次/周治療；試驗(yàn)組18例，采用國(guó)產(chǎn)rhEPO益比奧（EPLAO）10 000 IU皮下注射1次/周治療。治療期間觀察血常規(guī)、血清電解質(zhì)、腎功能、血壓的變化及不良反應(yīng)。結(jié)果：試驗(yàn)組顯效11例，有效6例，無(wú)效1例；對(duì)照組顯效13例，有效4例，無(wú)效1例。結(jié)論：每周1次大劑量促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血療效及不良反應(yīng)類似于每周2次常規(guī)劑量促細(xì)胞生成素，同時(shí)全方位護(hù)理是治療成功的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞 重組人紅細(xì)胞生成素/治療；腎性貧血/治療；護(hù)理 重組人紅細(xì)胞生成素（recombinant human erythropoietin,rhEPO）治療腎性貧血的療效已為國(guó)內(nèi)外大量的臨床研究所證實(shí)1，它能改善貧血癥狀，顯著提高尿毒癥貧血患者的生活質(zhì)量。既往普遍采用的常規(guī)劑量每周2次3次注射，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外嘗試使用大劑量rhEPO每周1次皮下注射治療維持血液透析患者的腎性貧血2，3，本文是觀察國(guó)產(chǎn)大劑量rhEPO益比奧（EPLAO）治療腎性貧血的臨床療效與副作用，并與進(jìn)口rhEPO（利血寶）作比較，現(xiàn)將觀察結(jié)果及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。1 資料和方法1.1 病例及選擇標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均來(lái)自本院2003年4月至11月接受血液透析（HD）治療的尿毒癥合并腎性貧血的患者，共36例，男21例，女15例，平均年齡（42.311.7）歲。36例腎性貧血患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，試驗(yàn)組18例（男11例，女7例）中原發(fā)?。郝阅I炎10例，良性腎小動(dòng)脈硬化性腎病3例，糖尿病腎病3例，多囊腎2例；對(duì)照組18例（男10例，女8例）中原發(fā)病：慢性腎炎12例，良性腎小動(dòng)脈硬化性腎病3例，糖尿病腎病2例，多囊腎 1例；所有病例符合慢性腎衰竭（尿毒癥期）的診斷，即Scr707 mol/L，Ccr10 ml/min；Hb90 g/L，血紅細(xì)胞壓積（Hct）27%；試驗(yàn)前未使用過(guò)rhEPO，試驗(yàn)前4周內(nèi)無(wú)輸血史；所有病例均除外明顯感染、明顯的出血、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等疾??；凡未完成療程者，或治療途中因病情需要輸血者，治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)停止治療者，均從本研究剔除，但仍列入不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)。1.2 HD方法 均采用BAXter 1550透析機(jī),BAXter CA130（醋酸纖維素膜）透析器，碳酸氫鹽透析液，每次透析4 h，每月透析10次。1.3 給藥劑量與方法 試驗(yàn)組給予大劑量國(guó)產(chǎn)rhEPO益比奧（EPLAO，沈陽(yáng)三生制藥股份有限公司）10 000 IU，每周1次，皮下注射；對(duì)照組給予進(jìn)口rhEPO利血寶（日本麒麟公司）3 000 IU，每周2次，皮下注射。目標(biāo)值：Hb 110 g/L120 g/L，Hct 33%36%。治療期間每2周為1觀察單位，如每4周Hb上升25%（Hct上升8%）或已超過(guò)目標(biāo)值，則每周用量減少1/21/3，觀察時(shí)間12周，所有患者治療期間均補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素。1.4 護(hù)理方法 耐心宣教，向患者宣教腎性貧血的原因，向病人講解每周一次應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素較每周二次應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)：每周一次用藥減少了注射的次數(shù)，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；收集相關(guān)資料，用實(shí)例讓病人懂得每周一次大劑量應(yīng)用促紅素的好處；使用胰島素BD針注射，盡可能減少病人的痛苦；在上臂、股和腹壁變換不同注射部位；比較治療前、治療后4周、8周、12周的Hb、Hct水平，讓病人看到每周一次大劑量應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血確實(shí)是有效、安全、經(jīng)濟(jì)的給藥方法；加強(qiáng)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理，隨著貧血的糾正，可導(dǎo)致高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成，易造成血透病人瘺管阻塞。因此，須密切觀察、記錄動(dòng)靜脈處血流量、提高一針成功率，囑病人透析間歇用溫水濕敷，每日2次。1.5 觀察指標(biāo) 觀察治療前、治療后4周、8周、12周的Hb、Hct水平，并監(jiān)測(cè)血壓，記錄患者出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 分為3級(jí)，即顯效、有效、無(wú)效。顯效：rhEPO治療12周后，Hb100 g/L或較治療前升高30 g/L，Hct33%或較治療前升高10%者；有效：Hb較治療前升高15 g/L，或Hct較治療前升高5%者；無(wú)效：治療后未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料結(jié)果以s表示，組間采用t檢驗(yàn)；有序分類資料用秩和檢驗(yàn)。2 結(jié)果2.1 兩組療效比較 所有病例均能完成本研究。試驗(yàn)組顯效11例，占總例數(shù)61.11%；有效6例，占總例數(shù)33.33%；無(wú)效1例，占總例數(shù)5.56%。對(duì)照組顯效13例，占總例數(shù)72.22%；有效4例，占總例數(shù)22.22%；無(wú)效1例，占總例數(shù)5.56%。兩組比較P0.05，差異無(wú)顯著性。詳見表1。表1 rhEPO治療前后Hb與Hct的變化（略）注：*P0.05，*P0.01與治療前相比較。2.2 不良反應(yīng) 試驗(yàn)組發(fā)生高血壓6例，高血鉀2例，注射部位疼痛6例，皮疹1例；對(duì)照組發(fā)生高血壓5例，高血鉀2例，注射部位疼痛3例，兩組比較差異無(wú)顯著性。3 討論3.1 慢性腎衰竭患者由于腎臟功能嚴(yán)重受損，使腎臟EPO產(chǎn)生不足或相對(duì)不足，導(dǎo)致腎性貧血。rhEPO用于治療腎性貧血的療效肯定。通過(guò)對(duì)皮下注射rhEPO的藥動(dòng)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，注射后2 h血藥濃度顯著提高，18 h達(dá)到最高血藥濃度，96 h仍保持較內(nèi)源水平高的濃度4；rhEPO療效與藥物峰濃度無(wú)關(guān)，而與其有效血濃度維持時(shí)間有關(guān)。因此，我們應(yīng)用10 000 IU EPLAO每周1次皮下注射治療維持血液透析尿毒癥患者的腎性貧血，并與常規(guī)劑量進(jìn)口rhEPO利血寶每周2次皮下注射相比較。結(jié)果表明，試驗(yàn)組與對(duì)照組均能比較迅速地改善腎性貧血，持續(xù)使用能有效地維持患者的Hb濃度及Hct于目標(biāo)水平，兩組具有相似效果，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致2，3。在副反應(yīng)方面，本文血壓升高其發(fā)生率類似于進(jìn)口rhEPO，且經(jīng)適量加用降壓藥血壓能有效控制，無(wú)需調(diào)整EPLAO劑量或停藥，余未見其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。大劑量EPLAO每周1次皮下注射治療腎性貧血，與常規(guī)劑量利血寶每周2次皮下注射相比，減少了注射次數(shù)，能明顯提高患者的依從性，且國(guó)產(chǎn)EPLAO的價(jià)格低廉，藥物來(lái)源方便，可大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更加適合我國(guó)國(guó)情，在臨床上有更廣泛的應(yīng)用前景。3.2 加強(qiáng)心理護(hù)理 由于EPO的價(jià)格較昂貴，且療程長(zhǎng)，故用藥前須向家屬交代病情、用藥目的、治療效果及優(yōu)越性，同時(shí)也要說(shuō)明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及對(duì)策，使其具有充分的心理準(zhǔn)備；對(duì)治療組更應(yīng)詳細(xì)解釋此用藥方法的科學(xué)性及合理性，幫助患者克服對(duì)每周一次大劑量應(yīng)用促紅素的恐懼心理。本研究對(duì)象經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員細(xì)心、耐心的做思想工作，均能接受治療方案，無(wú)一例半途終止治療。所以有針對(duì)性的心理護(hù)理對(duì)治療順利進(jìn)行至關(guān)重要。3.3 熟悉藥物的藥理特點(diǎn) rhEPO是基因工程技術(shù)提取的生物制劑，須在2 8 的環(huán)境下避光保存，由于藥液容積小，價(jià)格昂貴，使用時(shí)應(yīng)抽取干凈，進(jìn)針后緩慢推注，拔針后用干棉簽按壓片刻，防止藥液滲出皮膚；每周更換一次注射部位，避免引起病人局部疼痛及藥物吸收不良。34 副反應(yīng)的護(hù)理3.4.1 高血壓 促紅細(xì)胞生成素治療過(guò)程中，隨著貧血的改善，Hb.Hct的升高，血液黏稠度增高，外周血管阻力增高，造成血壓升高，因此，在用藥過(guò)程中，要密切觀察血壓變化，并做好宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低其副反應(yīng)。3.4.2 動(dòng)靜脈瘺管的阻塞 隨著貧血的糾正，病人的血小板功能改善，出血時(shí)間縮短，導(dǎo)致高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成，易造成HD患者瘺管阻塞。因此要密切觀察患者瘺管是否通暢，在靜脈側(cè)要勤聽診血流雜音、溫度。在護(hù)理操作中，應(yīng)注意瘺管的保護(hù)，避免在瘺管側(cè)進(jìn)行靜脈輸液、抽血、測(cè)血壓等，造成瘺管損傷，促進(jìn)血栓形成。3.4.3 高鉀血癥 由于貧血改善，食欲增加，攝入過(guò)量含鉀的食物及紅細(xì)胞增加可釋放鉀離子而致高鉀血癥5，所以應(yīng)指導(dǎo)患者勿吃過(guò)多含鉀高的食物及水果、蔬菜，密切觀察患者有無(wú)高鉀的癥狀和體征，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理。參考文獻(xiàn)：1Sikole A,Spasorski Q,Zafirov D,et al.Epoetin omega for treatment of anemia in maintenance hemodialysisJ.ClinNephrol,2002,57: 237245.2Locatelli F,Baldamus CA,Villa A,et al.Onceweekly compared with threetimesweekly subcutaneous epoetin beta: results from a randomized,multicenter,therapeuticequivalence studyJ.AmJKidneyDis,2002,40:119125.3Wing Cheung,Neil Minton,Kulasiri Gunawardena.Pharmacokinetics and disposition:Pharmacokinetics and pharmacodynamics of epoetin alfa once weekly and three times weeklyJ.EurJouClinPha,2001,57:411418.4Mcmab