兒童分泌性中耳炎診斷301.ppt

嬰幼兒童分泌性中耳炎 診斷,北京協(xié)和醫(yī)院 倪道鳳,,嬰幼兒分泌性中耳炎是一個重要的課題,新生兒聽力早期檢測和早期干預(yù)項目的開展要求我們對兒童聽力損失作出正確診斷，包括聽力損失的病因、性質(zhì)和程度。 嬰幼兒由于中耳發(fā)育和解剖的特點，分泌性中耳炎發(fā)病率高。 由于嬰幼兒缺乏主訴，加之外耳和鼓膜的解剖特點，中耳炎不易發(fā)現(xiàn)和診斷。 嬰兒中耳內(nèi)可能存在羊水和間葉細(xì)胞，鑒別診斷難,OME對兒童發(fā)育的影響和后遺癥,聽力、言語、語言、平衡功能、智力、情感和學(xué)業(yè)等方面的影響 OME期間感受能力下降，導(dǎo)致言語聲次音位特征表達(dá)差，致言語延遲 影響患兒的生活質(zhì)量，并可導(dǎo)致心理、情感發(fā)育等方面的障礙 鼓膜穿孔、內(nèi)陷、粘連 反復(fù)急性中耳炎、化膿性中耳炎,發(fā)病率,嬰幼兒分泌性中耳炎的發(fā)病率相當(dāng)高，而且復(fù)發(fā)率高。 個月時兒童第一次分泌性中耳炎發(fā)作的累計發(fā)病率約為3585 有50%以上的嬰兒在生命的第一年內(nèi)患過分泌性中耳炎。 30%40%的患者呈復(fù)發(fā)性病程，5%10%的發(fā)作持續(xù)一年或一年以上 在幼兒中發(fā)病高峰年齡2-5歲 我們的臨床印象：嬰幼兒分泌性中耳炎的發(fā)病率不低,病因,中耳裂形態(tài)和中耳壓力調(diào)節(jié)系統(tǒng)均未發(fā)育成熟 先天的、遺傳的、酶的異常、免疫缺陷、畸形 上呼吸道感染、急性中耳炎史 呼吸道過敏 打鼾和胃咽反流等 護(hù)理不當(dāng)，經(jīng)濟(jì)狀況、季節(jié)、氣候以及被動吸煙等外界的誘因。,中耳裂這些結(jié)構(gòu)的發(fā)育和特性與嬰兒聽力的關(guān)系： 易患中耳炎 對中耳功能測試結(jié)果的影響,主要病理改變,諸多的因素引起咽鼓管功能障礙，甚至堵塞，影響中耳氣體的交換，中耳腔氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，PH值下降，粘液腺體的分泌增加，出現(xiàn)了中耳滲液。這是嬰幼兒中耳炎主要的病理改變。,臨床表現(xiàn),兒童常無主訴 較大的兒童可被老師或家長發(fā)現(xiàn)注意力不集中，學(xué)習(xí)成績下降，呼喊不應(yīng)等 嬰幼兒表現(xiàn)為對周圍聲音反應(yīng)差、抓耳、易激惹和睡眠易醒等 嬰幼兒的這些癥狀很難被家長察覺。 臨床醫(yī)生不應(yīng)該將家長的報告作為診斷和監(jiān)測手段,檢查,耳鏡檢查 聲導(dǎo)抗測試 ABR測試 ABR表現(xiàn)為I、V波潛伏期延長 骨導(dǎo)ABR測試 影像學(xué)檢查 其它,檢查耳鏡檢查,耳鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)鼓膜的改變，包括內(nèi)陷、色澤改變、鼓室內(nèi)的液平、氣泡等 在患分泌性中耳炎的嬰兒中，能夠觀察到液平、氣泡、色澤改變等表現(xiàn)的患者僅為0%-5% 嬰幼兒不能很好地配合檢查 嬰幼兒外耳道狹窄、塌陷，鼓膜位置傾斜、較厚 鼓氣耳鏡檢查,檢查聲導(dǎo)抗測試,一種理想的評估中耳功能尤其嬰兒中耳功能的方法應(yīng)該是非侵入性的、快速的，同時具有高度敏感性和特異性 檢測中耳液體的金標(biāo)準(zhǔn)是鼓膜穿刺（鼓膜切開），這不能作為標(biāo)準(zhǔn)的診斷程序，因為其是入侵的，有合并并發(fā)癥可能。 聲導(dǎo)抗測試是兒童分泌性中耳炎的重要診斷方法,阻抗的三個成分：,質(zhì)量：作為一個單位空氣運動的量 彈性：壓縮的密閉的空氣的容積 摩擦力：空氣分子間的碰撞,中耳系統(tǒng)內(nèi)的質(zhì)量成分：,鼓膜松弛部 聽骨鏈 耳蝸內(nèi)的外淋巴液,中耳系統(tǒng)內(nèi)的彈性成分：,鼓膜 外耳和中耳內(nèi)的空氣 韌帶 肌腱,中耳系統(tǒng)的摩擦力成分：,外淋巴液的粘滯度 中耳腔黏膜粘滯度 中耳和乳突腔的狹窄的通道 鼓膜 肌腱 韌帶,兒童生后外耳和中耳發(fā)生的一些重要的結(jié)構(gòu)的改變：,外耳道大小和直徑 從鼓膜到鐙骨底板的中耳腔生長 乳突氣房氣化增加 中耳腔中存在羊水和間葉細(xì)胞 鐙骨密度逐漸降低。 聽骨鏈關(guān)節(jié)和鐙骨底板附著到卵圓窗上的緊密程度改變,中耳的機(jī)械聲學(xué)特性：,中耳是機(jī)械聲學(xué)系統(tǒng)，包括下列成分：彈性，質(zhì)量，阻力；這些成分決定了中耳的機(jī)械-聲學(xué)性質(zhì)。 嬰兒的外耳和中耳經(jīng)歷了一系列結(jié)構(gòu)的改變必然影響傳導(dǎo)機(jī)制的機(jī)械聲學(xué)性質(zhì)。 必須進(jìn)行中耳成熟和它在聽覺系統(tǒng)發(fā)育中的作用的研究。,過去的發(fā)現(xiàn)：,常規(guī)的226Hz探測音的鼓室圖不能反映嬰幼兒中耳功能狀況。Paradise et al 發(fā)出對7個月以下兒童鼓室圖解釋的下列警告：“異常鼓室圖”顯示和較長受試者同樣的價值，“正?！惫氖覉D沒有診斷價值，因為它們可能合并有滲液。 推薦對個月以下嬰兒用探測音行鼓室測量，用鼓室圖。,發(fā)展一個為早期嬰兒中耳問題診斷的 客觀快速的技術(shù)的重要性,、診斷： 、中耳炎的處理： 確定有中耳炎危險的嬰兒， 發(fā)展新的、快速的、早期的診斷程序，并使臨床醫(yī)生 更有效的治療和預(yù)防。 、促進(jìn)研究： 中耳成熟的研究和他在聽覺系統(tǒng)發(fā)育中的作用 中耳炎對言語和語言發(fā)育的影響 研究環(huán)境危險因素對中耳炎的影響（日常護(hù)理， 被動吸煙，喂奶等）,鼓室聲導(dǎo)納測試的重要參數(shù),靜態(tài)聲導(dǎo)納（靜態(tài)聲順值） 外耳道容積 鼓室導(dǎo)納圖 類型 峰振幅 峰壓點 坡度值,靜態(tài)聲導(dǎo)納：在外耳道氣壓和外界環(huán)境大氣壓相等，中耳肌處于舒張狀態(tài)時測得的聲導(dǎo)納。 鼓室聲導(dǎo)納圖：改變外耳道壓力同時觀察聲導(dǎo)納、聲導(dǎo)和聲納的變化，為鼓室導(dǎo)納測試。以外耳道壓力為橫坐標(biāo)，聲導(dǎo)納為縱坐標(biāo)將測試結(jié)果作出的圖為鼓室導(dǎo)納圖。,鼓室圖的分型,鼓室導(dǎo)納圖臨床應(yīng)用,A型：峰壓點在正負(fù)50daPa范圍內(nèi)，示中耳功能正常。Ad型曲線多見有鼓膜萎縮、松弛或聽骨鏈中斷。As型見于聽骨鏈固定或鐙骨底板固定。 B型：鼓室積液、鼓膜粘連； 鼓室大腫物、鼓膜穿孔、耵聹栓塞。 C型：咽鼓管功能不良等。,我們的研究,觀察226Hz、678Hz、1000Hz探測音，多成分鼓室圖在1-6月聽力正常嬰兒和ABR提示中耳功能異常嬰兒中的表現(xiàn) 我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，嬰兒ABR I波潛伏期延長，多提示中耳病變，因此，與ABR檢查結(jié)果進(jìn)行比較，評價低頻和高頻探測音、各成分鼓室導(dǎo)納測試對于診斷嬰兒中耳疾病的準(zhǔn)確性,研究對象,聽力正常組 ABR正常者15例（30耳），男性8例，女性7例 平均年齡16.9周，平均校正年齡15.9周 中耳功能異常組 ABR檢查I波潛伏期延長提示可能中耳功能異常 17例20耳，男性13例14耳，女性4例6耳 平均年齡14.6周，平均校正年齡13.6周,測試方法,測試環(huán)境 ：本研究在隔聲屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，測試環(huán)境符合GB/T 16403-1996標(biāo)準(zhǔn) 測試設(shè)備 ： GSI Tympstar 中耳分析儀 Version 2 聽覺誘發(fā)電位儀： 日本光電MEB5304K誘發(fā)電位儀（北京協(xié)和醫(yī)院） 丹麥Dentec KeypointV.2.11誘發(fā)電位儀 （北京兒童醫(yī)院）,測試步驟,聽性腦干反應(yīng)檢查 鼓室導(dǎo)納測試 探測音為226Hz、678Hz和1000Hz 鼓室聲導(dǎo)納（Ya）、聲納（Ba）、聲導(dǎo)（Ga）測試 起始壓力為200daPa，終止壓力為400daPa， 壓力變化速度為50daPa/s，方向為由正向負(fù) 條件允許時行顳骨薄層CT檢查驗證,結(jié)果226Hz探測音鼓室導(dǎo)納測試,ABR正常組 單峰型25耳 有寬大的切跡雙峰型 尖銳的雙峰型 25耳（83.3%） 4耳（13.3%） 1耳（3.3%),結(jié)果226Hz探測音鼓室導(dǎo)納測試,I波潛伏期延長組 所有受試者均為正峰 單峰型18耳 （ 90% ），雙峰型2耳（ 10% ）,結(jié)果226Hz鼓室導(dǎo)納測試,226Hz鼓室導(dǎo)納測試各參數(shù)比較 a 統(tǒng)計方法為雙獨立樣本均值t檢驗。 b 該變量非正態(tài)分布，表中顯示了其中位數(shù)。 c 統(tǒng)計方法為非參數(shù)檢驗。,結(jié)果678Hz探測音鼓室導(dǎo)納測試,（n30）,ABR正常組鼓室圖圖形特點,結(jié)果ABR正常組678Hz Ya鼓室圖,結(jié)果I波潛伏期延長組678Hz探測音鼓室圖,結(jié)果I波潛伏期延長組678Hz探測音鼓室圖圖形,結(jié)果,678Hz探測音Ya鼓室圖與ABR檢查結(jié)果比較 678Hz ABR I波潛伏期 一致率 Ya鼓室圖 正常組（30）延長組（19） kappa值 存在正峰 27 12 69.4% 無正峰 3 7 0.294,結(jié)果 1000Hz探測音鼓室圖,ABR正常組圖形分布（n30),結(jié)果 1000Hz探測音鼓室導(dǎo)納圖,ABR正常組圖形特點（n30),結(jié)果1000Hz鼓室導(dǎo)納測試,ABR I波潛伏期延長組 以無峰型最多見 無峰型 單峰型或雙峰型 15耳 （75% ） 5耳（ 25% ）,結(jié)果 1000Hz探測音鼓室圖,I波潛伏期延長組圖形分布（n20）,結(jié)果 1000Hz探測音鼓室圖,I波潛伏期延長組圖形特點,結(jié)果,1000Hz探測音Ya鼓室圖與ABR檢查結(jié)果比較,結(jié)果1000Hz 探測音鼓室導(dǎo)納測試與 ABR I波潛伏期測試中耳功能異常敏感性比較,14例單側(cè)I波潛伏期延長的受試者中，有7例對側(cè)耳的1000Hz鼓室導(dǎo)納測試異常，其中1例行顳骨薄層CT證實雙側(cè)鼓室及鼓竇內(nèi)存在低密度影 提示1000Hz探測音鼓室導(dǎo)納測試對診斷嬰兒中耳異常的敏感性可能優(yōu)于ABR I波潛伏期。,典型病例1,盧，女 TEOAE、新生兒ABR篩查雙側(cè)均通過 13周齡時來院進(jìn)行ABR復(fù)查： 左側(cè)反應(yīng)閾35 dB nHL，I波潛伏期2.42ms 右側(cè)反應(yīng)閾40 dB nHL，I波潛伏期2.29ms 27周齡時復(fù)查ABR： 左側(cè)ABR I波潛伏期仍延長 右側(cè)ABR正常,典型病例1 226HzYa導(dǎo)納圖,13周,27周,L,R,典型病例1 1000HzYa導(dǎo)納圖,13周,27周,L,R,典型病例2,男 ，8W ABR：右側(cè)I波潛伏期2.42ms，反應(yīng)閾40dB nHL 左側(cè)I波潛伏期1.52ms，反應(yīng)閾為5dB nHL 226Hz鼓室導(dǎo)納圖：雙側(cè)呈寬大的單峰型 1000Hz鼓室導(dǎo)納圖：雙側(cè)均無正峰 DPOAE：左側(cè)700Hz、1000Hz、1400Hz未引出，高頻引出；右側(cè)未引出。 顳骨薄層CT顯示雙側(cè)鼓室及鼓竇內(nèi)低密度影,典型病例2,226Hz,1000Hz,L,R,典型病例2,R,L,典型病例2,R,L,病例3（11月齡）,病例5（4月）,病例6（4M）,小結(jié),226Hz探測音鼓室導(dǎo)納圖不能正確反映5至27周嬰兒中耳功能狀態(tài) 1000Hz探測音鼓室導(dǎo)納圖與ABR檢查的一致率很高，能較好地反映5至27周嬰兒中耳功能狀態(tài) 1000Hz探測音鼓室導(dǎo)納測試對于嬰兒中耳病變的診斷敏感性高于ABR的I波潛伏期。,小結(jié)ABR I波潛伏期評價嬰兒中耳功能的作用,嬰兒的聽覺系統(tǒng)處在發(fā)育中 ，I波潛伏期3個月時成熟個體差異大，影響其靈敏性和特異性 其它周圍聽覺器官的病變也可以引起I波潛伏期延長，如高頻感音性聽力損失 不是一個最佳的反映中耳功能的方法 嬰兒中很少能夠得到手術(shù)或穿刺證實中耳病變的病例 顳骨薄層CT成本較高并且存在輻射 雖然ABR不是反映中耳功能的最特異、最敏感的指標(biāo)，但是，可在不增加患者額外負(fù)擔(dān)情況下提供很多非常有價值的信息,ABR在中耳功能評估中的價值,1、不增加額外負(fù)擔(dān) 2、骨導(dǎo)ABR測試 3、氣導(dǎo)ABR I波潛伏期,結(jié)果耳科正常人短音ABR反應(yīng)閾,20例耳科正常人40耳氣導(dǎo)和骨導(dǎo)短音、短聲ABR反應(yīng)閾,結(jié)果耳科正常人短音ABR反應(yīng)閾,20dB