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中英文日報導航站 ,成分輸血的臨床應用,中英文日報導航站 ,一、 概述 自1900年發(fā)現(xiàn)A、B、O血型以來就開始了輸血，輸血作為一種特殊的治療方法，應用恰當對挽救生命有起死回生的作用；輸注不當，輕者使病人造成不必要的痛苦，重者能危及生命。為此衛(wèi)生部要求我們要安全輸血、合理用血，有針對性的選擇成分輸血成為當務之急，同時要求三級醫(yī)院成分輸血達到90%以上，二級70%以上。既然衛(wèi)生部特別強調(diào)要輸成分血，那么成分輸血到底有什么優(yōu)點？,中英文日報導航站 ,1.1成分輸血的優(yōu)點 （1） 高效 高純度、高濃度、容量小、針對性強、療效顯著，如要提高患者血小板31011/L需輸機采血小板1人份約250ml左右，如用全血需3000ml以上。 （2）安全 限制不必要的成分的輸入量，尤其是限制白細胞和血漿的輸入量，有利于降低同種免疫反應的發(fā)生。 （3）有利于保存血液的各種有效成分。如PC 于22水平震蕩可保持35天，VIII因子、V因子、IX因子可在-20以下保存1年，上述血液成分在4保存的全血中短時間內(nèi)即會失效或失活。,中英文日報導航站 ,二、 國內(nèi)外輸血概況 國內(nèi)外成分輸血概況 上海 90%左右 美國 99% 紅細胞42.89% 血小板39.96% 血漿11.96% 冷沉淀4.69% 全血0.5% 紅細胞29.26% 血小板40.77% 血漿28.09% 全血1.88%,中英文日報導航站 ,日本 98% 紅細胞29.26% 血小板40.77% 血漿28.09% 全血1.88% 山東青島全血分離率占95%以上 濟南全血分離率占95%左右 我國輸血事業(yè)的發(fā)展除上海以外各地差異較大,與發(fā)達國家相比,仍然處于 落后狀態(tài),目前仍然沿用輸全血,為此需要更新輸血觀念。,中英文日報導航站 ,三、 要更新幾種觀念 3.1為什么要限制不必要的成分？ 1. 輸血免疫學發(fā)現(xiàn)：紅細胞血型有26個血型系統(tǒng)，400多種抗原，HLA抗原已知的也有150多種，表現(xiàn)型達上億種，粒細胞和血小板也有它的特有抗原，血清蛋白多態(tài)性十分復雜，這就意味著異體血液可能作為一種免疫原輸入受者體內(nèi)，產(chǎn)生相應的抗體，導致不必要的輸血反應，或輸注無效，甚至危及生命。因此學者們提出盲目輸血是不合理的。,中英文日報導航站 ,有人做過統(tǒng)計，臨床上輸血的病人，80%的病人不需要輸全血，而僅僅需要血液中的某一、兩種成分，因此要根據(jù)病情，缺什么補什么才是最合理最科學的。發(fā)達國家把輸全血視為器官移植，嚴格掌握輸血指征，所以，成分輸血率達95%以上，基本上不用全血。近年來，國內(nèi)上海成分輸血開展好的醫(yī)院給病人輸全血時，病人及家屬都要問個明白，決不盲從輸全血。,中英文日報導航站 ,3.2更新全血比較全的舊觀念 全血并不全，理由是： 3.2.1. 血液離開血液循環(huán)，發(fā)生保存損害，離體血液的能量來源主要是葡萄糖的無氧酵解，最后分解為丙酮酸加無氧酵解產(chǎn)能階段ATP，供紅細胞利用，但隨之而來的乳酸增加，K由細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外，隨保存期的延長，紅細胞衰老破碎，溶解的白細胞、血小板粘附聚集形成小凝塊，加上抗凝劑等，以上都是造成保存損害的原因。,中英文日報導航站 ,3.2.2. 抗凝劑是針對保存紅細胞而設(shè)計的，所謂ACD抗凝血保存21天或 CPD-A抗凝劑保存35天， 都是指紅細胞保存期末輸入人體內(nèi)的存活率而設(shè)計的，而不是指所有的血液成分。有形成分從糖酵解中接受能量是相同的，但其他條件不同。,中英文日報導航站 ,目前常用的抗凝劑有兩種：ACD（枸椽酸、枸椽酸鈉和葡萄糖），另一種CPD（枸椽酸、磷酸鹽和葡萄糖）。在ACD、CPD基礎(chǔ)上加腺嘌呤可保存35天，葡萄糖是糖酵解所必須的，枸椽酸可防止溶血，保護細胞膜，提高PH，使2，3-DPG下降緩慢，腺嘌呤促進ATP生成，以上都是為紅細胞設(shè)計的。,中英文日報導航站 ,3.2.3血小板需要在22+2水平震蕩條件下保存。 3.2.4白細胞中的粒細胞很難保存，生存期只有8小時。 3.2.5VIII因子不穩(wěn)定，在全血內(nèi)24小時活性下降50%，V因子35天損失50%。 3.2.6免疫球蛋白和纖維蛋白原保存時間長，但含量很低，達不到治療劑量。 所以說全血并不全。,中英文日報導航站 ,3.3全血的缺點： 3.3.1全血除紅細胞外，其余的成分濃度低。 3.3.2大量輸血可使循環(huán)超負荷 3.3.3全血輸入得越多，病人代謝負擔越重，保存損害中細胞碎片、聚集物、代 謝產(chǎn)物及抗凝劑等，都增加病人的代謝負擔。,中英文日報導航站 ,3.3.4全血易產(chǎn)生同種免疫反應等不良反應。 全血中淋巴細胞雖然數(shù)量不多，但都是免疫活性細胞，是產(chǎn)生移植物抗宿主病的主要根源，為此衛(wèi)生部提出：盲目輸全血是害人還是救人的問題。在國外即便是應該輸全血,也是用白細胞過濾器過濾，白細胞清除率達99.99%，減少不良反應。,中英文日報導航站 ,3.4更新新鮮血比庫存血好的觀念 輸血的目的不同，新鮮血的含義也不相同。 3.4.1如果補充紅細胞，保存期之內(nèi)的全血都是新鮮血 3.4.2如果補充血小板,12小時之內(nèi)的血就是新鮮血。 3.4.3如補充粒細胞，8小時之內(nèi)的血就是新鮮血。 3.4.4凝血因子要當天的血。 所以說除了紅細胞之外，其他成分既不純又不濃，達不到治療劑量。,中英文日報導航站 ,3.5輸保存期血比輸新鮮血更安全 3.5.1 梅毒螺旋體472小時自然滅活。 3.5.2存放10天的紅細胞不傳播HTLV-I/II,傳播率分別為0-5天為74%；6-10天為44%；11-14天為0%。 3.5.3 瘧疾、瘧原蟲14天內(nèi)失活。 3.5.4經(jīng)常見到臨床醫(yī)生特指要新鮮血，特別對小兒、體外循環(huán)、血液病患者更是如此。全血越是新鮮，淋巴細胞在患者體內(nèi)存活得越好，輸血后移植物抗宿主病的發(fā)生的機會越多，對上述病人更是雪上加霜。為此要求臨床醫(yī)生要從病人第一次輸血起，就要輸成分血，不輸全血，更不能輸新鮮血。,中英文日報導航站 ,3.6 3天內(nèi)的ACD血和7天內(nèi)的CPD抗凝劑保存的全血，為什么可視為新鮮血 3.6.1 看CPD全血4保存的生化改變 4保存7天內(nèi)的CPD和3天內(nèi)的ACD全血都可認為是新鮮血。這主要指紅細胞存活率和功能而言，（2，3DPG占99%）幾乎未減少，以及紅細胞代謝產(chǎn)物積累最少為標準的，因全血的保存處方是為保存紅細胞而設(shè)計的，由于各種血液成分之間有顯著性差異，即使將來也很難用一個處方保存所有的血液成分。CPD全血4保存的生化改變詳見表1。,中英文日報導航站 ,附表1 CPD全血4保存的生化改變 變 化 保存天數(shù) 0 7 14 21 28 紅細胞存活率 100 98 85 80 75 PH 7.2 7.0 6.9 6.8 6.8 ATP 100 96 83 86 75 2,3-DPG 100 99 80 44 35 血漿鉀離子 3.9 11.9 17.2 21 22.5 血漿鈉離子 168 166 163 156 154 血漿Hb 1.7 7.8 12.5 19.1 28.9 全血NH3 165.3 176.2 262.5 293.6 414.0,中英文日報導航站 ,3.7更新輸血對病人有益無害的觀念 3.7.1傳統(tǒng)的輸血習慣認為：全血中有各種成分，雖然其中的某些成分沒有明確的指征，或病人目前不缺，輸入體內(nèi)也會有某些預防作用。如：血漿蛋白、抗體輸給病人能補充營養(yǎng)，增強抵抗力。 3.7.2有人認為輸血能刺激骨髓造血。,中英文日報導航站 ,3.7.3對于術(shù)中出血不多的病人，也要輸血200-400ml/次，“保病人平安”。以上的想法是不科學的，人體有維持血液生理正常平衡的功能，多余的成分會迅速破壞，起不到預防作用。全血中雖然有白蛋白、免疫球蛋白及多種抗體，但含量低，起不到增加抵抗力的作用，但是血清蛋白多態(tài)性十分復雜，從理論上推算，人類這些抗原系統(tǒng)表現(xiàn)型達1017種以上，這就意味著異體血液可能作為免疫原被輸入，在受者體內(nèi)產(chǎn)生相應的抗體，導致輸血不良反應或輸注無效，甚至危及患者生命，以輸全血有益無害的觀念是錯誤的。,中英文日報導航站 ,為滿足臨床需要最好輸某種血液成分的濃縮制劑。如：免疫球蛋白制劑，尤其靜脈注射免疫球蛋白含有多種抗體，具有中和病毒和殺滅細菌的作用。 白蛋白具有維持膠體滲透壓的作用。用來擴張血容量，同時白蛋白制備過程中，經(jīng)6010小時的加熱處理，滅活病毒，無傳播肝炎的危險，而全血或血漿不能滅活病毒，輕易當營養(yǎng)品用于病人，就會冒不必要的風險。,中英文日報導航站 ,輸血是一種替代療法，替代療法只具補充功能，并不能刺激造血，同種異體輸血相當于同種異體（血細胞）移植，即使血型相合也不能完全避免發(fā)生輸血不良反應，因輸血傳染的肝炎和其他疾病更屢見不鮮。由此可見，沒有明確的輸血指征就輕易給病人輸血，并不能保證病人平安，只能給病人帶來潛在的危害。因而失血量在600ml之內(nèi)沒有輸血的必要。因為輸全血比輸任何血液成分發(fā)生同種免疫的可能性都大。同時，全血中的白細胞是血源性病毒傳播的主要媒介物。,中英文日報導航站 ,3.8更新急性失血需要補充全血的舊觀念 有人認為急性失血失掉的是全血，理應用全血補充，全血既含紅細胞，又含補充血容量的血漿，血漿中既含血小板又含豐富的凝血因子，因此失血用全血補的概念長期被醫(yī)生所遵循，實際上這是誤區(qū)。 急性失血病人失的是全血，但補充的全血成分量不全，不能代替全血，因急性出血病人不但丟失全血，而且有失血后的體液轉(zhuǎn)移，組織間液迅速向毛細血管內(nèi)移動，起自身輸液作用，補償丟失的部分血容量。在補充血容量、止血和輸血這三項搶救措施中，當務之急是補充血容量，因病人對血容量的耐受最差，所以盡快補液而不是輸血。,中英文日報導航站 ,同時出血后每一種血液成分按照自己的速率恢復，白細胞95%在血管外，完全不受出血的影響 ，血小板減少到正常的20%-30%也不影響止血。人血白蛋白60%在血管外，(病人出血前如沒有低蛋白血癥)，白蛋白可在血管池內(nèi)外達到一個新的平衡，一些凝血因子是急性期反應物，大出血后也不急于補充。 經(jīng)驗證明：擴容應首選晶體鹽，至少為失血量的3-4倍，保證有效的組織灌注。 如果單純輸全血，組織間液缺少，血液濃縮，代謝緩慢，酸中毒造成死亡率升高，為此急性失血病人的治療應是晶體、膠體和紅細胞合理搭配。 應用晶體液或膠體液補足血容量后，輸血的目的是提高血液的攜氧能力，選用紅細胞制品最適合，紅細胞用于血容量已被糾正的輸血病人，不良反應少。,中英文日報導航站 ,四、幾種常用的紅細胞制品 4.1紅細胞制品 4.1.1.紅細胞懸液 采血后在全密封條件下立即分離，添加MAP液制成HCT約60%的紅細胞懸液，該產(chǎn)品保存期長，可達2135天，輸注通暢。 4.1.2洗滌紅細胞 用生理鹽水反復洗滌三次，去除全血中95%以上的白細胞和99.9%以上的血漿蛋白,該制品適用于有輸血過敏史,自身免疫性貧血及IgA缺乏但產(chǎn)生IgA抗體的患者。一個洗滌循環(huán)可將病毒滴度減少25-35倍，對減少HBV的傳播有一定意義。,中英文日報導航站 ,4.1.3少白細胞的紅細胞 用洗滌或白細胞濾器去除原血中99%以上的白細胞，以降低白細胞引起的同種免疫反應的發(fā)生率。 血液成分中去除白細胞可預防： （1）預防HLA同種免疫；（2）預防高危人群的CMV的傳播；（3）預防血小板輸注無效；（4）預防術(shù)后感染；（5）預防潛伏期病毒的活化；（6）預防相關(guān)性免疫抑制 4.1.4照射紅細胞 用電離輻射的方法（如鈷60：射線1500-3000rad）滅活紅細胞制品中的淋巴細胞，防止移植物抗宿主病的發(fā)生，該制品適用于近親輸血、免疫機能缺損患者，如接受大劑量化療或放療的白血病、淋巴瘤、實體瘤患者以及早產(chǎn)兒、新生兒免疫功能尚未健全者。,中英文日報導航站 ,4.1.5解凍紅細胞 紅細胞與一定濃度的甘油混合，置-80保存，一般可保存10年。使用時37水浴融化，用梯度NaCl溶液洗去甘油，懸浮于生理鹽水或腺嘌呤或次黃嘌呤復壯劑中于24小時內(nèi)輸注，主要用于稀有血型和自體血保存、回輸。 4.1.6年青紅細胞 是指網(wǎng)織紅細胞與成熟紅細胞之間的紅細胞，其存活期明顯地比成熟紅細胞長，半存活期為44.9天，而成熟紅細胞為29天，年青紅細胞可明顯地延長輸血間隔，減少輸血次數(shù)10%-50%，因反復輸血可引起含鐵血黃素沉著癥，嚴重者可引起輸血性血色病。此病過多的鐵沉積出現(xiàn)組織損傷。,中英文日報導航站 ,5、粒細胞輸注 白細胞中對臨床有治療價值的主要是中性粒細胞，中性粒細胞是一種短命細胞，離體后的功能很快喪失，至今尚無有效的保存方法，冰凍保存處于實驗階段。研究表明中性粒細胞在4保存最長，不超過8小時，保存8小時輸入人體后，吞噬功能和對炎癥的趨化作用已明顯下降，毫無治療作用。,中英文日報導航站 ,5.1 適應癥： 粒細胞缺乏可發(fā)生致死性感染，用粒細胞作為替代治療從理論上是合適的，但目前對粒細胞輸注的指征尚有爭議，其理由如下： 5.1.1. 輸入白細胞可傳播的病毒：巨細胞病毒CMV、EB病毒、人類T淋巴細胞病毒（HTLV-1/2）、HBV、HCV等，HIV以潛病毒的方式存在于白細胞中。 5.1.2. 對肺炎患者，Bodey等認為粒細胞可引起呼吸窘迫綜合癥。 5.1.3. 輸注白細胞主要輸注粒細胞，但目前分離的粒細胞中都含有一定量的淋巴細胞免疫活性細胞在體內(nèi)植活后增殖，導致移植物抗宿主病，為此不主張輸白細胞，建議用G-CSF集落刺激因子或巨細胞集落刺激因子。,中英文日報導航站 ,6、血小板輸注 （一）可供選擇的血小板 6.1.1.從單人份的新鮮全血中分離制備，含血小板數(shù)2.41010/袋,每單位25-30ml/袋(200ml全血制備) 6.1.2. 采血小板 用血液成分單采機采集,來自一個獻血者的濃縮血小板,血小板數(shù)約為2.5-31011/袋,約200ml左右,受血者只用一個人份的血小板即可達到治療 量,可降低同種免疫反應引起的血小板輸注無效的發(fā)生率。 6.1.3 少白細胞的血小板 用離心或白細胞濾器過濾的方法去除殘留在血小板中的白細胞，使白細胞殘留量11011/單位，此種血小板可防止或延緩血小板輸注無效。,中英文日報導航站 ,6.1.4.紫外線照射血小板 紫外線照射可阻斷血小板供者HLA抗原對受血者免疫系統(tǒng)的刺激 。 6.2.血小板輸血的適應癥 6.2.1血小板生成障礙引起的血小板減少：再生障礙性貧血、白血病、淋巴瘤及其他癌癥經(jīng)大劑量化療或放療之后。 6.2.2急性血小板減少：如大量輸注庫存血、體外循環(huán)、嚴重感染性疾病、DIC等。 6.2.3血小板功能失常：如巨血小板綜合癥、尿毒癥、嘌呤核苷釋放缺陷等。,中英文日報導航站 ,6.3血小板輸注指征 6.3.1血小板計數(shù)50109/L：凝血功能基本正常不需輸血小板。,中英文日報導航站 ,6.4血小板輸注量 作為治療手段，通常要求將患者血小板計數(shù)值糾正至50-70109/L。 6.5用量計算： 輸注血小板數(shù)=（期望達到的血小板計數(shù)輸前血小板計數(shù)值）X體表面積X2.5 注：體表面積（M2）=1+體重（Kg）+身高（cm）160 /100 2.5為每M2體表面積含血量，血小板計數(shù)單位：血小板數(shù) / L,中英文日報導航站 ,6.6療效評價 血小板增高指數(shù)CC1 6.6.1CC1=輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù)體表面積（M2）輸入血小板總數(shù)（1011） 血小板計數(shù)單位1011 /L，輸注后計數(shù)為輸注后1小時測定值-輸注有效者CC1應大于10 例：CC1=（50109 /L-20109 /L）1.7（31011） =51109 （31011） =17,中英文日報導航站 ,6.6.2、回收率（%）=（輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù)/L血容量（L）輸入血小板總數(shù)2/3 2/3：輸入的血小板約有1/3進入脾臟血小板儲存池，輸后1小時回收率應大于60%，輸后24小時應大于40% 回收率（%）=（50109 /L-20109 /L4.83L） 31011 2/3 =144.5109 /L31011 =0.73 血容量=體重（kg）（男）69 / （女）65 如70 kg69,中英文日報導航站 ,6.7血小板輸注無效的對策 血小板輸注無效的主要原因是多次輸血后引起同種異體免疫反應，此類患者選用HLA配合的單采血小板或血小板交叉配合試驗相匹配的單采血小板。 6.8影響血小板輸注療效 6.8.1脾腫大：正常人約有1/3血小板在脾臟破壞，脾腫大患者要比正常人血小 板破壞增多30%，輸注血小板后上升緩慢，巨脾時，骨髓造血功能低下，因此脾大時輸入的血小板破壞也增多，血小板輸注量也要增加，常用3u/10Kg。,中英文日報導航站 ,6.8.2 感染、嚴重感染：特別是革蘭氏陰性菌敗血癥患者常合并血小板減少， 可能是因為感染使血小板存活期縮短，也有人認為與免疫復合物有關(guān)或抑制骨髓。因而，在嚴重感染又有血小板減少、嚴重出血時，常需加大血小板輸注量3u/10Kg，以維持血小板數(shù)、控制出血。 6.8.3DIC：這類患者可消耗大量血小板，如按一般劑量輸注血小板常不能獲得 較好的效果，應加大劑量3-4u/10Kg。 6.8.4 輸注前禁服水楊酸鈉類藥物，可抑制血小板功能。,中英文日報導航站 ,6.9不良反應 常見發(fā)熱、過敏、溶血反應外，還有下列幾種特有的反應： 6.9.1.感染：血小板懸液22振蕩保存，特別是3-5天容易發(fā)生感染，若患者免疫缺陷伴出血者，細菌感染要比一般制品為高。 6.9.2粒細胞減少：這是輸注血小板的特有反應，但很少見，特別在輸注血型不合的血小板或同種免疫患者，破壞了患者的粒細胞，同時輸入的血小板的免疫溶解作用使粒細胞減少，可持續(xù)幾天。 6.9.3同種免疫： 因血小板中含有一定量的免疫活性細胞可發(fā)生同種免疫。,中英文日報導航站 ,7.血漿 7.1可供選擇的血漿制品 新鮮冰凍血漿：采血后4-6小時內(nèi)從全血中分離，30以下冰凍 的血漿，它保留了血漿的各種有效成分。 7.2適應癥 美國國立衛(wèi)生院（NIH）召開專家會議就血漿的合理應用發(fā)出專門文件，明確血漿適應癥如下： 7.2.1 凝血因子缺乏，不能獲得相應的凝血因子濃縮制品或其為高病毒危險制品.（未滅活）,中英文日報導航站 ,7.2.2.肝病引起的多種凝血因子缺乏，病人存在活動性出血或需要手術(shù)， 或有明顯的凝血功能實驗結(jié)果異常。 7.2.3. 雙香豆素過量導致凝血因子II、VII、IX和X的水平降低，伴有活動性出血或急需進行手術(shù)者，因以上藥物是通過抑制肝臟合成II、VII、IX和X因子而起抗凝作用，口服后在體內(nèi)半存留期約2.5天，易發(fā)生蓄積，使血藥濃度過高。 7.2.4. 大量輸血者出現(xiàn)活動性出血或明顯的凝血功能障礙者。 7.2.5. 抗凝血酶III缺乏者要進行手術(shù)或出現(xiàn)血栓而用肝素治療者。 7.2.6. 血栓性血小板減少性紫癜和血漿置換聯(lián)合應用者。,中英文日報導航站 ,7.3劑量：常用劑量12-15ml/Kg。 7.4常用規(guī)格：25、50、100、125、200、250ml 8、冷沉淀 從200ml或400ml全血中獲得的新鮮血漿在50速凍，0-4條件下融化制備而成。在正常情況下，I因子、VIII因子均為凝血酶敏感因子，VIII因子是內(nèi)源性凝血途徑的加速因子，其含量增高可促進內(nèi)源凝血系統(tǒng)激活加快，同時血小板糖蛋白Ib（GPIb）又是VIII因子高分子量部分的血管性血友病因子的受體，血小板是通過vWF粘附到膠原上，因此輸注冷沉淀具有促進血小板粘附的作用。,中英文日報導航站 ,I因子是公共途徑上的效應分子，I因子含量升高，可使內(nèi)源和外源凝血途徑加快，同時I因子還是血小板與血小板之間的橋梁，I因子含量增高可使血小板聚集功能增強。 8.1主要組分及含量/400ml全血中血漿制備 因子VIII促凝活性 （ FVIII：C） 80Iu 瑞斯托霉素輔因子 （ vWF ） 60Iu（是F VIII在血漿中的載體） 纖維蛋白原 ( FI ) 200-300mg 纖維蛋白穩(wěn)定因子 ( FXII ) 80Iu 纖維結(jié)合蛋白 ( FN ) 60mg,中英文日報導航站 ,8.2 冷沉淀適應癥 8.2.1先天性凝血因子缺乏，甲型血友病，血管性假性血友病 8.2.2獲得性凝血因子缺乏、DIC、嚴重肝病、尿毒癥。 8.2.3纖維結(jié)合蛋白（FN）含量降低者 FN是目前已知的最重要的調(diào)理蛋白質(zhì)之一，與嚴重創(chuàng)傷、惡性腫瘤及多 種重癥疾病的康復和愈后有關(guān)，如燒傷病人如果FN降低，證明病情嚴重，應及時應用。 FN水平降低并需予以糾正的病癥： 嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、體外循環(huán)、重度感染、DIC、惡性腫瘤、自發(fā)性氣胸（有生物膠之稱）、其它重癥疾病 8.2.4 .不易愈合的創(chuàng)面：下肢潰瘍、胃及十二指腸潰瘍、角膜潰瘍。,中英文日報導航站 ,機制：高濃度的FN作為一種趨化因子，促進單核細胞、上皮細胞、纖維 細胞等向創(chuàng)面移動，并能與壞死組織碎片、某些細菌結(jié)合，促進吞噬，凈化傷口，并與成纖維細胞、纖維蛋白凝塊共同形成支架，加快上皮生長和小血管開放，同時冷沉淀還可以粘附結(jié)構(gòu)蛋白，充當間質(zhì)，使其相互粘附，加固細胞間結(jié)合，防止腫瘤細胞擴散的作用。,中英文日報導航站 ,8.3.冷沉淀輸注劑量 血友病及其它凝血因子缺乏患者用量，手術(shù)病人或有嚴重出血灶者，應將FVIII水平提高50%，一般患者可將FVIII水平維持在30%。 FVIII半衰期為12小時，對出血尚未止血的病人8-12小時追加一次，劑量為首劑的1/2。,中英文日報導航站 ,8.4 用量計算法 各種出血所需VIII因子劑量 出血部位 初次劑量 以后劑量 間隔 時間 單位/Kg 單位/Kg 小時 天 關(guān)節(jié)出血1小時內(nèi) 15 10 10 1-2 關(guān)節(jié)出血1小時以上 25 10 10 1-2 肌內(nèi)出血 25 10 10 25 血 尿 25 15 10 35 胃 25 15 10 15 拔 牙 25 15 10 35 舌下出血 30 20 810 35 胃腸道出血 30 20 810 510 腦 出 血 50 25 810 35 手 術(shù) 50 25 810 1015,中英文日報導航站 ,9、內(nèi)科貧血 9.1慢性貧血 9.1.1 貧血 貧血不是一種獨立的疾病，而是有許多不同原因或疾病引起的一組臨床綜合征，由于慢性貧血有不同的臨床特點和代償機制以及病人疾病不同，使成分輸血較為復雜，輸血治標不治本，能不輸盡量不輸，如果必須要輸，只能輸紅細胞。 輸血指征：慢性貧血病人的貧血是緩慢發(fā)生的，多數(shù)病人能代償，能耐受Hb的減低，因此Hb的量和紅細胞壓積的高低不是輸血的最好指標，主要看病人臨床癥狀和對貧血的耐受和病人的代償機制。,中英文日報導航站 ,如病人血紅蛋白60g/L，伴有明顯貧血癥狀，心肺代償明顯，如心率加快，心搏出量增加，呼吸深度和頻率增加。如生長發(fā)育期的患兒，宜將血紅蛋白提高到不影響生長發(fā)育為準（70-90g/L）。貧血嚴重又因其它疾病需要手術(shù)或待產(chǎn)婦。內(nèi)分泌功能紊亂，造血原料缺乏所致的貧血，或短期內(nèi)無法去除病因，或血紅蛋白在100g/L以下的年老體弱病人。臨床癥狀明顯，有輸血指征者只能輸紅細胞。 9.2.各種貧血患者的成分輸血,中英文日報導航站 ,慢性貧血病人的輸血目的是使代償減低到最低程度，而不是解除代償能達到此目的的最低輸血量乃是最恰當?shù)妮斞?。?單位能減輕代償者就不要輸2單位。 9.2.1紅細胞生成減少所致的貧血 消除致病因素，補充造血物質(zhì)，如短期內(nèi)無法去除病因，有輸血指征或其它疾病急需手術(shù)及妊娠待產(chǎn)者可輸懸浮紅細胞。該制品攜氧能力強，血漿含量少，細胞碎片少，血黏度低，輸注速度快 ，方便。1單位紅細胞可提高血紅蛋白5g/L。,中英文日報導航站 ,9.2.2 骨髓造血功能所致的再生障礙性貧血可選懸浮紅細胞、年輕紅細胞。該紅細胞輸入人體后存活時間長，攜氧能力強，延長輸血間隔，減少輸血次數(shù)，延遲輸血次數(shù)過多所致的繼發(fā)性血色病。 9.2.3 慢性疾病性貧血 慢性疾病性貧血常繼發(fā)于免疫性疾病，慢性炎癥，腎功能不全，腫瘤及艾滋病等，主要由多種造血副調(diào)節(jié)因子分泌增加，紅細胞生成素分泌減少，骨髓造血功能障礙引起，此類貧血積極治療原發(fā)病的同時，應用紅細胞生成素，干細胞因子療效較好，貧血恢復較快，一般無需輸血。如貧血嚴重，有輸血適應癥，可輸懸浮紅細胞，少白細胞的紅細胞。慢性腎功能不全者，最好輸7天之內(nèi)的紅細胞。,中英文日報導航站 ,9.2.4骨髓浸潤伴發(fā)的貧血 如白血病，多發(fā)性骨髓瘤。在疾病晚期，紅細胞壓積降低，骨髓抑制，血紅蛋白下降，為保證化療，輸懸浮紅細胞。 少白細胞紅細胞，洗滌紅細胞，有明顯出血者加機采血小板。,中英文日報導航站 ,9.2.5 地中海貧血性輸血 輕中度貧血不主張輸血，重度貧血特別是患兒影響正常的生長發(fā)育和智力發(fā)展，一旦確診應盡早輸血。用高量或超高量輸血，使血紅蛋白維持在100g/L，HCT0.27或Hb130g/L，HCT0.35，保證患兒的生長發(fā)育。 首先年青紅細胞，其次洗滌紅細胞，少白細胞紅細胞，禁用全血。 冰凍紅細胞輸注劑量： 冰凍紅細胞10-20ml/Kg體重。每兩周一次。 隨生長發(fā)育再增加1-2u，輸血速度1-2ml/min。 年青紅細胞輸血間隔延長到1-1.5個月，開始量大，1-4月后輸血量減少。 如脾機能亢進明顯，及時進行脾切除。,中英文日報導航站 ,9.2.6 自身免疫性溶血性貧血 此種病人容易發(fā)生溶血反應，不能輸全血，如有輸血指征，要特殊配血，找抗原較弱的紅細胞輸注，如找不到相合的血液，可給“O”型洗滌紅細胞。 劑量：1u洗滌紅細胞/次，必要時每天兩次。洗滌紅細胞去除95%以上的白細胞，99%以上的血漿蛋白，缺乏抗A抗B凝集素和補體成分，避免加重溶血。,中英文日報導航站 ,9.2.7 陣發(fā)性血紅蛋白尿 本病目前無特殊治療方法。 常選用添加液紅細胞，少白細胞紅細胞，避免輸全血，過去強調(diào)輸洗滌紅細胞，近來證實無必要。 9.2.8慢性失血所致的貧血 主要是消除病因，糾正貧血，配合鐵劑治療，如仍不能糾正貧血，并需要手術(shù)時，可輸紅細胞。,中英文日報導航站 ,9.2.9免疫功能低下的貧血 免疫功能低下或缺陷常見先天性細胞免疫缺陷、早產(chǎn)兒、骨髓移植和強化療的血液病病人。這類病人輸帶有免疫活性的淋巴細胞時容易發(fā)生GVHD。此種病人第一次輸血就應輸去白細胞的紅細胞，或經(jīng)射線照射的紅細胞，或用白細胞濾器去除白細胞的紅細胞。 骨髓移植成功后，常因輸血不當造成死亡，最好用洗滌紅細胞或照射紅細胞，或用去除白細胞的濾器過濾的全血。,中英文日報導航站 ,9.3白血病病人的輸血 白血病病人在整個病程中，盡管有一種或多種血細胞減少，但其血容量正常，很少輸全血。白血病病人即使是全血細胞減少，也不宜用全血來補充。因全血除紅細胞外其余成分濃度低，不足一個治療劑量，難以發(fā)揮應有的療效，而且全血中細胞碎片和乳酸、鈉、鉀等成分含量高，不僅增加病人代謝負擔，更容易產(chǎn)生同種免疫和其他輸血不良反應。應根據(jù)病情和缺乏的血細胞成分選擇相應的濃縮劑。有的臨床醫(yī)生特指新鮮血，對病人有害無利。,中英文日報導航站 ,9.3.1輸血原則 白血病病人短時間內(nèi)出現(xiàn)進行性出血且出血量大，速度快，失血量大于機體血量的20%，如并發(fā)消化道出血、婦女陰道流血，則按外科急癥失血的輸血原則和方法處理。 并發(fā)DIC者應在抗凝劑的基礎(chǔ)上補充相應的凝血因子。,中英文日報導航站 ,9.3.2輸血指征 Hb60g/L，伴有明顯貧血癥狀者 .白細胞計數(shù)1.0109/L,中性粒細胞絕對值0.5109/L；有明顯細菌感染且經(jīng)強有力的抗生素治療48小時無效者。 血小板計數(shù)20109/L，臨床有明顯出血癥狀者或疑有重要部位出血，血小板5109/L（顱內(nèi)出血、眼底出血等） .造血干細胞移植術(shù)中需成分輸血支持治療者。如：移植前致死性化療移植后重建功能低，應輸去白細胞的紅細胞。 并發(fā)DIC需要補充血小板及凝血因子者。,中英文日報導航站 ,9.3.白血病人貧血的輸血 9.3.1 2/3的急性貧血病人有中度貧血。貧血不僅是疾病本身因素，化療也是不可避免地出現(xiàn)骨髓抑制，加重貧血，貧血影響化療周期的順利進行，也影響原發(fā)病的治療。在疾病早期病人能夠耐受貧血，但在化療期都不能耐受。其原因可能是化療損害了機體對紅細胞內(nèi)2，3-二磷酸甘油酸的反應，病人只能通過心輸出量來保證組織供氧，故化療期間Hb應提高到較疾病早期稍高的水平。因血紅蛋白四聚體的框架結(jié)構(gòu)氧分子在框架中間的孔穴中，氧分壓高時，9.3.2，3-DPG不競爭O2分子的位置，到末稍循環(huán)時，氧分壓變低，2，3-DPG就占據(jù)O2的位置，從而使O2釋放到組織中。,中英文日報導航站 ,9.3.2 可選擇的紅細胞制劑 添加劑紅細胞（紅細胞懸液）HCT60%左右 采血后4-6小時內(nèi)去除血漿加紅細胞添加劑，減少輸血反應，輸注流暢。 是在密封條件下分離，保存時間長，同全血保存期 紅細胞內(nèi)2，3-DPG濃度比全血高，可有效地利用氧的能力。 少白細胞的紅細胞 洗滌紅細胞或用白細胞濾器過濾的紅細胞制品，預防ATGVHD。,中英文日報導航站 ,9.4.惡性腫瘤病人的輸血 腫瘤病人除手術(shù)治療外常用放療、化療。 9.4.1. 化療 近年重視提高化療的療效，隨著對腫瘤細胞的殺傷效應增加，毒性也在增加，導致骨髓抑制，全血細胞減少。特別是白細胞半壽期最短（4-5小時），血小板（3-4天），易導致感染、出血。 9.4.2. 放療 可引起照射區(qū)內(nèi)干細胞受損傷，微循環(huán)發(fā)生改變，使骨髓儲備能力低，放療也會影響循環(huán)血中的干細胞，妨礙致死量損害的修復，使血液學毒性趨于嚴重。,中英文日報導航站 ,9.4.3. 感染 感染是腫瘤病人死亡的主要原因，周圍血中白細胞減低，當粒細胞低于1109/L感染發(fā)生率明顯上升，在周圍血中粒細胞下降并保持于0.1-0.5109/L時病人發(fā)生感染的機會每一天增加25%。 9.4.4. 出血 腫瘤病人出血原因很多，單純血小板減少是最重要的原因，出血情況常與血小板減少嚴重程度成正比，通常血小板計數(shù)20109/L很少出現(xiàn)自發(fā)性出血，低于10109/L則有92%的病人發(fā)生大出血。,中英文日報導航站 ,9.4.5. 腫瘤病人輸血適應癥 防止嚴重粒細胞減少而引起的致命性感染。 粒細胞0.5109/L有局部感染，應用抗生素48-72小時無效，劑量20u，即每天10袋以上，持續(xù)3-7天感染控制為止。也可用粒細胞集落刺激因子和巨細胞集落刺激因子。 防止血小板減少引起的出血。 血小板計數(shù)40-50109/L臨床有出血癥狀或血小板20109/L以下時，手工分離16-24u/次，隔日一次，直到出血停止，機采血小板1-2次/周。,中英文日報導航站 ,如貧血輸少白細胞的紅細胞2-4u/次 洗滌紅細胞，如新病號，從第一次輸血開始就不要輸全血，要有針對性的選擇少白細胞的血液成分，或用白細胞濾器過濾的紅細胞。國內(nèi)外大量研究表明：輸血可使機體免疫效應細胞抑制，可使自然殺傷細胞功能改變，纖維蛋白裂解產(chǎn)物使中性粒細胞顆粒，單核細胞的功能改變，抑制巨噬細胞的游走功能，降低T輔助細胞的功能，從各方面影響非特異性免役功能，一次輸全血造成的非特異性免疫是暫時的，連續(xù)多次輸全血免疫抑制日益加重，持續(xù)時間更長，每一次輸血等于對機體進行一次免疫調(diào)整，使有益的免役功能下降，抑制骨髓造血功能。,中英文日報導航站 ,以上都是腫瘤病人不同的病情下選擇的各種血液成分，但是不能輸全血，研究表明輸血可促進腫瘤細胞的生長、轉(zhuǎn)移及惡性腫瘤根治術(shù)后的復發(fā)，降低腫瘤患者的五年存活率。,中英文日報導航站 , 為什么降低腫瘤患者的五年存活率？,因為血細胞及其血漿成分均在輸血介導的免疫抑制中發(fā)揮了重要作用。 5.4.1 血漿中微聚集物可使受者纖維結(jié)合蛋白降低，纖維蛋白裂解產(chǎn)物使受者中性粒細胞脫顆粒。 5.4.2 異體輸血可使受者單核細胞、自然殺傷細胞活性下降，抑制巨噬細胞游走功能。 一次輸血導致的非特異性免疫抑制是暫時的，連續(xù)多次輸血所抑制的程度日益加重，且持續(xù)時間長，提示輸血與非特異性免疫抑制相關(guān)的嚴重性存在量效關(guān)系。 所以異基因輸血有促進腫瘤生長轉(zhuǎn)移的作用，這主要與異基因全血中的白細胞有關(guān)。,中英文日報導航站 ,表4：紅細胞用量計算 輸注紅細胞單位數(shù)=WtV（期望Hb值-輸注前Hb值）每單位紅細胞Hb 注：Wt：患者體重（Kg） V：每公斤體重的血容量 成人0.07L/ Kg體重 嬰幼兒0.085L/ Kg體重 每單位紅細胞Hb總量按24g計算（200毫升全血制備） 舉例：成人男性貧血患者，體重60Kg，輸紅細胞前Hb為60g/L，期望達到的Hb為100g/L：,中英文日報導航站 ,輸注紅細胞單位數(shù)=600.07（100-60）24=7（單位） 該患者應輸200毫升全血制備的紅細胞制品7個單位。 輸注紅細胞后24小時查患者Hb值計算血紅蛋白恢復率,中英文日報導航站 ,9.5療效評價 血紅蛋白恢復率=WtV（期望Hb值-輸注前Hb值）輸入Hb總量100% 療效評價 血紅蛋白恢復率80% 顯 著 血紅蛋白恢復率50-79% 有 效 血紅蛋白恢復率20-50% 效果不佳 血紅蛋白恢復率20% 無 效 9.6紅細胞輸注效果不佳或無效的對策： 9.6.1 多次輸血病人或自身免疫性貧血者，應選擇洗滌紅細胞或去除白細胞的紅細胞。 9.6.2有出血病灶者應及時控制出血。 9.6.3加強病因治療,中英文日報導航站 ,9.7輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。℅VHD）,前面多次提到GVHD,是指免疫缺損或免疫抑制的患者不能清除輸入血液中具有免疫活性的淋巴細胞，使其在體內(nèi)植活、增殖，將患者的組織器官識別為非己物質(zhì)，作為靶目標進行免疫攻擊、破壞的一種致命性輸血并發(fā)癥。 因為正常人體具有完善的免疫系統(tǒng)，主要通過細胞免疫和體液免疫，防止侵入機體的病原體的危害，并能識別和排斥進入機體的異體組織細胞。 健康血液離體后4保存，其中淋巴細胞有絲分裂能力可以維持17-22天，輸入患者體內(nèi)的淋巴細胞至少生存一周，新生兒溶血病Rh陰性母親生Rh陽性患兒，在血液交換的新生兒體內(nèi)生存6-8周，宮內(nèi)輸血至少存活2年。,中英文日報導航站 ,正常情況下，患者（受體）把輸入獻血者（供體）的白細胞視為異物加以排斥，使供體淋巴細胞不能在體內(nèi)增殖、分化，但在患者免疫系統(tǒng)存在嚴重缺陷或嚴重抑制的受體，如大劑量攻擊性化療，免疫缺陷、急慢性白血病淋巴瘤、實體瘤等，這類病人缺乏識別和清除輸入的異體淋巴細胞的能力，致使供體T淋巴細胞在受者體內(nèi)植活、分裂增殖，對受者組織器官視為異己加以攻擊、破壞，引起移植物抗宿主病。,中英文日報導航站 ,9.8 輸血后GVHD的預防： 9.8.1恰當?shù)妮斞焊鶕?jù)病人的需要，有針對性的選擇成分血，避免不必要的輸血，特別是輸全血。 9.8.2盡可能不用新鮮血，越是新鮮血，淋巴細胞活性越高。 9.8.3避免血緣之間的輸血特別是一級親屬間的輸血，因在一級親屬中純合子供者與雜合子受者單倍型相同較多，如患者是HLA單倍型雜合子（Rab），供者是HLA單倍型純合子（Daa），與患者的一個單倍型相同。當供者的單倍型與受者（Rab/Daa）相同時，干擾阻礙了受者的免疫系統(tǒng)，使其不能識別供者細胞為外來物，也就不排斥，使供者細胞在受者體內(nèi)增殖，但移植物卻視宿主細胞為外來物，產(chǎn)生致命的攻擊，使受者失去免疫能力，產(chǎn)生TAGVHD。,中英文日報導航站 ,美國人群中高12倍 德國人群中高18倍 日本人群中高21倍 9.8. 4如何預防TAGVHD 避免親屬間供血，特別是新生兒和免疫機能低下的患者。 不要濫用新鮮血，因血液越新鮮淋巴細胞活性越高。 使用輻射血液是預防TAGVHD最有效的方法，因為電離輻射可敏捷、快速地穿透有核細胞，直接損傷細胞核的DNA或間接依靠產(chǎn)生離子或自由基的生物損傷作用。造成淋巴細胞喪失有絲分裂的活性，停止增殖。同時不影響紅細胞、血小板的功能。,中英文日報導航站 ,用白細胞濾器清除血液制品中的白細胞 經(jīng)濾出后白細胞數(shù)降低到104-105/袋血，可避免發(fā)生TA-GVHD，在日本已免費用白細胞濾器。 自身輸血：擇期手術(shù)前的貯血；稀釋性自身輸血；手術(shù)野中的血液收集過濾洗滌。,中英文日報導航站 ,10.外科輸血 10.1 嚴重創(chuàng)傷的輸血 10.1.1輸血原則 原則上首先控制出血，為了急救，也要爭取術(shù)前輸血以便改變急性貧血狀況，提高手術(shù)耐受性，有嚴重血管損傷或內(nèi)臟破裂常致病人休克，病人入院急診時首要任務主要以擴充血容量，作抗休克治療。,中英文日報導航站 ,10.1.2建立輸血通道 以最快的速度建立輸血通道，如上肢以及頸部最好選上腔靜脈，既可保證輸血、輸液速度，又可測中心靜脈壓，避免液體或血液在未進入心臟前從手術(shù)野中流失，同時作血型鑒定、交叉配血，快速滴入平衡液，擴容，使血壓上升，等待輸血。,中英文日報導航站 ,10.1.3輸血量 （1）少量失血：對失血前血容量正常無貧血病人，少量失血（約1000ml，小于血容量的20%）HCT可從正常降至32-35%，病人能耐受，因而不必輸紅細胞，可補充損失量的血容量，晶、膠比例2：1，單用晶體時劑量為失血量的3倍。 （2）中度失血：中度出血病人失血量在1000-2000ml約為血容量的20-40%，可有低血容量休克，首先迅速擴容抗休克，在1小時內(nèi)用晶體液或代血漿1000-2000ml，此時病人最缺乏的是紅細胞，應輸懸浮紅細胞4-8單位。電解質(zhì)溶液、膠體液，與血液之比3：1：0.5。如病人出血前就貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、膿毒癥、燒傷或低血容量，除輸晶、膠、紅細胞外，需根據(jù)病情用白蛋白或加用部分少白細胞全血。,中英文日報導航站 ,（3）大量失血：若出血量超過40%，均伴有休克癥狀，此時機體已處于缺氧、酸中毒，血液淤滯與濃縮為主要矛盾，必須輸5%碳酸氫鈉溶液及晶體液快速推入，其比例：電解質(zhì)3000ml、低分子1000ml、血漿400ml、紅細胞懸液4-8單位，或少白細胞全血1000ml。,中英文日報導航站 ,10.2術(shù)中輸血 10.2.1術(shù)中失血量的估計 失血量可通過測HCT 公式：失血量變化(ml)=（失血后HCT-失血前HCT）失血前HCT體重7% 10.2.2輸注成分血種類和劑量 術(shù)中輸血應遵循缺什么補什么的原則，提倡成分輸血 不管如何應首先輸晶體鹽溶液，它不但能補充丟失的液體，還能保持腎功能的活力，促使適度排尿，依據(jù)術(shù)中失血量的多少，一般原則為： 輕度失血：補充晶體、膠體（代血漿） 中度失血：加用紅細胞懸液 重度失血：加用血漿、白蛋白制劑,中英文日報導航站 ,大量失血：加凝血因子濃縮劑，新鮮冰凍血漿和濃縮血小板 輸注劑量 輸液總量=術(shù)前生理性喪失（0.7ml/kg/h）術(shù)中生理性喪失（7ml/kg/h）術(shù)中失血量 紅細胞懸液的輸注：應使HCT保持在30-35%，術(shù)中HCT過高可增加血液粘滯度，不利于血液對組織灌注，增加血栓危險。 凝血因子和濃縮血小板的輸注，應使血液維持正常的凝血功能，但不主張預防性輸注。,中英文日報導航站 ,10.3 外科手術(shù)后多種原因可引起血小板減少 10.3.1輸血后血小板減少 外科手術(shù)術(shù)中或術(shù)后常需輸注血液制品，當大量輸入會引起血小板減少，如體重75kg病人輸11單位的血液易發(fā)生血小板減少。 因儲存血液血小板發(fā)生聚集，損傷和壽命縮