消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué).ppt

消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué),天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科 孫保存,一、涎腺腫瘤,（一）良性腫瘤 1 多形性腺瘤（plemorphic adenoma）又稱混合瘤（mixed tumor），為最常見的涎腺腫瘤，占全部的52%，良性的87%。 臨床：年齡：40歲左右，偶見新生兒，女性略多于男性。部位：腮腺最多，頜下腺次之，舌下腺極少。 早期無痛性腫塊，生長緩慢，無自覺癥狀，位于淺葉或深葉，結(jié)節(jié)形或圓形，軟硬不等，囊性或軟骨樣硬變，多無粘連。腫物大者或發(fā)生于深葉，咽部有異物感或吞咽障礙。發(fā)生于腭部者表面可有潰瘍。X線造影，占位性病變，主導(dǎo)管扭曲，分支導(dǎo)管移位。,病 理,肉眼：不規(guī)則圓形或卵圓形腫物，分葉狀或結(jié)節(jié)狀，直徑0.5cm-10cm，包膜完整，厚薄不一。切面灰白，淺粉色或淺黃色，其中見淺藍(lán)色軟骨區(qū)，或半透明黏液區(qū)，有囊性變，內(nèi)含無色透明液體。復(fù)發(fā)者呈多發(fā)性瘤灶，相隔較遠(yuǎn)，有包膜圍繞。 鏡下：呈多種成分混雜圖像，主要由腺上皮和肌上皮構(gòu)成。,1腺樣結(jié)構(gòu)，雙層上皮，可擴(kuò)張呈囊 2肌上皮島 3黏液樣基質(zhì) 4軟骨樣基質(zhì) 5鱗狀上皮團(tuán)，中央有角囊腫 6骨化、鈣化,免疫組化 肌上皮：S-100、actin、GFAP陽性 腺上皮：CK、EMA陽性 生物學(xué)行為：生長緩慢，手術(shù)切除不完整或破裂易種植，多次復(fù)發(fā)，可有惡變，包膜侵犯非惡性標(biāo)準(zhǔn)。,多形性腺瘤,肌上皮瘤 （myoepithelioma）,較少見，占1%。 臨床：多見于腮腺和腭，也見于磨牙后腺和上唇。為無痛性腫塊，生長緩慢，界限清楚，活動(dòng)，質(zhì)較硬。 肉眼：類圓形腫物，有包膜，直徑1.5-5cm，切面灰白或灰黃，實(shí)性。 鏡下：可見三種形態(tài)的肌上皮細(xì)胞分布于黏液樣基質(zhì)中。,梭形細(xì)胞 漿細(xì)胞樣細(xì)胞 透明細(xì)胞 免疫組化：S-100、Actin、GFAP陽性,肌上皮瘤（漿細(xì)胞樣）,肌上皮瘤（梭形細(xì)胞樣）,基底細(xì)胞腺瘤,少見，占2%，男女比例為5：1，老年多見。 臨床：腮腺多見，87%，其次為唇腺，生長緩慢，少數(shù)有疼痛，邊界清，活動(dòng)，中等硬度，常有囊性變。,病理： 肉眼：圓形或卵圓形，表面光滑，直徑0.5-5.5cm，多數(shù)包膜完整，切面灰白色或褐色，實(shí)性或囊實(shí)性。 鏡下：由基底樣細(xì)胞排列成小管結(jié)構(gòu)組成，形態(tài)一致，柵欄排列，外有完整的基底膜，也可呈團(tuán)塊或條索，彼此吻合成網(wǎng)，可有鱗狀上皮化生。細(xì)胞無異型。,基底細(xì)胞瘤,免疫組化及特染 外周細(xì)胞為肌上皮特征，S-100、Actin、GFAP陽性。中央為腺上皮，CK陽性。 生物學(xué)行為：手術(shù)方式恰當(dāng)，很少復(fù)發(fā)，可局部惡變。,淋巴乳頭狀囊腺瘤 （warthin瘤）,又稱腺淋巴瘤，較少見，占12.5%。 臨床：男性多于女性，老年多見，主要位于腮腺。界線清楚，質(zhì)軟，少數(shù)有囊性感，可伴疼痛。 病理 肉眼：圓形或卵圓形，包膜完整較薄，直徑1-6cm，切面見大小不等囊腔，腔內(nèi)可有乳頭，內(nèi)含膠凍樣物。 鏡下：由腺上皮和淋巴間質(zhì)構(gòu)成。,腺上皮由柱狀上皮和錐形細(xì)胞二層構(gòu)成，錐形細(xì)胞鑲嵌于柱狀上皮之間，其下為基底膜，有構(gòu)成囊腔，內(nèi)含粉染無結(jié)構(gòu)物。間質(zhì)由淋巴組織構(gòu)成，可見淋巴濾泡和生發(fā)中心。 生物學(xué)行為：術(shù)后一般不復(fù)發(fā)，極少數(shù)惡變。,淋巴乳頭狀囊腺瘤 （warthin瘤）,嗜酸細(xì)胞腺瘤 （oxyphilic cell adenoma）,少見，僅占0.1-1%。 臨床：女性多見，老人好發(fā)，絕大多數(shù)位于腮腺，生長緩慢，圓形或卵圓形，表面光滑，無痛及自覺癥狀，與周圍不粘連。,病理 肉眼：表面光滑或略呈分葉狀，質(zhì)中等硬度，包膜完整，切面淺粉紅色，淡黃或褐色，實(shí)性，偶見小囊。 鏡下：由大的圓形或多邊形細(xì)胞構(gòu)成，胞漿豐富，內(nèi)容大量嗜酸性顆粒，為腫脹的線粒體，呈實(shí)性或小梁狀排列，由纖維間質(zhì)分隔為小葉狀。間質(zhì)內(nèi)見淋巴細(xì)胞。 生物學(xué)行為 手術(shù)后很少復(fù)發(fā)。,嗜酸細(xì)胞腺瘤,（二）惡性腫瘤,1 腺泡細(xì)胞癌（acinic cell carcinoma） 不常見，占2%，惡性中占5%，中老年女性多見。 臨床 為無痛性腫塊，少數(shù)出現(xiàn)生長加快，疼痛，面神經(jīng)麻痹，可與皮膚及深部組織粘連，固定，發(fā)生于小涎腺可形成潰瘍。,病理 肉眼：單個(gè)圓形或卵圓形腫物，無包膜，直徑2-4厘米，多數(shù)境界較清，切面灰白或粉紅色，質(zhì)脆，可見壞死和囊變。 鏡下：由4種細(xì)胞構(gòu)成，排列成腺泡狀，乳頭狀或甲狀腺濾炮樣。,（1） 腺泡細(xì)胞 （2） 空泡細(xì)胞 （3） 閏管樣細(xì)胞 （4） 透明細(xì)胞 間質(zhì)少，偶有膠原穿插，可見小灶鈣化，或淋巴細(xì)胞浸潤，侵犯臨近組織為其特征。 免疫組化 GFAP、S-100陰性，PAS陽性。 生物學(xué)行為 低度惡性，術(shù)后易復(fù)發(fā)，可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血道轉(zhuǎn)移至肺、骨，可致死。,腺泡樣細(xì)胞,空泡樣細(xì)胞,閏管樣細(xì)胞,2 粘液表皮樣癌（mucoepidermord carcinoma）,為最常見的惡性腫瘤，占12%，惡性之30%。 臨床中年女性多見，可見于兒童，多見于腮腺，可見于小涎腺，尤其是腭。為生長緩慢的無痛性腫塊，多為不規(guī)則腫塊，活動(dòng)度差，可形成囊腔，內(nèi)含粘液，晚期可致痛和面神經(jīng)麻痹?？煞譃楦叻只M和低分化組，與預(yù)后不同。 病理 肉眼：無完整包膜，直徑5厘米以內(nèi)，切面灰白，有大小不等的囊腔，內(nèi)含粘液，并見透明小區(qū)。低分化者可見出血、壞死，界限不清，侵犯臨近組織。,鏡下：由3種細(xì)胞構(gòu)成，比例各異，排列成巢狀 （1） 粘液細(xì)胞 （2） 表皮樣細(xì)胞 （3） 中間型細(xì)胞 粘液細(xì)胞多位于中央可構(gòu)成囊腔，中間型和表皮樣細(xì)胞位于周邊，巢間可間粘液湖，偶有角化珠形成，細(xì)胞分化較高，核分裂像不多見。高分化者粘液細(xì)胞占50%以上，低分化者不足10%。,免疫組化：表皮樣細(xì)胞，CK陽性；粘液細(xì)胞PAS、Ab陽性 生物學(xué)行為：生長較慢，浸潤性生長，復(fù)發(fā)率高，可發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移，對放化療不敏感。高分化者可生存10年以上，低分化者常因轉(zhuǎn)移而死亡，生存期不足5年。,粘液表皮樣癌 （透明細(xì)胞）,粘液表皮樣癌 （中分化）,粘液表皮樣癌 （低分化）,3腺樣囊性癌 （adenoid cystic carcinoma）,常見，占11%，惡性之27%。低度惡性。 臨床 中年以上發(fā)生，男：女為1：1.1，多見于小涎腺，腭多見。 病理 肉眼：圓形或結(jié)節(jié)形，直徑0.5-10厘米，切面灰白灰黃，實(shí)性，無包膜，侵犯鄰近組織。,鏡下：由2種細(xì)胞構(gòu)成，導(dǎo)管上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞圍城膠樣，篩狀，實(shí)性團(tuán)塊狀的癌巢，間質(zhì)為粘液樣基質(zhì)。細(xì)胞小，異型不明顯，核分裂少見。易侵犯血管和神經(jīng)。 免疫組化 CK、S-100、CEA、actin可陽性。 生物學(xué)行為 生長較慢，侵襲性強(qiáng)，難以完整切除，易血道轉(zhuǎn)移，近期生存率高，遠(yuǎn)期生存率低。,腺樣囊性 癌（篩狀）,腺樣囊性 癌（管狀）,腺樣囊性癌（實(shí)性團(tuán)快）,4多形性低度惡性腺癌（polymorphous low-grade adenocarcinoma），,也稱涎腺小葉癌 臨床 多為隆起的固定、半固定腫塊，無觸痛和潰瘍。多無自覺癥狀。 病理 肉眼：多呈分葉狀，1-6厘米，實(shí)性，切面黃褐色，由界限，無包膜。,鏡下：細(xì)胞學(xué)的一致性與組織學(xué)的多樣性為特征。細(xì)胞小，圓形或梭形，大小一致，呈巢狀、索狀、管狀、篩狀、囊狀、乳頭狀排列，有圍血管的環(huán)靶狀排列，似乳腺小葉癌。間質(zhì)玻璃樣變或粘液變。 免疫組化 S-100和EMA、CK共同陽性，actin可陽性。 生物學(xué)行為 生長緩慢，但侵襲性強(qiáng)，易復(fù)發(fā)，以局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，很少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。,多形性低度惡性腺癌,5惡性多形性腺瘤 （malignant phemorphic carcinoma）,又稱癌在多形性腺瘤中 較少見，占5.5%，惡性之13.3% 臨床 較混合瘤年長10-20歲，病史長，突然加快，疼痛，可來自復(fù)發(fā)性混合瘤惡性，可破壞骨質(zhì)。 病理 肉眼：似混合瘤，但有出血、壞死，有包膜，但不完整，質(zhì)地較脆，松軟。,鏡下：在多形性腺瘤的背景下可見各種癌成分 （1） 原位癌 （2） 腺癌 （3） 鱗癌 （4） 粘液表皮樣癌 （5） 腺樣囊性癌 （6） 癌肉瘤（腺癌+軟骨肉瘤） 生物學(xué)行為 依癌的種類與分化程度有所不同，腫瘤大小有預(yù)后意義，小于8毫米5年生存率100%，大于8毫米不足50%。,6其它少見類型：,（1）惡性肌上皮瘤 （2）上皮肌上皮癌 （3）鱗狀細(xì)胞癌 （4）乳頭狀囊腺癌 （5）嗜酸細(xì)胞癌 （6）基底細(xì)胞腺癌 （7）導(dǎo)管癌,上皮-肌上皮瘤,上皮-肌上皮瘤 外周上皮SMA 陽性,上皮-肌上皮瘤 導(dǎo)管內(nèi)上皮CK陽性,二 食管腫瘤,（一）良性腫瘤 1 鱗狀上皮乳頭狀瘤（squamous cell carcinoma） 少見，多無自覺癥狀，偶有進(jìn)食異物感，個(gè)別患者出血。 病理 肉眼：疣狀外生性腫物，無蒂，直徑0.2-2cm。 鏡下：磷狀上皮被覆的乳頭狀結(jié)構(gòu)，上皮層次增多，分化良好，棘層空泡變性，基底膜完整。 生物學(xué)行為：屬癌前病變，應(yīng)盡早切除，切除后一般不復(fù)發(fā)。,2 炎性纖維化息肉 見胃部腫瘤 3 纖維血管性息肉 為突向管腔的息肉狀物，表面光滑，有蒂，常見于上段，表面被覆鱗狀上皮，下方為纖維組織，黏液間質(zhì)、脂肪和薄壁血管構(gòu)成。,4 平滑肌瘤 較少見，多位于食管中下段，為圓形單發(fā)腫物，質(zhì)硬有包膜，直徑2-5cm，多呈半球狀突向管腔，光滑或表面潰瘍形成。鏡下由平滑肌組織構(gòu)成。,食管平滑肌瘤,（二） 惡性腫瘤,食管癌 食管癌（carcinoma of the esophaqus）是由食管粘膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤，為我國常見惡性腫瘤之一在我國以華北，華中及西南地區(qū)多發(fā)，尤其是太行山區(qū)附近。患者年齡多在歲以上，男多于女。進(jìn)食哽咽和進(jìn)行性吞咽困難為主要臨床癥狀，常伴有胸骨后和劍突下疼痛。,病因及發(fā)病機(jī)制 1. 飲食因素 高發(fā)區(qū)食物中含有一定量的亞硝酸銨，其檢出率較非高發(fā)區(qū)高。高發(fā)區(qū)居民的事物常被真菌污染，霉變，用這種真菌污染的食物可誘發(fā)大鼠前胃鱗狀細(xì)胞癌 2. 環(huán)境因素 高發(fā)區(qū)人體內(nèi)微量元素鉬，銅，鋅，鍺含量較非高發(fā)區(qū)低，尤其是鉬的含量偏低更明顯。,3. 食管的某些疾病和損傷 慢性食管炎引起的粘膜白斑和上皮不典型增生等病變可惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌，返流性食管炎所致的arratt食管可發(fā)生食管腺癌 4. 病毒感染 在某些高發(fā)區(qū)腫瘤組織中已檢測見人乳頭狀病毒（），因此有人感染也是導(dǎo)致食管癌的病因。,病理變化,食管癌以食管中段最多見（50%），下段次見（30%）,上段最少( 20% ),可分為早期和中晚期兩類。 1. 早期食管癌 指病變細(xì)胞局限于粘膜上皮原位，粘膜層內(nèi)或粘膜下層，未侵及肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌此期患者常無明顯臨床癥狀，內(nèi)鏡和鋇餐檢查食管基本正常或僅有管壁局部輕度僵硬，病變范圍局限。因癥狀，體征不明顯常難以診斷，對可疑患者及時(shí)進(jìn)行食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查或內(nèi)鏡活檢可提高早期診斷率若及時(shí)手術(shù)年存活率可達(dá)90%以上，預(yù)后較好。,肉眼 病變可分為四型隱伏型，病變不明顯，多為原位癌，臨床多無自覺癥狀；糜爛型，病變區(qū)呈表淺糜爛，與周圍粘膜分界清楚，多為粘膜內(nèi)癌，臨床多表現(xiàn)為胸骨后痛；斑塊型，病變區(qū)粘膜略呈灰白色斑塊狀隆起，觸之僵硬感，癌組織多已侵及粘膜肌層或粘膜下層，患者可有哽咽感；乳頭型，病變呈乳頭狀突起，基底部較寬，但與周圍界限清楚，切面可見向食管壁內(nèi)浸潤。,鏡下 早期食管癌的組織學(xué)類型幾乎均為鱗狀細(xì)胞癌，依浸潤深度不同分為三種：原位癌，鱗狀上皮全層癌邊，但未突破基底膜；粘膜內(nèi)癌（intramucosal carcinoma）癌組織穿破基底膜，侵入固有膜或粘膜肌層；粘膜下癌（submucosal carcinoma）癌組織穿破粘膜肌層，到達(dá)粘膜下層,食管原位癌（與正常 上皮交界處,食管原位癌,食管黏膜下癌,中晚期食管癌 此期癌組織已侵達(dá)食管肌層或外膜，患者多已出現(xiàn)吞咽困難，消瘦等明顯的臨床癥狀，預(yù)后較差肉眼形態(tài)可分為四型 (1) 髓質(zhì)型：腫瘤在食管壁內(nèi)浸潤性生長，使食管壁均勻增厚，官腔變窄切面癌組織為灰白色，質(zhì)地較軟，似腦髓組織，表面可形成淺表潰瘍 (2) 傘型：腫瘤呈卵圓形或扁平形，基部較寬，邊緣外翻的蘑菇狀，突向管腔內(nèi)。,(3) 潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍，潰瘍外形不整，邊緣不規(guī)則隆起，底部凹凸不平，深達(dá)肌層 (4) 縮窄型：癌組織在食管壁內(nèi)浸潤性生長，累及食管全周并伴有纖維組織增生，使食管壁呈明顯的環(huán)形狹窄，近端食管腔明顯擴(kuò)張。,髓質(zhì)型,縮窄型,蕈傘型,潰瘍型,鏡下 中晚期食管癌的組織學(xué)類型包括：鱗狀細(xì)胞癌，腺癌，小細(xì)胞癌，腺鱗癌，基底細(xì)胞癌等，其中以鱗狀細(xì)胞癌最為多見，占90%，腺癌次之，占5-10%大部分腺癌來自arratt食管惡變，極少數(shù)來源于食管粘膜下腺體。,食管鱗狀細(xì)胞癌（高分化）,食管鱗狀細(xì)胞癌（低分化）,食管鱗狀細(xì)胞癌（中分化）,其他類型的食管惡性腫瘤,腺樣囊性癌 粘液表皮樣癌 腺鱗癌 癌肉瘤 小細(xì)胞癌 黑色素瘤,食管基底細(xì)胞樣鱗癌,食管腺鱗癌 （腺癌部分）,食管小細(xì)胞未分化癌,擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移,1.直接蔓延 癌組織可穿透食管壁直接侵入臨近器官。 2.淋巴道轉(zhuǎn)移 食管上段癌常轉(zhuǎn)移至食管旁，喉后，頸部及上縱隔淋巴結(jié)；中段癌易轉(zhuǎn)移至食管旁和肺門淋巴結(jié)；下段癌多轉(zhuǎn)移到食管旁，賁門及腹腔淋巴結(jié)。晚期均可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié) 3.血道轉(zhuǎn)移 主要見于晚期患者，以肝，肺轉(zhuǎn)移最為常見,三、胃腫瘤,（一）、胃息肉 胃息肉（gastritic polyp）為胃粘膜局部隆起性病變胃息肉較少見，根據(jù)病變性質(zhì)和形態(tài)特點(diǎn)可分為增生性息肉和腺瘤性息肉兩大類。前者屬瘤樣病變，后者為真性腫瘤。,1. 增生性息肉（hypweplastic polyp）增生性息肉又稱炎性息肉或再生性息肉。多由慢性炎癥引起腺體增生而成。約占胃息肉的80%左右，息肉可發(fā)生于胃的任何部位，以竇部多見，少數(shù)發(fā)生于胃底或胃體。外觀呈球形或橢圓形，直徑一般在1cm左右，可廣基，亦可有蒂鏡下息肉由伸長，扭曲和分支狀的胃小凹組成，固有膜水腫和炎細(xì)胞浸潤。胃小凹上皮肥大，無異型，可有腸化增生性息肉無癌變傾向。,胃增生性息肉（癌前病變）,2. 胃腺瘤（gastric adenama）又稱腺瘤性息肉（adenamatous polyp），約占胃息肉的10%，多發(fā)于胃竇部，通常單發(fā)，體積較大，多為廣基，表面可有絨毛鏡下腺瘤由增生的腺體構(gòu)成，間質(zhì)少，部分腺上皮細(xì)胞呈不典型增生胃腺瘤與大腸腺瘤相同，可分為，管狀腺瘤（tubular adenoma ），絨毛狀腺瘤（villous adenoma ）和管狀絨毛狀腺瘤（tubulovillous adenoma）（形態(tài)參見大腸腺瘤章節(jié)）胃腺瘤可發(fā)生癌變,（二）、胃癌,胃癌（gastric carcinoma）是消化道最常見的惡性腫瘤。在我國，胃癌死亡率占所有惡性腫瘤死亡率的23.02% ，位居各類癌癥死亡率之首男女比例約為2-3:1，好發(fā)年齡歲。好發(fā)部位為胃竇部尤以小彎側(cè)多見，約見75%臨床表現(xiàn)為食欲不振，胃酸缺乏和上腹部腫塊等。,病因和發(fā)病機(jī)制,胃癌的病因尚未完全闡明，胃癌在世界各地的發(fā)病率有很大差異，以日本，中國，智利等最為多見，我國不同地區(qū)發(fā)病率有很大不同，東部沿海地區(qū)及西北河西走廊一帶是胃癌高發(fā)區(qū)。最重要的因素可能與飲食中亞硝酸銨類物質(zhì)的含量及食用霉變食物中的霉菌毒素有關(guān)。遺傳素質(zhì)如血型等可能也起一定的作用。 最近的研究表明，胃癌的發(fā)生與幽門螺桿菌感染有關(guān)。幽門螺桿菌感染可增加細(xì)胞的增殖活性，易導(dǎo)致癌基因的激活和抑癌基因的失活，從而誘發(fā)胃粘膜上皮細(xì)胞癌變,胃癌細(xì)胞起源于胃腺頸部和胃小凹底部的干細(xì)胞。部分胃癌，如腸型胃癌經(jīng)腸上皮化生不典型增生癌變而形成；胃型胃癌則不經(jīng)過此順序近年的分子生物學(xué)研究顯示，胃癌的發(fā)生也是一個(gè)多步驟過程，有多種基因改變參與，是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果,病理變化,根據(jù)胃癌病理變化及進(jìn)展程度分為早期胃癌及進(jìn)展期胃癌兩類。 1. 早期胃癌 早期胃癌（early gastric carcinoma）是指癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層，但未侵及肌層的胃癌。少數(shù)胃癌可伴有淋巴轉(zhuǎn)移，但預(yù)后仍較好。早期胃癌約10%為多發(fā)性，絕大多數(shù)直徑小于2 cm，最大者直徑可達(dá)10 cm 。直徑小于0.5 cm者稱微小癌，超過0.5 cm小于1 cm者稱為小胃癌早期胃癌術(shù)后年存活率90% 以上，年存活率75% ，小胃癌和微小癌術(shù)后年存活率100% 。,早期胃癌在肉眼上可分為三種類型 (1) 隆起型（protruded type, 型）腫瘤隆起于胃粘膜表面，高出胃粘膜厚度倍以上，或呈息肉狀外觀。 (2) 表淺型（superfical type, 型）腫瘤比較平坦，不形成明顯的隆起此型可分為三個(gè)亞型：表淺隆起型（superficial elevated type, a型），腫瘤較周圍粘膜稍隆起，但不超過粘膜厚度的倍；表淺平坦型（superficial flat type, b型），腫瘤粘膜稍粗糙，無明顯隆起或凹陷，腫瘤與周圍粘膜幾乎同樣高度；,淺表凹陷型（superificial excavated type, c型），腫瘤表面發(fā)生糜爛，并向下凹陷，其深度不超越粘膜厚度；凹陷型（excavated type, 型） 腫瘤形成較深的潰瘍，但潰瘍深度不超過粘膜下層，此型最多見。 早期胃癌的組織學(xué)類型以管狀腺癌最多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化型癌最少。根據(jù)浸潤深度也可分為粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌,早期胃癌示意圖,2. 進(jìn)展期胃癌,進(jìn)展期胃癌是指癌組織浸潤至胃壁肌層以下深度，常有擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移。預(yù)后較差，年存活率僅為10% 進(jìn)展期胃癌有以下類型： (1) 息肉型 癌組織向胃腔內(nèi)突起，呈息肉狀， 傘狀或菜花狀，表面可有淺潰瘍。 (2) 潰瘍型 形成邊緣隆起的火山口樣的較深潰瘍，直徑多超過 以上，底部凹凸不平周圍胃粘膜皺襞中斷，結(jié)節(jié)狀隆起，與消化性潰瘍不同（表-1）,(3) 浸潤型 也稱彌漫型，癌組織在胃壁內(nèi)呈局限性或彌漫性浸潤，無明顯邊界當(dāng)彌漫性浸潤伴纖維組織增生時(shí)，胃壁增厚變硬，胃腔縮小，皺襞消失而呈革袋狀，稱為“革囊胃（linitis plastica） 膠樣癌 并非一個(gè)獨(dú)立類型，以上任何一種類型如因癌組織產(chǎn)生大量粘液而呈膠凍狀外觀時(shí)，稱為膠樣癌（colloid carcinoma）,胃癌大體類型,表 良惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別 良性潰瘍（潰瘍?。?惡性潰瘍（潰瘍型胃癌） 外形 圓形或橢圓形 不整形，皿狀或火山口狀 大小 直徑一般小于cm 直徑一般大于cm 深度 較深 較淺 邊緣 整齊，不隆起 不整齊，隆起 底部 較平坦 凹凸不平，有壞死出血 周圍粘膜 皺襞向潰瘍集中 粘膜皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚 ,進(jìn)展期胃癌的組織學(xué)類型有：乳頭狀腺癌（papillary adenovarcinoma）：癌細(xì)胞高柱狀，形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，惡性度較低； 管狀腺癌(tubular ademacarcinoma)：癌細(xì)胞呈腺管狀排列，分化程度不一，包括高，中，低三級；粘液細(xì)胞癌（mucinous cell carcinoma）：癌細(xì)胞胞漿內(nèi)含大量粘液，將核擠向一側(cè)，狀似印戒，故又稱印戒細(xì)胞癌（signet-ring carcinoma）此型胃癌惡性度高；,粘液腺癌（mucinous adeno-carcinoma）：分泌粘液的癌細(xì)胞仍形成腺管結(jié)構(gòu)，粘液分泌在細(xì)胞外或充溢在間質(zhì)中，形成粘液湖，部分癌細(xì)胞漂浮在粘液中此型胃癌惡性程度較高；未分化癌（undifferentiated carcinoma）：癌細(xì)胞小，胞漿少，大小較為一致，彌漫成片，浸潤于胃壁各層，惡性程度最高。,胃高分化腺癌,胃低分化腺癌,胃中分化腺癌,胃鱗狀細(xì)胞癌,胃粘液腺癌,胃印戒細(xì)胞癌,胃乳頭狀腺癌,胃小細(xì)胞癌,胃類癌,胃肝樣腺癌,胃未分化癌,胃絨毛膜癌,胃上皮樣平滑肌肉瘤,胃淋巴瘤,擴(kuò)散途徑 1.直接蔓延：癌組織浸潤性生長至粘膜下，肌層，漿膜層并可向大網(wǎng)膜，腸，肝，胰等周圍臟器擴(kuò)散； 2.淋巴道轉(zhuǎn)移：為主要轉(zhuǎn)移途徑。癌組織首先從局部淋巴管轉(zhuǎn)移到胃小彎淋巴結(jié)及幽門下淋巴結(jié)，然后可轉(zhuǎn)移到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，肝門，腸系膜根部淋巴結(jié)。晚期可沿胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)；,3.血道轉(zhuǎn)移：晚期胃癌，特別是粘液癌，浸潤至漿膜層時(shí)，可脫落到腹腔，種植于腹壁及腹腔器官漿膜及大網(wǎng)膜上有時(shí)在雙側(cè)卵巢形成轉(zhuǎn)移性粘液癌，稱krukenberg瘤 臨床表現(xiàn) 胃癌早期癥狀不明顯，病變發(fā)展可出現(xiàn)上腹部疼痛，飽脹不適，消瘦，貧血，晚期可出現(xiàn)幽門梗阻，上消化道大出血及惡病質(zhì)。使用纖維胃鏡檢查，鉗取組織活檢對胃癌早期診斷具有重要價(jià)值。,胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）,一、背景及歷史回顧,1 由于組織學(xué)上與一些平滑肌腫瘤相似，因此胃腸間質(zhì)腫瘤（gastrointestinal stromal tumors, GISTs）以前通常被診斷為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。 2 在20世紀(jì)80年代，由于現(xiàn)代免疫組化技術(shù)的發(fā)展，逐漸明顯區(qū)分了GISTs和平滑肌肉瘤的特征。 3 基于這些發(fā)現(xiàn)，1983年Mazur和Clark引入“胃腸間質(zhì)腫瘤（gastrointestinal stromal tumor,GISTs)”這一術(shù)語。,二、基質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞,胃腸間質(zhì)細(xì)胞（interstitial cells of Cajal,ICC) 又稱“卡哈爾”細(xì)胞。ICCs是腸肌叢中的起博細(xì)胞，其作用是通過連接腸道的平滑肌細(xì)胞與自主神經(jīng)纖維，協(xié)調(diào)腸道蠕動(dòng)。 有人采用更有邏輯性的命名為“胃腸道起博細(xì)胞（gastrointestinal pacemaker cell,GIPAC)”。,三、胃腸道間質(zhì)瘤的定義,腫瘤起源：GIST起源于胃腸道的神經(jīng)叢的ICC，即胃腸道的Cajai細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞具備C-kit基因突變，以瘤細(xì)胞表達(dá)CD117為特征。腫瘤細(xì)胞同時(shí)具有間充質(zhì)細(xì)胞和Cajal細(xì)胞的特征而有別于普通前體細(xì)胞。 廣義的間質(zhì)瘤：胃腸道間葉源性腫瘤，包括間質(zhì)瘤，平滑肌腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤等。 狹義的間質(zhì)瘤：特指具有分子遺傳學(xué)特征腫瘤。,四、GIST的流行病學(xué)特點(diǎn),GIST發(fā)病率占胃腸道腫瘤的0.2%，在美國每年新發(fā)生約3000-5000例。 男女發(fā)病率基本相同。 發(fā)病高峰在50-70歲之間。,五、GIST的分子病理學(xué)改變,95% 的GISTs中可檢測到c-Kit 基因突變，該基因表達(dá)酪氨酸激酶。 酪氨酸激酶的活性增加有助于 GISTs 細(xì)胞的生長與生存。,GISTs的分子生物學(xué),1998年由于發(fā)現(xiàn)GISTs和c-KIT原癌基因之間的關(guān)系使理解GISTs發(fā)病機(jī)制邁出了關(guān)鍵的一步。,表達(dá),Kit（原癌 基因突變）,KIT蛋白,作用在,酪氨酸的跨膜受體,1 c-kit的正常生物學(xué)功能,c-Kit存在于許多正常組織中并有重要的功能如： 黑色素的生成 造血作用 配子的發(fā)育 Cajal細(xì)胞的發(fā)育,1 c-kit的正常生物學(xué)功能,c-Kit的激活對不同的細(xì)胞有重要作用 ： 細(xì)胞的增殖 細(xì)胞的分化 細(xì)胞的凋亡 細(xì)胞間的粘附與化學(xué)趨化,2 c-kit基因突變特征,分子遺傳學(xué)檢測GISTs出現(xiàn)C-Kit基因突變，C-Kit基因突變發(fā)生在GIST表現(xiàn)為：點(diǎn)突變，缺失突變和插入突變，突變是以三個(gè)核苷酸為單位，因而不會(huì)改變遺傳密碼（同時(shí)插入三個(gè)堿基）。,2 c-kit基因突變特征,90%以上的GISTs表達(dá)突變c-kit 基因的產(chǎn)物。 c-kit 基因的突變多為雜合性的。 c-kit基因的突變多發(fā)生于： 11外顯子 9外顯子 13外顯子 17和2外顯子,TK1,TK2,Extracellular Juxtamembrane,Intracellular Juxtamembrane,EXON 9 (5%10% of mutations),EXON 11 (70% of mutations),EXON 13 (5% of mutations),EXON 17 (5 % of mutations),4q11 與 4q121間的基因圖 21外顯子,GISTs中c-kit 基因的突變,Kinase insert,Ligand (SCF)-binding,c-Kit 基因在其它惡性腫瘤中的表達(dá),c-Kit基因產(chǎn)物在多種腫瘤中均有表達(dá)，其中包括： 急、慢性髓細(xì)胞性白血病 小細(xì)胞性肺癌 (SCLC) 惡性黑色素瘤 神經(jīng)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 精原細(xì)胞瘤 乳腺癌,3 c-Kit 的受體的結(jié)構(gòu),六、臨床病理學(xué)特征,1 年齡、性別 GISTs多發(fā)于40-70歲，中位年齡58歲，年輕人也可以出現(xiàn)。發(fā)病率男性略高于女性。 2 部位 包括胃腸道和胃腸道外 器官。,GISTs的發(fā)病部位,1）胃腸道 2）胃腸道外器官 胃 約占50-60% 膀胱 小腸 20-30% 子宮 大腸 10% 腹膜后 食道 5% 腹腔內(nèi) 其他 5%,七、GISTs的大體特點(diǎn),腫瘤主要位于黏膜下層、肌層，呈浸潤性或推進(jìn)性生長。 腫瘤呈圓形或卵圓形，單發(fā)，大部分具有包膜，少數(shù)無包膜，直徑3-30cm，切面灰白或灰黃。高度惡性腫瘤質(zhì)地較軟，均勻細(xì)膩，低度惡性腫瘤質(zhì)地相對較硬，腫瘤可出現(xiàn)出血和壞死，個(gè)別可出現(xiàn)囊性變。,GIST: 大體病理,圖,GIST: 病理學(xué)表現(xiàn),圖,GIST: 病理學(xué)表現(xiàn),圖,GISTs的鏡下特點(diǎn),瘤細(xì)胞可多向分化，如向平滑肌、神經(jīng)、雙向分化等等。腫瘤細(xì)胞呈梭形、上皮樣或多形性，核端空泡，可有印戒樣改變，細(xì)胞排列方式有束狀、編織狀、柵欄狀、旋渦狀、叢狀排列，少數(shù)呈彌漫狀、片巢狀排列，或呈圍血管簇狀排列，副神經(jīng)節(jié)瘤樣排列，血管外皮瘤樣排列等等。,具有明顯梭形細(xì)胞的 GIST,具有梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞的侵襲性 GIST,GIST：病理學(xué)表現(xiàn),上皮樣GIST,梭形細(xì)胞GIST,此外，腫瘤間質(zhì)還可出現(xiàn)膠原化，粘液樣變性及一種特殊的團(tuán)絲樣纖維（scarloid fiber ），這種團(tuán)絲樣纖維具有一定的診斷意義。,高分化GIST,低分化GIST,八、GIST的病理組織學(xué)分級,分級 大小 核分裂像 良惡性 I級： 5cm 5個(gè)/50HPF 惡性 10cm 不計(jì)數(shù)核分裂像,肯定惡性指標(biāo),1）腫瘤性壞死，核分裂象大于10個(gè)/50HPF，圍血管簇狀，細(xì)胞密集，異型性明顯。 2）轉(zhuǎn)移（組織學(xué)證明） 3）浸潤至鄰近器官 4）大腸的間質(zhì)細(xì)胞瘤侵犯肌層,1）腫瘤長徑：在胃部5.5cm，在腸道4cm。腹部腫塊，腫瘤與周圍組織粘連。 2）核分裂象：在胃部5/50HPF，在腸道1。 3）腫瘤壞死 4）核異型性明顯，細(xì)胞豐富 5）小上皮樣細(xì)胞呈細(xì)胞巢或腺泡狀排列。 6）有C-kit基因突變。,潛在惡性的指標(biāo),間質(zhì)細(xì)胞瘤的良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)為： 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為良惡性診斷與腫瘤的大小、核分裂像個(gè)數(shù)、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤細(xì)胞異型性、腫瘤組織的結(jié)構(gòu)以及是否具有潰瘍有一定關(guān)系。 1）良性間質(zhì)細(xì)胞瘤無任何惡性指標(biāo)。 2）潛在惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤：僅具有一項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)。 3）惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤：具有一項(xiàng)肯定惡性指標(biāo)或者兩項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)。,九、GIST的免疫組織化學(xué)特點(diǎn),免疫組化 陽性率 CD117 100% CD34 60-70% SMA 30-40% S-100 5% NF 5%,CD117（+）,CD34染色,SMA,SMA,actin,S-100,十、診斷及鑒別診斷,GISTs的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）免疫組化表達(dá)CD117； 2）細(xì)胞形態(tài)可以是梭形或上皮樣， 或兩種細(xì)胞混合； 3）必須除外胃腸道平滑肌腫瘤（平滑肌瘤和平滑肌肉瘤），神經(jīng)鞘瘤，神經(jīng)纖維瘤及自主神經(jīng)瘤等。,CD117,鑒別診斷,胃腸道或腹腔內(nèi)的GISTs鑒別診斷非常重要。尤其當(dāng)腫瘤細(xì)胞呈上皮樣時(shí)，在胃腸道常誤診為低分化癌，在腹腔誤診為卵巢癌、前列腺癌或惡黑、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等。 腫瘤細(xì)胞呈梭形時(shí)要與平滑肌腫瘤相區(qū)別。,鑒別診斷,1胃平滑肌瘤 以前大多數(shù)消化道平滑肌腫瘤，目前應(yīng)該診斷應(yīng)該為GIST。消化道平滑肌腫瘤特征：最好發(fā)于食道，發(fā)病年齡為30-39歲，男女比例為2：1。 2 胃的神經(jīng)鞘瘤 各年齡均可發(fā)生神經(jīng)鞘瘤，女：男=2：1，惡性罕見，神經(jīng)鞘瘤均有淋巴細(xì)胞鞘（神經(jīng)源性腫瘤外周均有淋巴細(xì)胞套）。,GIST,平滑肌瘤,十一、預(yù)后因素,1、年齡：患者一般為中老年，較年輕者預(yù)后差。 2、部位：胃惡性GISTs10年生存率為74%，而發(fā)生在小腸的患者10年生存率僅為17%，發(fā)生于胃的較小腸預(yù)后好。 3、腫瘤的大小和核分裂象：瘤體越大，越易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，MF10/10HPF者屬高度惡性，83%復(fù)發(fā)，全部發(fā)生轉(zhuǎn)移，5年內(nèi)死亡率達(dá)100%；MF10/10HPF為低度惡性，50%復(fù)發(fā)，60%轉(zhuǎn)移，5年內(nèi)死亡率不足25%，多數(shù)在15年內(nèi)死亡。,4、轉(zhuǎn)移：惡性GISTs最易通過血道轉(zhuǎn)移至肝臟。有研究表明僅有肝臟轉(zhuǎn)移的惡性間質(zhì)瘤較發(fā)生于其他臟器，如肺、骨等轉(zhuǎn)移的預(yù)后相對好。 5、免疫組化：僅有Vim表達(dá)的GISTs常為惡性，增殖標(biāo)記PCNA，Ki-67表達(dá)率高的預(yù)后差。 6、分子生物學(xué)：有c-Kit基因突變的GISTs比無突變的GISTs預(yù)后差。目前，外顯子11、9、13和17有90%發(fā)生突變，有報(bào)道外顯子11突變與較好的預(yù)后有關(guān)。,四 腸道腫瘤,腸道可發(fā)生多種腫瘤及瘤樣病變，上皮來源的腫瘤中，以腺瘤多見，尤其是大腸腺瘤最為多見。 發(fā)生于腸道各段的腺瘤均可分為管狀腺瘤，絨毛狀腺瘤和管狀絨毛腺瘤三種類型，后者為前兩者的過度類型。三者均有一定的癌變率，故屬于癌前病變。 癌極少發(fā)生于小腸，而大腸卻十分常見。,息肉是腸道常見的瘤樣病變，包括炎性息肉、增生性息肉、幼年性息肉，peuty-Jeghers息肉、炎性纖維性息肉等。 來自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的類癌也多見于腸道，尤其是闌尾。 腸道還可發(fā)生多種間葉腫瘤，如平滑肌腫瘤、胃腸道間質(zhì)腫瘤、血管瘤、脂肪瘤、惡性淋巴瘤等。,(一） 腸道息肉,1 炎性息肉 指長期慢性炎癥所引起的腸粘膜息肉樣增生性病變，常繼發(fā)于炎性腸病、腸結(jié)核和慢性痢疾等腸道炎癥性疾患。一般為多發(fā)性亦稱息肉病。 息肉一般體積較小，直徑很少超過1cm，少數(shù)病例可達(dá)數(shù)厘米。多有蒂，呈息肉樣突出于腸粘膜表面。鏡下息肉由增生的腺體及炎性間質(zhì)組成。 腺體數(shù)量中等，但排列紊亂，腺體上皮細(xì)胞增生，可伴有不同程度的不典型增生，因而具有一定的癌前意義。間質(zhì)內(nèi)大量纖維結(jié)締組織增生，并有慢性炎性細(xì)胞浸潤。,大腸炎性息肉,2 增生性息肉 增生性息肉（hyperplastic polyp），又稱化生性息肉，是一種腸粘膜的增生性病變。 以大腸多見，尤其好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸，小腸和闌尾亦可發(fā)生。由于其體積小，多無臨床癥狀，常在內(nèi)鏡檢查，外科手術(shù)切除樣本及尸檢中發(fā)現(xiàn)。 以往一般認(rèn)為該種息肉不發(fā)生惡變，但近年研究提示，息肉中的上皮凋亡指數(shù)（Apoptotic Index，IP）下降，故其是否具有惡變潛能尚未定論。,病理變化,肉眼上息肉小，直徑多小于5cm，半球狀，無蒂，表面光滑，難于較小的腺瘤區(qū)別。 鏡下見息肉有伸長、擴(kuò)張的隱窩構(gòu)成，隱窩上皮數(shù)量增多、擁擠并行成小乳頭突出隱窩腔內(nèi)，使隱窩腔緣呈鋸齒狀，似分泌期子宮內(nèi)膜的腺體。 隱窩內(nèi)杯狀細(xì)胞較正常粘膜少，但其粘液杯明顯增大（“過度成熟”），杯狀細(xì)胞間夾雜吸收上皮。于粘膜表面上皮下的固有膜淺層內(nèi)可見增厚的膠原纖維，間質(zhì)內(nèi)可見淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。,大腸增生性息肉,3 幼年性息肉 幼年性息肉（juvenile polyp），又名潴留性息肉（retention polyp），屬于錯(cuò)構(gòu)瘤性質(zhì)。 多見于兒童和青少年（小于10歲者占80），平均年齡為4歲。 多位于直腸，占60，其次為乙狀結(jié)腸，占20，絕大多數(shù)病人以直腸出血就診。,病理變化,肉眼上息肉多為單發(fā)性，偶有多發(fā)。 息肉外觀呈球形，有蒂，形似蘑菇，表面光滑或略有分葉，灰白或粉紅色，質(zhì)地較軟。切面因腺體擴(kuò)張、潴留而形成大小不等、含有粘液的小囊。 鏡下示息肉由伸長、扭曲和不規(guī)則的腺體組成。部分腺體不同程度擴(kuò)張，腔內(nèi)含有粘液或炎性滲出物。 息肉表面常有壞死和淺潰瘍。,大腸幼年性息肉,4Peutz-Jeghers息肉,Peutz-Jeghers綜合征（Peutz-Jeghers syndrome）又稱黑斑息肉綜合征，常見染色體顯性遺傳病。 大多發(fā)生于成人，男女均可發(fā)病。 其特征為大腸、小腸及胃等處多發(fā)性息肉合并口頰、唇及指（趾）、皮膚粘膜色素斑。該病患者的腸道息肉稱Peutz-Jeghers息肉（Peutz-Jeghers polyp），在性質(zhì)上屬錯(cuò)構(gòu)性息肉。,病理變化,息肉外觀呈暗紅色，表面光滑，常有蒂。鏡下多數(shù)息肉見來源于粘膜肌層的平滑肌纖維增生并延伸至腺管之間，形成樹枝樣結(jié)構(gòu)。 局部粘膜上皮增生，排成腺管狀，分布在平滑肌束的兩側(cè)。,大腸Peutz-Jeghers息肉,大腸良性淋巴樣息肉,表2 腸道各型息肉的鑒別, 增生性息肉 幼年性息肉 Peutz-Jeghers息肉 部位 小腸、結(jié)腸、直腸 結(jié)腸、直腸 空腸、回腸多見， 病變性質(zhì) 增生 錯(cuò)構(gòu)瘤 錯(cuò)構(gòu)瘤 發(fā)病率 常見 較常見 少見 大小 5mm 不等（0.18cm） 0.12cm 粘膜結(jié)構(gòu) 管狀 伴有表的管狀 扭曲的管狀、絨毛狀 隱窩結(jié)構(gòu) 直隱窩 直隱窩，可有不規(guī)則的 直隱窩或分支隱窩， 細(xì)胞群和 成熟的杯狀細(xì)胞 成熟的粘膜上皮，炎癥區(qū) 成熟的杯狀細(xì)胞、吸 成熟性 和吸收細(xì)胞， 欠增生的修復(fù)性上皮 收上皮、潘氏細(xì)胞、 細(xì)胞 內(nèi)分泌細(xì)胞 間質(zhì) 正常間質(zhì) 隱窩間纖維組織 隱窩間有平滑肌束 ，少量炎細(xì)胞 增多，大量炎細(xì)胞 ,(二) 腺瘤,腺瘤最多見于大腸，尤其是直腸。雖為良性腫瘤，但屬于癌前病變。各型腺瘤癌變潛能明顯不同，主要取決于腺瘤上皮不典型增生的程度。 1、管狀腺瘤（tubular adenoma） 為最常見的腺瘤，單發(fā)或多發(fā)。體積小，惡變潛能低，總體癌變率為5%左右，直徑小于1cm者的癌變率不足1%。 多位于直腸和乙狀結(jié)腸，偶見于小腸和闌尾。 十二指腸乳頭部腺瘤惡變率高。,病理變化 肉眼：廣基的丘狀腫物，表面光滑，以后逐漸長大呈球形，有蒂，直徑數(shù)mm至35cm。大者表面呈分葉狀。 鏡下見腫瘤由腺體組成。部分腺體隱窩伸長、扭曲、變形或出芽。腺上皮不典型增生。,管狀腺瘤伴不典型增生。,2、絨毛狀腺瘤,較少見，多單發(fā)。體積大，多見于直腸。 癌變率高，且其癌變潛能隨體積增大而增加。直徑大于4cm且無蒂者癌變率達(dá)40%，單純局部切除后易復(fù)發(fā)。 病理變化 肉眼上腫瘤體積多較大，基底寬，蒂部粗大，表面指狀突起，質(zhì)地柔軟，呈粉紅色。 鏡下可見大量乳頭狀結(jié)構(gòu)，上皮密集排列，杯狀細(xì)胞減少，核分裂象易見。,絨毛狀腺瘤,3、管狀絨毛狀腺瘤（tubulo-villous adenoma） 此型腺瘤為管狀腺瘤移行至絨毛狀腺瘤的過渡類型，體積和生物學(xué)行為介于二者之間。管狀結(jié)構(gòu)位于深層，絨毛狀結(jié)構(gòu)位于表面，兩種成分之間有移行。上皮可有不典型增生，癌變率約為22.5%。,管狀-絨毛狀腺瘤。,(三) 家族性腺瘤性息肉?。╢amilial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP）,是常染色體顯性遺傳病，由位于染色體5q21的APC基因缺失所致。發(fā)病率為1/70001/20000，2/3的患者有家族史。 本病患者子女的發(fā)病率為8%，于青年期發(fā)病，絕大多數(shù)患者在50歲以前發(fā)生結(jié)、直腸癌，多中心發(fā)生。臨床上對此類病人多行預(yù)防性結(jié)腸切除術(shù)。 病理變化 肉眼見整個(gè)大腸粘膜可布滿小息肉，數(shù)目成百至數(shù)千，平均1千個(gè)左右.鏡下多數(shù)多為管狀腺瘤。,(四) 大腸癌,大腸癌(carcinoma of large intestine) 是由大腸粘膜上皮發(fā)生的惡性腫瘤。為常見惡性腫瘤，在消化道腫瘤中其發(fā)生率僅次于胃癌和食管癌。 近年大腸癌的發(fā)病率呈逐年增加趨勢。在我國惡性腫瘤病死率在男性患者中占第五位，女性占第六位。 患者多為老年人，但中青年發(fā)病率逐漸升高。 臨床上常有貧血、消瘦、大便次數(shù)增加，排便習(xí)慣改變，發(fā)生于乙狀結(jié)腸和直腸者常有粘液便和膿血便，晚期出現(xiàn)腹部腫塊和腸梗阻表現(xiàn)。,病因與發(fā)病機(jī)制,雖然大腸癌的病因和發(fā)病機(jī)制仍未完全明確。 根據(jù)腫瘤細(xì)胞分子遺傳學(xué)研究結(jié)果可將大腸癌分子遺傳性和非遺傳性（散發(fā)性）兩種，其發(fā)生機(jī)制有所不同。,1、遺傳性大腸癌 為常染色體顯性遺傳病，因其癌變機(jī)制不同可再分為家族性結(jié)腸息肉?。‵AP）和遺傳性非息肉病性結(jié)、直腸癌（hereclitary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC）。 FAP的發(fā)生與抑癌基因APC的缺失或突變有關(guān)；HNPCC的發(fā)生與錯(cuò)配修復(fù)基因（mismatch repair gene），如hMSH2、hMSH1等發(fā)生突變有關(guān)。,2、散發(fā)性大腸癌 這類大腸癌的發(fā)生是環(huán)境因素與遺傳因素相互作用的結(jié)果。 （1）飲食因素 高營養(yǎng)低纖維的飲食與本病的發(fā)病有關(guān)。高脂飲食還可使腸道內(nèi)較易生長的厭氧菌分解某些物質(zhì)形成致癌物質(zhì)。,(2) 大腸腺瘤 正常大腸上皮管狀腺瘤絨毛狀腺瘤大腸癌被稱為大腸上皮惡性轉(zhuǎn)化模式，這種轉(zhuǎn)化過程有特定的分子基礎(chǔ)。 APCrasDCCp53。,(3) 大腸粘膜慢性炎癥 如潰瘍性結(jié)腸炎，克隆病，慢性痢疾，血吸蟲感染等導(dǎo)致的大腸粘膜上皮反復(fù)損傷與修復(fù)，易出現(xiàn)基因改變引發(fā)大腸癌。,病理變化,大腸癌以發(fā)生在直腸最多見，其次乙狀結(jié)腸，其余依次盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸。 少數(shù)大腸癌為多中心發(fā)生，常見于遺傳性非息肉性大腸癌或家族性腺瘤性息肉病惡變所致。 大腸癌也可分為早期和進(jìn)展期兩個(gè)階段。腫瘤組織僅限于粘膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移稱早期大腸癌，腫瘤已侵犯腸壁肌層者稱為進(jìn)展期大腸癌。,肉眼 一般可分為四型。 1、隆起型：多發(fā)生在右側(cè)大腸。腫瘤向腸腔內(nèi)突起，呈息肉狀、扁平盤狀或菜花狀，常繼發(fā)感染、出血、壞死及表淺潰瘍形成； 2、潰瘍型：此型多見。腫瘤表面形成火山口樣較深的潰瘍，潰瘍底部不平，癌組織向深部浸潤，與周圍組織分界不清；,3、浸潤型：多發(fā)生在左側(cè)結(jié)腸。癌組織向腸壁深層浸潤性生長，累及腸壁全周腸壁增厚、變硬，腸管狹窄； 4、膠樣型：此型少見，中青年人發(fā)生的大腸癌多屬此型，預(yù)后差。腫瘤表面及切面呈半透明膠凍狀。,大腸癌（隆起型）,大腸癌（潰瘍型）,大腸癌（浸潤潰瘍型）,鏡下 大腸癌的組織學(xué)類型，主要為不同類型和分化程度的腺癌，包括乳頭狀腺癌，高、中、低分化的管狀腺癌，粘液腺癌，印戒細(xì)胞癌和未分化癌等。 肛管部位可發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌、基底細(xì)胞癌等。,一穴肛源癌：來自于原始泄殖腔殘留移行上皮移行上皮原始泄殖腔源癌，多發(fā)生于直腸前壁近齒狀線處，為界限清楚的類圓形結(jié)節(jié)，腫瘤細(xì)胞形態(tài)與移行細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌類似，可有角化珠形成。 多見于老年人，預(yù)后較好。,高分化管狀腺癌,中分化管狀腺癌,低分化管狀腺癌,乳頭狀癌,大腸鱗狀細(xì)胞癌,腺鱗癌,印戒細(xì)胞癌,印戒細(xì)胞癌，侵犯神經(jīng)。,粘液細(xì)胞癌,分期與預(yù)后,大腸癌的預(yù)后與腫瘤的分期有關(guān)，目前國內(nèi)外均廣泛采用AstlerColler年提出的、由Duckes修改后的臨床病理學(xué)分期，其基礎(chǔ)是癌組織在腸壁內(nèi)的浸潤深度及是否轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)及有無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。,表3 大腸癌的Duckes分期及預(yù)后, 分期 病變范圍 五年存活率（%） A 腫瘤限于粘膜層 100 B1 腫瘤侵達(dá)肌層，但未穿透肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 67 B2 腫瘤穿透肌層，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 54 C1 腫瘤侵達(dá)肌層，但未穿透肌層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 43 C2 腫瘤穿透肌層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 23 D 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 極低 ,癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）是大腸癌細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白。 CEA不能作為大腸癌特異性的腫瘤標(biāo)志物，但有助觀察腫瘤的消長。大腸術(shù)后血清CEA水平下降后如再次出現(xiàn)上升，則提示腫瘤有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能。,CEA免疫組織化學(xué)染色,擴(kuò)散蔓延,（1）局部擴(kuò)散 當(dāng)癌組織侵及漿膜后，可直接蔓延到鄰近器官，如前列腺、膀胱、腹膜和腹后壁等部位。 （2）淋巴道轉(zhuǎn)移 早期腫瘤可沿腸壁神經(jīng)周圍的淋巴間隙擴(kuò)散，以后沿淋巴管轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)。結(jié)腸癌首先轉(zhuǎn)移到腸系膜淋巴結(jié)，以后又沿淋巴道轉(zhuǎn)移到腸系膜根部和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，繼而到達(dá)盆腹腔其他淋巴結(jié)，直腸癌首先轉(zhuǎn)移至直腸旁淋巴結(jié)，隨后播散至盆腔淋巴結(jié)以至腹股溝淋巴結(jié)。 （3）血道轉(zhuǎn)移 晚期大腸癌可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處。,腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,印戒細(xì)胞癌，侵犯神經(jīng),臨床病理聯(lián)系,大腸癌的臨床表現(xiàn)因發(fā)生部位和累及范圍不同而異。 右側(cè)大腸癌時(shí)，癌組織較少引起腸梗阻，但癌腫一般體積較大，故?？稍谟蚁赂共坑|及腫塊。癌組織質(zhì)脆，易破潰、出血及繼發(fā)感染，患者常有貧血和由于感染及毒素吸收引起的中毒表現(xiàn)。 左側(cè)大腸癌時(shí)，且癌腫多為環(huán)狀生長，故易發(fā)生腸狹窄，引起急性或慢性腸梗阻，出現(xiàn)腹痛、腹脹、便秘和腸蠕動(dòng)等表現(xiàn)。腫瘤破潰出血時(shí)，大便可帶鮮血。,五 肝臟腫瘤,上皮性良性腫瘤 非上皮性良性腫瘤 上皮性惡性腫瘤 非上皮性惡性腫瘤,一、上皮性良性腫瘤,（一）肝細(xì)胞腺瘤（Hepatocelluar adenoma） 患者多見于3040歲女性，多數(shù)患者有口服避孕藥及其它類固醇激素病史。 病理 肉眼：腫瘤多為單發(fā)，腫瘤邊界清楚，部分或完整包膜，大小不等，直徑多大于5cm，腫瘤表面血管豐富，切面顏色較正常肝組織色淡，淺褐色，可伴有出血、壞死和囊性變。,鏡下：肝細(xì)胞腺瘤瘤細(xì)胞形態(tài)類似于正常肝細(xì)胞，體積較大，核較大。腫瘤細(xì)胞排列成小梁，小梁外周為血竇。 此外也可見類似菊形團(tuán)排列的擴(kuò)張的毛細(xì)膽管結(jié)構(gòu)，其中含有膽汁和膽栓。 腫瘤細(xì)胞對包膜、血管、神經(jīng)無侵犯。腫瘤間質(zhì)內(nèi)含較多薄壁靜脈，腫瘤組織內(nèi)不見門管區(qū)和膽管。,肝細(xì)胞腺瘤,（二）肝內(nèi)膽管腺瘤（intrahepatic cholangioadenoma） 男性多于女性，常單發(fā)，少見。 肉眼：腫物多位于肝右葉包膜下，灰白色，境界清楚，無包膜，切面質(zhì)地較硬。 鏡下：腫瘤主要由分布于纖維間質(zhì)中的小膽管構(gòu)成，小膽管排列成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，管腔小或無管腔，可見淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤，間質(zhì)有透明變性和鈣化。,（三）肝內(nèi)膽管囊腺瘤（Biliary cystadenoma）多見于成年女性，肝內(nèi)膽管囊腺瘤可以是膽管囊腺癌的癌前病變。 肉眼：為單發(fā)腫瘤，瘤體直徑4-15cm，邊界清楚，包膜完整，切面多房性，如有實(shí)性區(qū)應(yīng)注意其惡變的可能。 鏡下：腫瘤由許多不規(guī)則的小囊構(gòu)成。,二 非上皮性良性腫瘤,（一）肝血管