護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理.ppt

第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理,第九節(jié) 肺結(jié)核,評估病人,病例導(dǎo)入,病人，男，67歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4，P80次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg，消瘦。胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。初步診斷：浸潤性肺結(jié)核。,見案例視頻4,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請思考： 1、為什么診斷為浸潤性肺結(jié)核？ 還需要進(jìn)一步做哪些檢查？ 2、結(jié)核菌有哪些特點(diǎn)？ 3、如何治療、護(hù)理、避免傳染？,肺結(jié)核 是結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核菌）引起的肺部慢性傳染性疾病。 結(jié)核菌可侵入全身多個器官，但以肺部最常見。,概 述,WHO在1993年4月23日宣布 “全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”, 呼吁各國加強(qiáng)結(jié)核防治。 中國被WHO列為高負(fù)擔(dān)，高危險性的22個國家之一。我國結(jié)核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐藥率,低遞降率。,一、病因與發(fā)病機(jī)制,結(jié)核分支桿菌 1.特點(diǎn)： （1）結(jié)核菌為需氧菌，生長速度慢 （2）對外界理化因素的抵抗力強(qiáng) （2）菌體成分導(dǎo)致結(jié)核結(jié)節(jié)、免疫反應(yīng) （3）有耐藥性 2.分型：人型、牛型、鼠型,（一）病原菌,1呼吸道傳播 主要感染途徑 （1）飛沫傳播 （2）塵埃傳播 2消化道感染 次要感染途徑 3血行感染,傳染源是痰中帶菌的肺結(jié)核病人,（二）感染途徑,1免疫力 （1）非特異性免疫力（先天或自然免疫力） （2）特異性免疫力（后天性免疫力） 是通過接種卡介苗或感染結(jié)核菌后獲得的免疫力。,（三）人體反應(yīng)性,2變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核桿菌侵入人體后48周，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)，屬于第型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。,（1）初次感染 淋巴結(jié)腫大、可向全身播散 （2）再次感染 常表現(xiàn)為局部組織反應(yīng)劇烈 不易引起淋巴結(jié)腫大 不易發(fā)生全身播散,原發(fā)性肺結(jié)核，多見于小兒，可引起血行播散。,繼發(fā)性肺結(jié)核 多發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。,什么是科赫（Koch）現(xiàn)象？,3初次感染與再次感染,4肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展: 取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、免疫力及變態(tài) 反應(yīng)的強(qiáng)弱 5結(jié)核的基本病理改變 滲出、增生、變質(zhì)（干酪樣壞死） 6愈合方式 （1）吸收、纖維化、鈣化、纖維干酪灶、空洞 愈合 （2）痊愈,（四）肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制,結(jié)核菌傳播到肺,免疫力強(qiáng),痊愈,吸收、纖維化、 鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合,結(jié)核菌數(shù)量大、毒力強(qiáng),肺結(jié)核,二、臨床表現(xiàn),1.全身毒性癥狀：午后低熱、 盜汗、乏力、食欲減退、 消瘦 2.呼吸系統(tǒng)癥狀 （1）咳嗽咳痰 （2）咯血 （3）胸痛 （4）呼吸困難,（一）癥狀,1.病灶小：無異常體征 2.病灶大：患側(cè)實(shí)變體征 肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或 鎖骨上下部位聽到細(xì)濕啰音有一定診斷價值,（二）體征,1.原發(fā)性肺結(jié)核 癥狀多輕微而短暫 X線：原發(fā)綜合征,肺部原發(fā)病灶、 淋巴管炎 局部淋巴結(jié)炎,（三）臨床分型,2.血行播散性肺結(jié)核 起病急，全身毒血癥狀重X線顯示雙肺滿 布粟粒狀陰影，大小及密度均勻。,（1）浸潤性肺結(jié)核：最常見 多在鎖骨上下，X線：片狀、 絮狀陰影，邊緣模糊 （2）空洞性肺結(jié)核：痰中多帶菌,3.繼發(fā)型肺結(jié)核,（3）結(jié)核球： 易與肺癌混淆 （4）干酪樣肺炎： 病情急，出現(xiàn)高熱、呼吸困難等嚴(yán)重毒性癥狀 （5）纖維空洞性肺結(jié)核： 重要傳染源,4.結(jié)核性胸膜炎 干性胸膜炎：胸痛明顯 滲出性和膿胸：胸悶和氣促 5、菌陰肺結(jié)核：三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的 肺結(jié)核,三、檢查及診斷,1痰液結(jié)核菌檢查 （1）痰直接涂片找結(jié)核桿菌： 是確診肺結(jié)核的主要依據(jù) （2）痰培養(yǎng)：用藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)用藥 （3）PCR檢查：快速、簡便，但可能出現(xiàn)假陽性或假陰性。,（一）檢查,2結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗(yàn) （1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈側(cè) 中部皮內(nèi)注射0.1ml（5IU）。 （2）結(jié)果判斷：小于5mm為陰性，59mm為弱陽性，1019mm為陽性，20mm以上或局部有水泡、壞死為強(qiáng)陽性。,（3）意義 ： 成人陽性并不表示一定患病。 若呈強(qiáng)陽性，常提示活動性結(jié)核病。 結(jié)素試驗(yàn)陰性說明機(jī)體未感染結(jié)核菌或結(jié)核感染后48周以內(nèi)處于變態(tài)反應(yīng)前期或免疫力下降和變態(tài)反應(yīng)暫時受抑制。,3影像學(xué)檢查 診斷肺結(jié)核的重要方法。 （1）胸部X線：是判斷病情發(fā)展、治療效果 及肺結(jié)核分型的主要依據(jù)。 （2）胸部CT：可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽病變。,1.肺結(jié)核的接觸史 2.有肺結(jié)核表現(xiàn) 3.X線檢查顯示典型征象 4.部分病人痰中找到結(jié)核菌,（二）診斷要點(diǎn),制定計(jì)劃,四、治療要點(diǎn),是治療的關(guān)鍵 1.化療原則 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合 2.常用抗結(jié)核藥物 全殺菌劑 半殺菌劑 抑菌劑,（一）化學(xué)治療（簡稱化療）,各有哪些？,常用抗結(jié)核藥物作用表,抗結(jié)核藥分別有什么副作用？,常用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案： （1）初治菌陽肺結(jié)核治療方案： 每天用藥方案 2HRZE4HR 間歇用藥方案 2H3R3Z34H3R3 （2）初治菌陰肺結(jié)核治療方案 2HRZ4HR 2HRZ4H3R3 2H3R3Z34H3R3,分強(qiáng)化階段和鞏固階段,3.化療方案,為什么治療結(jié)核常采用頓服及間歇化學(xué)治療,（二）手術(shù)治療 化療無效，多重耐藥的厚壁空洞，大塊干酪病灶，結(jié)核性膿胸，大咯血保守治療無效者。 （三）對癥治療 發(fā)熱、咯血等的處理,五、護(hù)理診斷/問題,1活動無耐力 與活動性肺結(jié)核有關(guān) 2知識缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核方面的知識 與缺乏指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān) 3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗 增加、食欲減退有關(guān) 4有傳染的危險 與結(jié)核菌隨痰排出有關(guān),實(shí)施護(hù)理,六、護(hù)理措施,1.化療護(hù)理 （1）全程督導(dǎo)短程化療 每次用藥都必須在醫(yī)護(hù)人員的直接監(jiān)督下進(jìn)行，因故未用藥時，必須采取補(bǔ)救措施，以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。,（2）治療知識介紹，提高服藥依從性 （3）觀察藥物不良反應(yīng)：發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師聯(lián)系。,注意觀察病人有無黃疸、肝區(qū)不適、胃腸反應(yīng)、眩暈、耳鳴、皮疹、末梢神經(jīng)發(fā)麻等情況。,2.病情觀察:觀察生命體征、有無咯血先兆 3.咯血的護(hù)理:見本章第1節(jié)“咯血護(hù)理” 4.抽液護(hù)理:配合醫(yī)生抽取結(jié)核性胸腔積液, 按要求留取胸水標(biāo)本及時送生化檢查和胸水脫落細(xì)胞檢查 5.心理護(hù)理:樹立信心，使其堅(jiān)持正規(guī)治療,6休息、活動 （1）輕癥：堅(jiān)持化療的同時，可正常工作， 避免勞累 （2）活動期、咯血、高熱：患側(cè)臥位臥床休息,7飲食護(hù)理 （1）營養(yǎng)物：高熱量、高蛋白、高維生素 （2）補(bǔ)充水分：每天不少于1.52L （3）促進(jìn)食欲 （4）營養(yǎng)監(jiān)測：測體重、血清蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞情況等,8.健康指導(dǎo) （1）肺結(jié)核的預(yù)防 控制傳染源 切斷傳染途徑 保護(hù)易感人群 （2）生活指導(dǎo) 戒酒戒煙，合理休息，加強(qiáng)營養(yǎng)等,思考：可采取哪些方法殺死結(jié)核桿菌？,（3）用藥指導(dǎo)： 督促全程、規(guī)則化療 （4）定期復(fù)查： 密切治療效果、徹底治愈肺結(jié)核,效果評價,評價實(shí)施護(hù)理后病人對疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。,病例分析,1診斷分析 該病人有慢性咳嗽、咳痰、痰中帶血病史，現(xiàn)有低熱、盜汗、消瘦，X線示：浸潤性肺結(jié)核。符合肺結(jié)核的診斷，如需更進(jìn)一步確診，可反復(fù)多次留晨痰查找結(jié)核菌。,2、護(hù)理分析 低熱、盜汗配合應(yīng)用抗癆藥，注意用藥 的護(hù)理，觀察有無肝腎功能的損害 咳嗽、咳痰、痰中帶血觀察痰色、量、 性質(zhì)，保持呼吸道通暢 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量飲食、休息護(hù)理 有傳染的危險隔離、消毒護(hù)理 本病知識缺乏健康指導(dǎo),病