小兒病毒性心肌炎講座稿.ppt

小兒爆發(fā)型心肌炎診治,一、概念,病毒性心肌炎（viral myocarditis ，VMC）是病毒侵犯心臟引起心肌急性或慢性炎性變，造成心肌細(xì)胞變性壞死和間質(zhì)炎性改變，可伴有心包炎或心內(nèi)膜炎癥表現(xiàn)。少數(shù)患兒可發(fā)生心衰，心源性休克，甚至猝死。,病毒性心肌炎,正常心肌細(xì)胞 x400 病毒性心肌炎 x40 心肌間內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞 及組織細(xì)胞浸潤，大部分 心肌已斷裂壞死消失。,目前已證實(shí)能引起心肌炎的病毒有多種，其中以微小RNA病毒對(duì)心肌有親嗜性，特別是柯薩奇B組病毒是人類最常見和最重要的病原，國內(nèi)外近年調(diào)查認(rèn)為柯薩奇B3、B4病毒引起的心肌炎最多見。其次輪狀病毒。,二、病因,病毒性心肌炎,柯薩奇病毒 病毒在細(xì)胞質(zhì) 內(nèi)呈晶格狀排列,1.病毒侵犯心肌,三、發(fā)病機(jī)理,2.細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞 致?lián)p心肌細(xì)胞,3.自身免疫對(duì)肌細(xì)胞的損傷:在VMC患兒的血清中檢測到一類對(duì)心臟有反應(yīng)的抗體，稱心臟反應(yīng)性抗體（HRB）。 4.脂質(zhì)過氧化物對(duì)心肌細(xì)胞的損傷：在觀察CVB3小鼠感染模型發(fā)現(xiàn)病毒感染小鼠心肌細(xì)胞溶解過程中細(xì)胞內(nèi)外的LPO的均明顯增多，加入VitC清除LPO后，心肌細(xì)胞死亡百分比明顯下降，說明LPO在心肌損傷中所起的作用。,1991年Lieberman將心肌炎分為 爆發(fā)型：前驅(qū)癥狀輕，心肌炎癥、壞死廣泛，心功能不全癥狀重，進(jìn)展快，死亡率高。 急性型 慢性活動(dòng)性 慢性持續(xù)型,四、臨床表現(xiàn),1955年montgomery首先報(bào)告嬰兒VMC。 病前13周或同時(shí)流感樣或腸道感染癥狀 臨床表現(xiàn)差異較大，無癥狀 猝死 Gore等統(tǒng)計(jì)意外死亡中2.8%尸檢VMC。 爆發(fā)型心外癥狀更常見 惡心、嘔吐 頭昏、頭痛 面蒼、乏力、精神差、冷汗 暈厥、抽搐 胸悶、心悸 心律失常是最常見的陽性體征,（一）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。 （二）心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。,五、診斷標(biāo)準(zhǔn),病毒性心肌炎,心臟擴(kuò)大 治療后,病毒性心肌炎,心腔擴(kuò)大,（三）心電圖改變:,1.以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化。,ECG異常 VMC ECG正常，診斷VMC應(yīng)慎重 24h監(jiān)測更有意義,2. 竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯。,3.成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過速 ，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。,低電壓(三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)均R+S0.5mv）,異常Q波,（四）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性。,以上4條中具備2條即可臨床診斷心肌炎,有病毒感染證據(jù)，排除其他原因即可診斷VMC,肌鈣蛋白(cTnI或T),2005年Soongswang報(bào)告認(rèn)為cTnT對(duì)心肌損害的診斷有很高的特異性與敏感性。30例cTnT增高病例,心內(nèi)膜心肌活檢(EMB) 27例確診為VMC,并提出cTnT診斷VMC的閾值為0.05ng/mL,敏感性為71% ,特異性為86%。,Soongswang J, A marker in the diagnosis of acute myocarditis in children. Pediatr Cardiol, 2005, 26 (1) : 45-49.,2007年梁芳芳報(bào)告114例VMC患兒檢查CK-MB、cTnT、hsCRP其診斷VMC敏感度為cTnT(81.3% ) 、CK-MB(71.2% ) 、hsCRP (43.6% ) ,特異性為hsCRP (81.8% ) 、cTnT(50.9% ) 、CK-MB (43.6% ),3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢查的特異度為85.5%.,超聲心動(dòng)圖,節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙最為常見,部分患兒有心臟擴(kuò)大,心功能（EF）降低。對(duì)爆發(fā)型更有意義。 2003年沙紅等報(bào)告30例VMC病例用超聲心動(dòng)圖背向散射積分檢查,發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常的節(jié)段組織聲學(xué)密度(AD)異常,A值顯著升高,且認(rèn)為此技術(shù)對(duì)VMC有診斷價(jià)值。,沙紅. 背向散射積分在小兒急性病毒性心肌炎診斷的中價(jià)值. 中華兒科雜志, 2003, 41 (3) : 228-229.,鑒別診斷,受體功能亢進(jìn)癥 心臟神經(jīng)癥 心內(nèi)膜彈力纖維增生癥 原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病 先天性心臟病 甲亢性心臟病 良性早搏,胃腸炎 腸套疊 腦腫瘤 腦炎 敗血癥,六、治療,病因治療 VMC由病毒感染所致, 因其在發(fā)病后1周至2周內(nèi),病毒已停止復(fù)制,以后的心肌病變系自身免疫所致,而VMC患兒在病毒感染2周以后使用抗病毒藥沒有必要。,目前常用抗病毒治療 利巴韋林,因其引起VMC的常見腺病毒有良好抑制作用,對(duì)CVB亦有一定療效。 干擾素(IFN)，許多研究均顯示其在病毒感染早期有明顯抗病毒及保護(hù)心肌細(xì)胞減少病毒損害的作用。-IFN有廣譜抗病毒能力,可抑制病毒的繁殖，提高射血分?jǐn)?shù)。 -IFN 及-IFN 聯(lián)合應(yīng)用于CVB3持續(xù)感染的人心肌細(xì)胞,治療3周可完全阻斷病毒復(fù)制, 黃芪有良好抑制CVB的作用，20g30g/d,免疫抑制與調(diào)節(jié)治療 糖皮質(zhì)激素：至今仍有爭議。 1986 年Tomioka、1987 年Booth報(bào)告VMC小鼠早期使用糖激素增加病毒復(fù)制,心肌細(xì)胞壞死與病死率。 2003 年English等報(bào)告回顧性分析,由EMB證實(shí)VMC用糖激素與常規(guī)治療對(duì)比在心室功能指標(biāo)方面和存活率反應(yīng)無差別。 2000年Fraisse等報(bào)告1例危重VMC用激素治療后迅速好轉(zhuǎn)。國內(nèi)吳鐵吉報(bào)告用大劑量地塞米松(0.151mg/kg)佐治暴發(fā)性VMC,顯著減低暴發(fā)性心肌炎病死率。,2004年馬沛然等報(bào)告小鼠VMC早期用糖激素使心肌病理積分和心肌細(xì)胞壞死率顯著降低;但心肌內(nèi)病毒滴度增高,病毒在心肌內(nèi)停留時(shí)間延長。加用參脈注射液可顯著降低上述不良反應(yīng)。7d后糖激素可提高療效而無不良反應(yīng)。 同年馬沛然報(bào)告VMC患兒心肌酶2個(gè)月未降至正常水平,加用糖皮質(zhì)激素,可迅速使心肌酶下降。 2002年馬沛然報(bào)告92例病毒學(xué)證實(shí)的VMC患兒用糖激素治療1個(gè)月后,抗心磷脂抗體(AGA) IgG陽性率顯著降低與CKMB、心電圖、心功能恢復(fù)相一致。,對(duì)急性重癥VMC或暴發(fā)型可早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素,可同時(shí)使參麥注射液以防止不良反應(yīng)。 心源性休克 III度房室傳導(dǎo)阻滯 重癥心力衰竭其他治療無效,靜脈注射免疫球蛋白(IVIG) 近年來國外文獻(xiàn)報(bào)告VMC患者使用IVIG已極為普遍。根據(jù)2000年美國統(tǒng)計(jì), 92%VMC患兒使用免疫調(diào)節(jié)劑, 43%單用IVIG(2g/kg),13%單用糖激素(16個(gè)月),44%合并用IVIG和糖皮質(zhì)激素。這是由于VMC診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)。診斷VMC患者極大多數(shù)合并心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律紊亂。因此應(yīng)用IVIG極為普遍。,抗氧自由基藥物 20世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn)VMC患兒血中過氧化物岐化物(SOD) , 谷胱甘肽酶下降, 氧自由基(OFR)升高,用大劑量維生素C有療效,其療效機(jī)制是其抗氧化作用,降低氧自由基。 1993年崔小岱研究結(jié)果顯示靜脈注射維生素C每次150200mg/kg (最大劑量不超過4g) ,加入5%葡萄糖100mL。1h左右靜脈注入,既能充分發(fā)揮其抗氧化作用,而此濃度維生素C又不會(huì)破壞心肌細(xì)胞。,抗氧化作用的藥物很多如維生素C,維生素E,輔酶Q10,輔酶A,巰甲丙脯酸、卡維地洛、黃芪、二磷酸果糖、硫酸鋅等。,卡維地洛(carvedilol)除能阻斷腎上腺素受體,顯著提高SOD降低OFR, 有強(qiáng)大的抗氧化作用,其抗氧化作用較維生素E強(qiáng)10倍。 兒童用量開始為0.050.2mg/(kgd)分兩次口服, 8周后逐漸增至0.50.75mg/( kgd) 。 卡托普利的清除OFR作用較其他同類藥物強(qiáng)。兒童用藥為每次0.11mg/kg。每天23 次。,黃芪是一味傳統(tǒng)的補(bǔ)氣藥物。20世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn)黃芪可抑制CVB病毒,對(duì)治療VMC有良好療效,以后有很多研究結(jié)果證實(shí)上述結(jié)論。以后發(fā)現(xiàn)黃芪對(duì)VMC有療效的機(jī)制是多方面的。除抑制CVB外,還有: (1)減少Ca細(xì)胞內(nèi)流; (2)降低心肌細(xì)胞凋亡和壞死,降低OFR;(3)降低抗心磷脂抗體等；(4)免疫調(diào)節(jié)；（5）正性肌力作用。,嚴(yán)重并發(fā)癥的治療 VMC死亡主要原因是嚴(yán)重并發(fā)癥如:心力衰竭,嚴(yán)重心律紊亂(如室性心動(dòng)過速, 度房室傳導(dǎo)阻滯) 、心源性休克、心腦綜合征。 及時(shí)生命體征監(jiān)護(hù)特別心電監(jiān)護(hù)是早期發(fā)現(xiàn)三大并發(fā)癥，預(yù)防“猝死” 重要手段。,心力衰竭 （體位、鎮(zhèn)靜、吸氧、利尿、水電平衡、正性肌力藥物、血管活性藥、激素） 持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效，0.11mg/kg.h(6h小于80mg) 袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果，且比單純?cè)黾永騽﹦┝扛行Вa(chǎn)生較少的副作用。 地高辛用于快心率者，小劑量, 直接用維持量。爆發(fā)型盡量避免使用，可用多巴酚丁胺、多巴胺及米力農(nóng)。 1999年Matsumon報(bào)告大劑量地高辛可增加心肌炎癥因子及增加VMC小鼠病死率。,受體拮抗劑如卡維地洛在慢性心衰可降低病死率改善EF,可能與增加IL-12 和干擾素有關(guān)，但急性心衰用于嚴(yán)重心動(dòng)過速者。 鈣離子拮抗劑不提倡，地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應(yīng)禁用 ACEI早期不用，小劑量開始，開始時(shí)間尚無定論,嚴(yán)重心律紊亂 VMC并發(fā)心律紊亂有多變、易變、突變的特點(diǎn) 非持續(xù)性、無癥狀性室性或室上性心律紊亂不用抗心律失常藥。 持續(xù)性室速、室顫、室上速心室率加快時(shí)，應(yīng)使用抗心律失常藥。 類和類抗心律失常藥減弱心功能，不用于心衰并心律紊亂。,室速不再首選利多卡因,用胺碘酮靜滴負(fù)荷量5mg/kg,1h, 525g/(kgmin)維持,治療血濃度2.55g/L,其影響心功能少。有房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩時(shí)禁忌。 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電復(fù)律，0.51J/s.kg,無效時(shí)加大能量重復(fù)，不超過3次。 房室傳導(dǎo)阻滯 高度或III度 營養(yǎng)心肌 + IVIG + 甲強(qiáng)龍（15-40mg/kgd 3d） 異丙腎 緩慢型或嚴(yán)重快速治療無效裝起搏器。,心源性休克 極危重急診,必須進(jìn)行心電血氧血壓監(jiān)護(hù),注意是否同時(shí)有嚴(yán)重心律紊亂及低血壓。 心臟病變； 收縮壓小于正常低值以下； 周圍循環(huán)不良表現(xiàn)，如蒼白、發(fā)紺、心率快、少尿、CRT延長中任2項(xiàng)； 心功能不全體征如心音低鈍、奔馬律、肝大、肺底濕羅音、血性泡沫痰、CVP6cmH2O中任2項(xiàng)； EF0.55，F(xiàn)S0.30； 排除其類型休克。,體位、鎮(zhèn)靜、吸氧 建立輸液通道及擴(kuò)容治療 立即建立兩個(gè)靜脈輸液通道?；純弘m無明顯體液丟失,但有效血容量不足,尤其是心室前負(fù)荷不足者,應(yīng)及時(shí)正確擴(kuò)容。一般24h 輸入液量在嬰幼兒為80100 ml/kg ,年長兒為7090 ml/kg。根據(jù)患兒血壓及尿量隨時(shí)調(diào)整輸液量。 正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng),血管活性藥物 在保證足夠血容量的基礎(chǔ)上加用血管活性藥。最常用的為多巴胺,劑量為215g/(kgmin) 或多巴酚丁胺,220g/(kgmin) 。多巴胺升高血壓作用強(qiáng)于多巴酚丁胺,但易引起心律紊亂,尤其是快速性心律失常。多巴酚丁胺強(qiáng)心作用優(yōu)于多巴胺,較少引起心律紊亂,但升壓作用較差。因此在心源性休克患兒如無心律紊亂首選多巴胺。,多巴胺增加耗氧量,因此以最小有效量為宜,達(dá)到嬰幼兒收縮壓大于80mmHg ,年長兒大于90mmHg ,兩者的脈壓差大于30mmHg 較理想。開始用小劑量,如效果不顯著則逐步加量,以達(dá)到有效劑量。 如劑量達(dá)到20g/(kgmin),仍不能有效維持血壓則應(yīng)考慮改用腎上腺素,0.052g/ (kgmin),用此藥小劑量0.050.3g/ (kgmin)如效果不顯著,大劑量0.32g/ (kgmin)雖升高血壓,但心室負(fù)擔(dān)加重,因此不能持久維持血壓。,使用多巴胺以后如血壓能維持正常水平,甚至輕度升高而末梢循環(huán)不見改善,四肢仍發(fā)涼,尿量少,則可加用硝普鈉,多巴胺與硝普鈉劑量之比為21。 血管擴(kuò)張藥可減輕心臟前后負(fù)荷,提高心輸出量,改善末梢循環(huán)。此類藥物作用時(shí)間短,需持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,應(yīng)從小劑量開始,根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量,當(dāng)四肢溫暖,肛溫與腋溫差別0.5,可停用硝普鈉。,對(duì)有心源性肺水腫者可加用硝酸甘油,以擴(kuò)張肺靜脈,開始使用劑量為0.250.5g/(kgmin) ,以后0.510g/(kgmin) ,通常用量為13g/(kgmin) 。 腎上腺素、去甲腎上腺素,心肌能量代謝賦活劑 常用藥物為磷酸肌酸和二磷酸果糖。 磷酸肌酸是參與細(xì)胞能量代謝的重要物質(zhì)之一,能直接進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為ATP(一般外源性ATP不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)),迅速提供能量,對(duì)心肌細(xì)胞膜有保護(hù)作用,能抗心肌細(xì)胞氧化損傷,保護(hù)線粒體的正常功能 ,靜脈注射劑量為12g/d。 二磷酸果糖可直接進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),增加心肌細(xì)胞的能量合成,有效穩(wěn)定細(xì)胞膜,改善心肌泵血功能,顯著減少脂質(zhì)過氧化物生成,下調(diào)Fas 基因表達(dá),抑制心肌細(xì)胞凋亡。靜脈注射用量為100200mg/ (kg次),最大量為5g,每天12次。,心源性休克與心律失常關(guān)系 很復(fù)雜: (1) 同一病因; (2) 嚴(yán)重心律失常引起心源性休克如陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、三度房室傳導(dǎo)阻滯; (3) 心源性休克可引起心律失常如頻發(fā)性室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。,大劑量糖皮質(zhì)激素 穩(wěn)定溶酶體膜,阻止內(nèi)啡肽釋放,可提高心肌糖原含量,改善心功能,減輕心肌炎癥反應(yīng),降低心肌細(xì)胞凋亡率與壞死率,影響心肌基因調(diào)控,降低抗心磷脂抗體,具有抗休克作用。增加心排血量,減低周圍血管阻力,增加冠狀動(dòng)脈血流量的作用。 地塞米松0.51mg/kg,或甲潑尼龍每次