糖尿病的實驗室診斷.ppt

北京大學第三醫(yī)院檢驗科 張 捷,糖尿病的實驗室檢查,（一）1型糖尿病 （二）2型糖尿病 （三）妊娠糖尿病 （四）特殊類型糖尿病,1997年ADA提出糖尿病的分類標準 1998年WHO報告,主要指由于胰島細胞 破壞而導致內(nèi)源胰島素或C 肽水平絕對缺乏。,（一）1 型糖尿病 ( Diabetes mellitus 1 ),特發(fā)性（原因未明）（1B） 沒有自身免疫反應 免疫介導 （1A） ICA、IAA、GAD65、 酪氨酸磷酸酶自身抗體 遺傳易感性、環(huán)境因素誘發(fā),1 型糖尿病發(fā)病機制,(二)2型糖尿病 ( Diabetes mellitus 2 ) 包括多基因遺傳背景 在多種環(huán)境因素的作用下 造成不同程度的胰島素分 泌不足和胰島素抵抗并存。 發(fā)病機制 胰島素抵抗 胰島-細胞分泌缺陷,妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。 75g糖OGTT試驗中糖耐量異常。 產(chǎn)后6周需復查重新診斷 - 正常 - IGT - 糖尿病 重新分型,（三）妊娠糖尿病 （Gestation Diabetes mellitus ）,胰島 細胞功能性基因缺陷 胰島素作用的遺傳缺陷 胰腺外分泌疾病 內(nèi)分泌疾病 藥物和化學品所致 感染 罕見的免疫介導糖尿病 其他遺傳疾病伴糖尿病,（四）特殊類型的糖尿?。?個亞型）,胰島素水平與胰島素敏感性之間的平衡, 細 胞 功 能,25y 50y 75y 100y,胰 島 素 抵 抗,高血壓,MODY,衰老,自然衰老,自然衰老,細胞功能下 降的2型DM,高血脂,超重,1997年ADA 提出糖尿病的診斷標準 1998年WHO咨詢委員會報告此標準 1、空腹血糖 7 mmol / L 2、OGTT 2小時 11.1 mmol / L 3、癥狀+隨機血糖 11.1 mmol / L 兒童的糖尿病診斷標準與成人一致 癥狀不典型者，需另一天再次證實。 （尤其1、2）,標 本 全血葡萄糖濃度 比血漿或血清低1015%（-11%） 靜脈血糖毛細血管血糖動脈血糖 血標本室溫放置 血糖每小時下降57% 氟化鈉抑制糖酵解(烯醇化酶),標 本,無酵解的無菌血漿，其葡萄糖濃度 在250C穩(wěn)定8小時。40C穩(wěn)定72小時。 高濃度的氟離子抑制某些酶活性， 標本不宜做某些酶活性的測定。 腦脊液中可能含有細菌或其他細胞， 應立即測定。如不能立即檢測，應 40C保存。,糖尿病的實驗室檢測 （一）血糖測定 (glucose) 1997年ADA、1998年WHO及我國目前采用 參考值：3.9 6.1 mmol / L,推薦檢測的方法 常規(guī)方法 葡萄糖氧化酶法 參考方法 己糖激酶法 因個體內(nèi)的生物變異大（CV57%） 空腹血糖 5.86.9 mmol/L，要重復檢測 5.35.7 mmol/L，要接受隨訪,參考值 半定量：（-） 定量：0.565.0 mmol/24h,（二） 尿 糖 測 定,1、血糖增高性糖尿 代謝性疾?。?糖尿病 內(nèi)分泌疾?。?甲亢、 肢端肥大癥、 腎上腺腫瘤等 2、正常血糖性糖尿 腎糖閾降低腎性糖尿,尿糖測定的臨床意義,目前尿糖檢測的臨床診斷意義大大降低,(三)糖耐量試驗的篩查 (oral glucose tolerance test，OGTT) 肥胖超重者 年齡 45歲者 有糖尿病家族史者 原發(fā)性高血壓病人 血脂異常者 出生時體重過重或過輕者 妊娠期,方法： 首先取空腹血糖（814hr）。取血后 于5分鐘內(nèi)飲完250300ml水(內(nèi)含75g 無水Glu）。于120分鐘時抽血。 參考值： 空腹血糖 6.1 mmol/L 2hr血糖 7.8 mmol/L,血糖調(diào)節(jié)受損（IGR） 血糖調(diào)節(jié)受損兩種狀態(tài) 空腹血糖受損 ( Impaired Fasting Glucose，IFG ) 糖耐量受損 ( Impaired Glucose Tolerance，IGT ) IFG及IGT可單獨或合并存在,WHO criteria for interpreting 2-h OGTT 目前我國采用 Plasma glucose concentration（mmol/L） 0 h 2 h IFG 6.1 to 7.0 7.8 IGT 7.0 7.8 to 11.1 Diabetes 7.0 11.1,WHO 血糖指標圖示,DM,IFG,NGT,IGT,空腹血糖 mmol/L,75 g OGTT 2h 血糖（mmol/L）,7.8,11.1,6.1,7.0,WHO推薦 OGTT做為診斷糖尿病的常規(guī)檢測項目。 尤為空腹血糖在6.17.0mmol/L 的病人。 2003年糖尿病診斷和分型專家委員會提出 OGTT空腹血糖 參考值：3.9 5.6 mmol / L,ADA和WHO建議 婦女在妊娠期要進行OGTT檢查， (妊娠引起糖代謝紊亂在中晚期，在24-28周進行OGTT） 作為GDM的診斷依據(jù)； 但ADA與WHO的診斷標準不一致。,我國糖尿病學會采用WHO的診斷標準,Diagnosis of GDM with 50g glucose load,50g glucose load mmol/L Fasting 5 . 8 1-h 10 . 6 2-h 9 . 2 3-h 8 . 1 50g glucose load Fasting 5 . 3 1-h 10 . 0 2-h 8 . 6,任何兩個血糖值達到或超過標準則可診斷。,2007全國妊娠合并糖尿病的調(diào)查 GDM發(fā)病率6.6%。南方城市妊娠期 糖代謝異常的發(fā)生率高于北方41.2%， 妊娠期糖代謝異常易將發(fā)展為2型糖尿 病；再次妊娠時GDM的復發(fā)率也高。,30 60 90 120 150,5,10,糖尿病 糖耐量受損 正常人,腎糖閾,血糖濃度,mmol/L,葡萄糖耐量曲線,（min),（四）糖化蛋白（Glycosylated Protein) 血紅蛋白N-末端糖基化， 使Hb所攜帶氧不易釋放； 血漿蛋白糖基化引起毛細血管內(nèi)皮細胞 吞噬能力增強； 脂蛋白糖基化引起脂代謝異常； 眼晶體蛋白糖基化引起白內(nèi)障； 髓鞘蛋白糖基化引起神經(jīng)纖維功能異常。,Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin,血紅蛋白的糖基化,非酶促糖化過程,醛亞胺,酮胺化合物,成人糖化和非糖化的血紅蛋白,Adult Hb,Fetal Hb,Non- glycated,Glycated,主要糖化的血紅蛋白 80%,HbA1c 的動力學,HbA1c glycation rate kinetic issues,0 15 30 45 60 75 90 105 120,Days before Test,50%,25%,15%,10%,50%的HbA1c值與過去30天內(nèi)的平均血糖水平相關。 25%的HbA1c值與過去3160天平均血糖水平相關。 15%的HbA1c值與過去6190天平均血糖水平相關。 10%的HbA1c值與過去91-120天平均血糖水平相關。,參考值：HbA1c占Hb36%,三個月的平均血糖水平（ mmol/L）,糖化血紅蛋白水平 %,糖化血紅蛋白與平均血糖水平的相關性,HbA1c與微血管并發(fā)癥, FPG 2hPG HbA1c,Diabetes Care 1997, 20: 1183,FPG(mg/dL) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dL) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 6.2-,UKPDS：心肌梗死和微血管并發(fā)癥的發(fā)生率與 HbA1C水平的關系,UKPDS, BMJ, 2000,20,10%,11%,7%,9%,8%,6%,HbA1C,心肌梗死,微血管終點,30,40,50,10,60,5%,每1000病人年的發(fā)病率(%),Rate/100 person- years,24,20,16,12,8,4,0,Mean HbA1c = 11%,10%,9%,8%,7%,Conventional treatment,Time during study (y),DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983.,HbA1c與視網(wǎng)膜病變危險性之間的關系,IFCC正式推薦檢測HbA1c的參考方法 1、HPLC-質(zhì)譜法 2、HPLC-毛細管電泳法 目前檢測HbA1c的常規(guī)方法 1、親合層析色譜方法 2、離子交換色譜方法 3、免疫比濁方法 4、電泳法,HbA1c的標準化,HbAo-peptide,HbA1c-peptide,Enzymatic cleavage of the -chain,The IFCC reference system uses these peptides as primary reference materials,ADA建議: 糖尿病的治療目標是： HbA1c保持在7%； 若8%，重新制訂治療方案。 結果參考下限或15%， 則要重復檢測。 檢測的批內(nèi)變異系數(shù)5%(3%）。,IDF建議: 2005 2型糖尿病的治療目標是： HbA1c保持在6.5%；,控制監(jiān)測血糖的指標 HbA1c 2 - 3個月左右 白蛋白壽命 20天 糖化白蛋白 2周左右 與血糖的短期波動無關。,臨床意義,（五） - 羥基丁酸,-羥基丁酸占 78%， 乙酰乙酸占 20%， 丙酮占 2%。 -羥基丁酸測定 對糖尿病酮癥的早期診斷、 治療監(jiān)測較敏感。,血酮體,（七） 尿微量白蛋白 尿白蛋白排泄 (AER),Definiti on of m-albuminuria and clinical albuminuria Albuminuria excretion mg/24h g/min g/mg of Cr Normal 300 200 300,1期：糖尿病的初期，腎小球內(nèi)壓增加。 2期：腎小球毛細血管基底膜增厚， AER多在正常范圍。 3期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿， AER在20200ug/min。 4期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增高， AER 200ug/min，尿白蛋白排出量300mg/24h， 腎小球濾過率下降。 5期：尿毒癥， AER降低，血肌酐和尿素增高。,糖尿病腎病分5期,方法 1、定時尿 12h、24h（最佳） 2、隨機尿 (Cr) mAlb檢測的變異系數(shù)15% 臨床意義 糖尿病腎病的早期診斷及監(jiān)測。 可干預治療，延緩腎病的進展。,（八）自身免疫性抗體測定 1. 谷氨酸脫羧酶自身抗體 (GAD65) 1型 60% （+） 2. 胰島細胞自身抗體 (ICA) 新型 75%85%（+） 3. 胰島素自身抗體 (IAA) 1型 40%50% （+） 4. 酪氨酸磷酸酶IA-2 5. 酪氨酸磷酸酶IA-2,（九）胰島素釋放試驗 目的：了解胰島細胞及診斷功能 有些IGT或DM早期患者，出現(xiàn)胰島素釋 放后滯。所以做OGTT同時檢測胰島素釋放 情況。便于臨床治療監(jiān)測。,OGTT試驗 血 糖,餐前 1h 2h 3h,血糖峰,胰島素峰,2型糖尿病的病生理: 餐時胰島素分泌缺陷,FPG 8 mmol/l,FPG 12 mmol/l,FPG 1215 mmol/l,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,平均胰島素 (nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,時間 (分鐘),Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,2型糖尿病患者,（十）C肽釋放試驗 目的：用于可能產(chǎn)生胰島素抗體者 和正在使用胰島素治療者 目前NACB和ADA不推薦9、10項 作為糖尿病患者的常規(guī)檢測， 理論上對糖尿病的診斷和治療沒有影響。,糖尿病的代謝變化 1. 急性變化 高血糖、高脂血癥、酮癥、 溶質(zhì)性利尿等 2. 慢性變化 心、腦、腎、神經(jīng)、晶狀體變化、 毛細血管基底膜受損、動脈粥樣硬化,糖尿病酮癥酸中毒 （1） 血糖 16 33. 3 mmol / L （2） 血酮體 （