臨床生化檢查(二).ppt

臨床生化檢查（二）,檢驗系 李莉,第四節(jié) 脂類代謝紊亂的檢查,脂質(zhì)代謝異常與動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)的發(fā)生有密切關(guān)系,血脂異常是心、腦血管疾病的重要危險因素。 臨床血脂檢測的主要目的是： 對動脈硬化和高脂血癥等血脂代謝異常性疾病進行診斷、病情觀察和指導治療； 作為健康普查指標，達到對AS和高脂血癥等血脂異常性疾病的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，并起到監(jiān)控作用； 對少見的遺傳性脂蛋白異常性疾病進行診斷； 幫助診斷胎兒肺發(fā)育成熟程度，預測新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）等。,一、脂質(zhì)及脂蛋白概述 （一）脂質(zhì)組成及生理功能 血脂是血漿中所有脂質(zhì)的總稱 總膽固醇 膽固醇酯（70%） （cholesterol ester，CE） 游離膽固醇（30%） （free cholesterol，F(xiàn)C） 三酰甘油（triglyceride，TG） 磷脂 （phospholipid，PL） 游離脂肪酸(free fatty acid，F(xiàn)FA）,膽固醇（TC）是一切細胞膜的重要成分,也是膽酸、腎上腺皮質(zhì)激素和性腺激素的前體。 三酰甘油（TG）是體內(nèi)脂肪組織的主要成分，也是人體能量供應的重要來源。 磷脂（PL）是細胞膜的重要組成，與膜轉(zhuǎn)運功能有關(guān)。 游離脂肪酸（FFA）含量甚少，但在血漿脂質(zhì)代謝中是最活躍的部分。,（二）血漿脂蛋白（lipoprotein，LP） 1、定義：血漿脂質(zhì)與蛋白質(zhì)結(jié)合所組成 的一類大分子復合物，能溶于 水，運行于血。 2、組成與結(jié)構(gòu)： 蛋白質(zhì)（載脂蛋白apolipoprotein，Apo） 甘油三酯 磷脂 脂質(zhì) 膽固醇 膽固醇酯,3.脂蛋白分類 （1）按其密度的不同 乳糜微粒（chylomicron，CM） 極低密度脂蛋白 （very low density lipoprotein，VLDL） 低密度脂蛋白 （low density lipoprotein ，LDL） 高密度脂蛋白 （high density lipoprotein，HDL）,4、功能 （1）運輸脂類 （2）參與脂類代謝 （3）參與某些疾病的過程,（三）載脂蛋白（apolipoprotein，Apo） 功能 構(gòu)成并穩(wěn)定脂蛋白的結(jié)構(gòu) 使脂蛋白代謝有關(guān)的酶被激活或活性抑制 與脂蛋白代謝有關(guān)的特異性受體結(jié)合 參與脂蛋白與細胞表面脂蛋白受體的代謝過程,二、脂質(zhì)和脂蛋白檢測項目及其臨床意義 1、血清總膽固醇測定（TC） 2、血清甘油三酯測定（TG） TC、TG 增高 與冠心病呈正相關(guān),3、高密度脂蛋白膽固醇測定（HDL-C） 4、低密度脂蛋白膽固醇測定（LDL-C） HDL-C 與冠心病呈負相關(guān) LDL-C 與冠心病呈正相關(guān),5、載脂蛋白測定（ApoA，ApoB） ApoAI 與HDL-C相一致 ApoB100 與LDL-C相一致,6、脂蛋白（a） Lipoprotein（a），Lp（a）測定,由于Apo(a)具有纖溶酶原的類似結(jié)構(gòu)，故它可能與纖溶酶原受體或纖維蛋白大分子結(jié)合，從而阻止凝血塊被溶解 Apo(a)參與構(gòu)成的LP(a)攜帶膽固醇到血管內(nèi)膜沉積，從而促進動脈粥樣硬化的形成。 現(xiàn)在一般認為，血漿LP(a)是促進As的獨立危險因素。,血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測的分析程序及項目選擇,血清或血漿外觀,TC測定 TG測定 HDL-C測定 LDL-C測定,ApoAI測定 ApoB100測定 Lp（a）測定,脂蛋白電泳分析 其他測定： 有關(guān)的蛋白質(zhì)、酶和受體測定,心肌損傷早期標志物,C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP） ACS炎癥、損傷的早期標志物。在心肌損傷發(fā)病后幾小時即出現(xiàn)異常增高且“窗口期”較短，在心絞痛等心肌損傷的早期診斷和預后估計中有較好的臨床價值 超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）檢測,心肌損傷早期標志物,肌紅蛋白（myoglobulin,Mb） MW 17.8 kDa 153 個氨基酸的多肽和血紅素輔基組成 占橫紋肌蛋白 2%，主要位于胞漿 結(jié)構(gòu)與 Hb 相似，為攜氧載體 1975年首先報道 AMI 時增高,心肌損傷早期標志物,肌紅蛋白（myoglobulin,Mb） MI 后能迅速從壞死心肌中釋放，具有高度的敏感性，但心肌特異性不高 陰性特別有助于排除 AMI 的診斷 有助于觀察急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）病程中有無再梗死發(fā)生以及梗死有無擴展,心肌損傷早期標志物,迄今為止受到公認的早期生化標志物主要限于肌紅蛋白；CRP 的應用近年來也不斷受到關(guān)注；其余各標志物由于不同報道或不同方法的測定值變異較大，其臨床使用價值目前尚有限,心肌損傷確定標志物,肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB） 分析測定有多種方法 CK-MB 質(zhì)量(CK-MB mass) 測定避免了可能的干擾，具有高度的靈敏性 (最低檢測限 1 mg/L) 和準確性，測定時間短 (最快僅需 7 min)，適合于自動化分析,肌鈣蛋白（ troponin,Tn）,1965年 Ebashi 和 Kodama 首先發(fā)現(xiàn)，隨后被命名 1968年 Hartshorne 和 Mueller 認為是一復合物，并研究了功能 1971年 Ebashi 等純化后用 SDS 電泳分析，得到三個片段 1973年 Greaser 和 Gergely 根據(jù)其功能，將三個亞基命名為 TnC，TnI，TnT,cTn 在臨床診斷中的用途,急性心肌梗死 不穩(wěn)定性心絞痛 臨床診斷心肌炎 臨床診斷心肌創(chuàng)傷（心臟手術(shù)） 圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥,心鈉素 (cardiac natriuretic peptides,cNP),1956年，Kisch 和 Henry 分別證實心臟具有內(nèi)分泌功能 1981年，de Bold 發(fā)現(xiàn) ANP 1988年，Sudoh 報道 BNP 1990年，Sudoh 又發(fā)現(xiàn)了CNP 血BNP濃度測定是目前CHF診斷最好的臨床化學診斷指標,肝臟病的臨床生物化學檢查 Liver Function Tests,檢驗系 李莉,二、肝細胞損傷時的物質(zhì)代謝改變 （一）糖(Glucose)代謝： 1、維持血糖濃度的恒定：,空腹：低血糖,2、糖耐量檢查,空腹 降低 服糖 增高 恢復 延長,糖原合成與分解 糖異生 其他單糖的轉(zhuǎn)化,進食：一時性高血糖,2、蛋白質(zhì)的合成：,血漿蛋白,清蛋白,凝血因子,水腫,凝血障礙,合 成,3、血清中各種蛋白濃度測定 （1）總蛋白濃度（total protein,TP) 清蛋白（albumin,AlB/A) 球蛋白（globulin，GlB/G） （2）清蛋白 肝病：下降 （3）A/G 值 正常1.5-2.5/1 肝?。?A/G 下降,（4）前清蛋白 （prealbumin,PAB） 肝病時減低,（5）AFP（甲胎蛋白）原發(fā)性肝癌特異性 （6）CEA 癌胚抗原 特異性不強,4、血氨,轉(zhuǎn)變?yōu)榘被嵘系陌被?腎臟,肝臟功能嚴重受損氨不能被解毒，血氨增高,肝,鳥氨酸循環(huán) （尿素）,與H+形成NH4+,解毒途徑,（三）、脂代謝 1、脂肪肝 TG增高 肝細胞中的TG不能經(jīng)VLDL運出，可形成脂肪肝 2、血清中載脂蛋白下降 除ApoB48外，均由肝臟合成,3、血清中ChE/Ch比值下降 （正常7/3） 膽固醇（肝釋放）+磷脂 LCAT ChE 肝?。篖CAT活力下降 ChE 下降 Ch、磷脂 增高,4、血清LPX（脂蛋白X、阻塞性脂蛋白） 脂溶性物質(zhì)不能從膽管中流出，逆流入血，血中蛋白質(zhì)與其結(jié)合形成脂蛋白顆粒，即LPX。,（四）、維生素代謝,膽道阻塞：VitK 出血傾向,（五）激素代謝變化 激素的滅活作用 （inactivation of hormone)： 許多激素在其發(fā)揮調(diào)節(jié)作用之后，主要在肝臟內(nèi)被分解轉(zhuǎn)化，從而降低或失去活性，這稱之為激素的滅活作用。 肝臟是體內(nèi)類固醇激素、蛋白質(zhì)類激素、兒茶酚胺類激素滅活的主要場所。,三、排泄功能的檢查 對進入肝臟的藥物、毒物、異物進行排泄 （一）、膽紅素(Bilirubin)代謝,膽紅素代謝的環(huán)節(jié),生成 運輸 肝內(nèi)代謝 肝外代謝 排泄,(二）膽紅素的分類及意義,1、分類 膽紅素（間接膽紅素）膽紅素（單葡萄糖醛酸酯） 膽紅素（雙葡萄糖醛酸酯）膽紅素（膽紅素蛋白）,2、膽紅素的意義 血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素增高，尿中結(jié)合膽紅素陰性。 肝炎恢復期，血清中結(jié)合膽紅素很高，而尿膽紅素消失。,（三）黃疸(jaundice) 1、黃疸的概念： 多種疾病引起病人血清總膽紅素增高，膽紅素進入組織，引起皮膚、鞏膜、粘膜等組織黃染。 隱性黃疸(STB) 17.1-34.2mol/L,2、黃疸的分類 溶血性黃疸（肝前性） 肝細胞性黃疸（肝性） 梗阻性黃疸 （肝后性）,血 糞 尿 間 直 （顏色） 尿膽紅素 尿膽原 正常 + - 黃 - + 溶黃 增 不變 加深 - 增 肝黃 增 增 變淺 + 不定 阻黃 不變 增 變淺白色 + 減少,（1）肝細胞通透性增加 ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶） OCT（胍氨酸轉(zhuǎn)移酶） SDH（琥珀酸脫氫酶）,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （alanine aminotransferase,ALT）,舊稱：谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)移酶（GPT） 肝臟：細胞質(zhì) 線粒體,四、血清酶學檢查,（2）肝細胞壞死 AST（天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶） GDH（谷氨酸脫氫酶） MAO（單胺氧化酶）,天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶 （aspartate aminotransferase,AST）,舊稱：谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)移酶（GOT） 肝臟： 線粒體 細胞質(zhì),（3）肝膽阻塞 ALP（堿性磷酸酶） r-GT（谷胺?；D(zhuǎn)移酶） 5-NT（5-核苷酸酶）,堿性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP),代謝：肝臟ALP經(jīng)膽汁排入小腸 意義：增高(膽汁淤滯、骨疾病),-谷氨酸?；D(zhuǎn)移酶 （-glutamyltransfarase，-GT）,血清中-GT 來源于肝膽系統(tǒng) 意義：膽汁淤滯 肝癌 嗜酒,5-NT 肝外阻塞,（4）肝癌及肝纖維化,ALP -GT 肝癌 -L-巖藻糖苷酶（AFU） 單胺氧化酶（MAO） 肝纖維化 脯氨酸羥化酶（PH）,（5）比值 AST/ALT 正常胞內(nèi) 2.5/1 正常血清 1.15/1 急性肝炎 1 （壞死為主） 肝癌 3.8/1,五、膽汁酸（bile acids，BA）檢查,（一）、膽汁酸的類型 1、種類 膽酸（cholic acid，CA） 鵝脫氧膽酸（chenodeoxycholic acid，CDCA） 脫氧膽酸（deoxycholic acid，DCA） 石膽酸（lithocholic acid，LCA） 熊脫氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）,2、按來源分類 初級膽汁酸：CA、CDCA 次級膽汁酸：DCA、LCA、UDCA,3、按結(jié)合與否 游離型膽汁酸 結(jié)合型膽汁酸：甘氨酸、牛磺酸,（二）膽汁酸代謝的特性,1、原料：膽固醇（cholesterol) 2、合成場所：肝臟 3、代謝過程：隨膽汁排入腸道，經(jīng)細菌分解后被小腸重吸收，經(jīng)門靜脈入血回肝，再由肝細胞攝取，與新合成的膽汁酸再隨膽汁進入腸道，即BA的腸肝循環(huán)。 4、意義： 肝細胞的合成、攝取、排泌功能 膽道的排泄功能,（三）臨床意義,1、肝細胞損害：急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等 2、膽道梗阻：膽石癥、膽道腫瘤 3、門脈分流 4、生理性增高,六、肝臟功能檢查的選擇,代謝性肝功能實驗,蛋白質(zhì)代謝 血清總蛋白 A/G比值 前白蛋白 免疫球蛋白 血氨 AFP CEA,糖代謝 空腹血糖 葡萄糖耐量試驗,脂類代謝 總膽固醇 膽固醇酯 血磷脂 甘油三酯 脂蛋白X 載脂蛋白 血膽汁酸,肝膽疾病的臨床酶學,肝實質(zhì)損傷 ALT AST,膽汁郁積 -GT ALP 5-NT,肝纖維化 MAO PH,肝癌 ALP -GT AFU,肝臟分泌與排泌功能試驗,內(nèi)源性物質(zhì)的 分泌與排泄 膽紅素 膽汁酸,外源性物質(zhì)的 清除能力檢測 吲哚綠 氨基比林 利多卡因,教學要求,掌握： 膽紅素的正常代謝過程 各種黃疸的生化檢查特點 肝臟疾病時的酶學檢查及意義 血清膽固醇、甘油三脂，載脂蛋白等檢查項目參考值及臨床意義 熟悉： 肝臟疾病時物質(zhì)代謝的變化 膽紅素的分類及膽紅素的意義 黃疸的分類 膽汁酸的種類及代謝的特點 血漿各種血清脂蛋白、載脂蛋白 目前常用的心臟生物標志物,選擇題： 1、肝硬化患者血清蛋白電泳的典型表現(xiàn)為： A.1球蛋白增加 B.球蛋白增加 C.球蛋白增加 D.球蛋白增加 E.球蛋白增加,2、下列對直接膽紅素的說法哪一項是錯誤的 A.為膽紅素葡萄糖醛酸二酯 B. 水溶性較大 C.不易透過生物膜 D. 不能通過腎臟由尿排出 E. 與重氮試劑起反應的速度快，呈直接反應,3.主要用于反映肝細胞損傷的酶是