頑固性高血壓診治策略.ppt

頑固性高血壓診治策略,哈爾濱醫(yī)大二院心內(nèi)科 關(guān)振中,高血壓病 以動(dòng)脈壓增高為主的綜合征 是心、腦、腎以及周?chē)懿〉淖畲蟮奈ｋU(xiǎn)因素,頑固性高血壓,1、改善生活方式 2、規(guī)律服用3種不同機(jī)制的降壓藥物 （包括利尿劑）1個(gè)月降壓仍不達(dá)標(biāo) 或服用4種降壓藥物血壓才能有效 控制的高血壓，稱(chēng)頑固性高血壓 （ RH， resistant hypertension ）,繼發(fā)性高血壓多是頑固性高血壓 腎實(shí)質(zhì)病、腎上腺腫瘤、醛固酮增多癥、 腎動(dòng)脈狹窄等 對(duì)中青年發(fā)生心血管病、腦卒中、腎功 能損害的危險(xiǎn)性極高.,繼發(fā)性高血壓,流 行 病 學(xué),RH的患病率尚不十分清楚 ASCOT試驗(yàn)結(jié)束時(shí)血壓未達(dá)標(biāo)者為47% ACCOMPLISH試驗(yàn)結(jié)束時(shí)血壓未達(dá)標(biāo)者為26% 推算RH的患病率約為5%-30%,1不良環(huán)境與習(xí)慣 2. 神經(jīng)精神因素 3遺傳因素 4. 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS） 5鈉鹽攝入過(guò)多 6血管內(nèi)皮功能異常 7胰島素抵抗 8其他,危險(xiǎn)因素,環(huán)境遺傳與高血壓病,Na潴留機(jī)制 血管緊張素系統(tǒng) 交感神經(jīng)系統(tǒng)其他,遺傳,食鹽 肥胖 飲酒 運(yùn)動(dòng) 精神壓力,環(huán)境,從犯,主犯,環(huán)境改變高血壓發(fā)生率,Cooper et al,Sci Amer, Feb 1999,35,30,25,20,15,10,5,0,高血壓的發(fā)生率（）,美國(guó),巴巴多斯,圣盧西亞,牙 買(mǎi) 加,喀 麥 隆 （都市）,喀 麥 隆 （鄉(xiāng)村）,尼日利亞,都市化生活的改變,無(wú)鹽人種 亞羅馬謨?nèi)?（506人) 各年齡段血壓 (110/70 mmHg),年齡 970歲，男 251，女 255,100,80,60,40,20,0,110,Oliver WJ et al, Circulation 52: 146-151, 1975 （作図/荒川）,血圧mmHg,70,收縮壓,舒張壓,110,70,世界各國(guó)人群鹽攝入量,BMJ 1988; 297(6644): 319-28 Stamler R, et al; J. Hum. Hypertens. 1993; 7: 429,中國(guó)高血壓指南改變,1959年 1979年 1999年,正常： 140/90 臨界： 140-159/90-94 高血壓： 160/95,理想血壓： 120/80 正常血壓： 130/85 正常高限： 130-139/85-89 高血壓： 140/90 單純收、舒期高血壓： SBP 140 ，DBP 90,SBP 170（2次） DBP 90（2次） 100（1次）,ABPM診斷,24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓（ABPM） 全天血壓增高程度，排除假性高血壓 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 全天130/80 mmHg 白天135/85 mmHg 夜間120/70 mmHg 全天24h檢測(cè)的有效率達(dá)85%,伴隨疾病,病理改變,危險(xiǎn)因素,高血脂 糖尿病 心血管疾病,年齡 遺傳因素 代謝綜合癥 吸煙 缺乏運(yùn)動(dòng) 社會(huì)心理因素,心，腦，腎，大動(dòng)脈 粥樣硬化引起靶器官損害,腦血管病變 腦卒中,心梗 心力衰竭 猝死,靶器官損害,終末期腎病,高血壓與靶器官損害,高血壓,大血管 周?chē)懿∽?2007 ESH/ESC：血壓危險(xiǎn)分層,MS=代謝綜合征；OD=亞臨床器官損害；SBP=收縮壓；DBP=舒張壓,血 壓 升 高,高血壓治療與血液動(dòng)力學(xué),心率心搏輸出量,血漿容量,大動(dòng)脈 硬化癥,小動(dòng)脈 狹窄,阻滯劑,利尿劑,阻滯劑,ACE-I,鈣拮抗劑,(ACE-I =ACE抑制劑， ARB=血管緊張素受體拮抗劑）,ARB,心輸出量,血管阻力,K.Arakawa 1999,血壓控制目標(biāo)值,高血壓患者 140/90 mmHg 糖尿病，高 極高?；颊?130/80 mmHg,全球血壓控制情況,三低現(xiàn)象：低知曉；低治療；低控制 控制率： 美國(guó) 27% (JNC VI, 1997) 英國(guó) 6% (J. Hypertension 1998) 中國(guó) 4% (Chinese J. Hypertension, 1995),收縮壓 (mm Hg),5年危險(xiǎn) (%),0,5,10,15,100,200,300,卒中,心梗,Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4,高血壓與心腦血管病風(fēng)險(xiǎn),脈壓增大,隨著年齡增長(zhǎng)收縮期血壓增高 舒張壓不相應(yīng)增加甚至降低 脈壓增大其危害性更大,藥物治療原則,停用干擾血壓的藥物 小劑量始按需要增加劑量 緩釋長(zhǎng)效藥物 兩種或多種不同機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用 正確使用利尿劑 遵循個(gè)體化原則, 急性腦卒中，降壓要緩 主動(dòng)夾層 急性心梗 不穩(wěn)定性心絞痛 急性左心衰等 血壓盡快降到安全范圍,高血壓急癥的處理,利尿劑 -受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素II受體拮抗劑 -受體阻滯劑,高血壓的藥物治療,利尿劑治療,1.用藥早期為降低容量負(fù)荷 老年高血壓常有容量負(fù)荷 2.排Na+，降低血管平滑肌內(nèi)的Ca+,CCB降低收縮期高血壓最有效,0,5,10,15,ACEI, 阻滯劑,鈣拮抗劑,利尿劑,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBP mmHg,ACE I治療高血壓病,1、控制血壓 2、左室功能異常 冠心病高?；颊?心肌梗死或腦卒中史 伴有心力衰竭 糖尿病 慢性腎病,2007 ESH/ESC：聯(lián)合用藥,-阻滯劑,鈣拮抗劑,噻嗪類(lèi)利尿劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑,-阻滯劑,血管緊張素 受體拮抗劑,J Hyperten.2007;25:110587., 實(shí)線連接為合理用藥,高血壓的聯(lián)合用藥,高血壓患者,單劑治療 (30%),兩種藥物聯(lián)用 (40%),3種或3種以上 藥物聯(lián)用 (30%),高血壓機(jī)制復(fù)雜 血容量過(guò)多 RAAS的作用 交感神經(jīng)的作用 內(nèi)皮功能保護(hù)功能 一種降壓藥達(dá)標(biāo)率只有30% 不同機(jī)制降壓藥小劑量聯(lián)合應(yīng)用可增加 療效減少副作用 對(duì)多種器官的保護(hù)作用,聯(lián)合用藥,合理的配伍為 1.ACEI(AII 受體拮抗體)利尿藥 2.鈣拮抗劑-阻滯劑 3.ACEI鈣拮抗劑 4.利尿藥-阻滯劑 5.ACEI-阻滯劑,中國(guó)高血壓防治指南(1999年),介入治療,腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（ RDN） 腎交感神經(jīng)過(guò)度激活是高血壓發(fā)病和維持的重要病理生理基礎(chǔ) 通過(guò)腎動(dòng)脈的射頻導(dǎo)管選擇性損傷腎動(dòng)脈外膜的部分交感神經(jīng) RH患者介入后，降壓達(dá)標(biāo)藥物用量明顯減少,高血壓,病因療法與對(duì)癥療法,高鹽 肥胖 運(yùn)動(dòng)不足 精神壓力,病因療法,Arakawa K, 1995,藥物,對(duì)癥療法,標(biāo)化死亡率 1/10萬(wàn),135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010,腦血管病,冠心病,中國(guó)慢性病報(bào)告 (2006),年,繼續(xù)上升!,年,死亡率 1/10萬(wàn),NHLBI Ch