多發(fā)性肌炎和皮肌炎的診治進(jìn)展.ppt

皮肌炎/多肌炎診治進(jìn)展,孫凌云,pm/dm定義,橫紋肌非化膿性炎性肌病，多累及四肢近端及頸部肌群，皮肌炎還伴有多種形態(tài)的皮膚損害，pm/dm常累及多種臟器，可伴發(fā)腫瘤和其它結(jié)締組織病。 1863年wagner首次報(bào)道一例pm，1887年unverricht描述了第一例皮肌炎的皮膚癥狀，1891年命名本病為皮肌炎 直到近50年，隨著診斷、治療及實(shí)驗(yàn)技術(shù)的提高，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)才比較全面。,pm臨床特征,隱襲起病，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸進(jìn)展。 年齡18歲 近段肢體肌無(wú)力和頸屈肌無(wú)力，眼肌及面肌很少累及 食管功能障礙和環(huán)咽部阻塞 吞咽困難、誤吸(少見(jiàn)) pm并不常見(jiàn) ，易將包涵體肌炎（ibm）誤診為pm,頸屈肌無(wú)力,dm臨床特征,特征性皮損：向陽(yáng)性皮疹 、 gottron征 、披肩征 、v字征 、甲小皮增厚、皮下鈣質(zhì)沉著 肌無(wú)力癥狀輕重不一，以股四頭肌最為突出 無(wú)肌炎性皮肌炎（dermatomyositis sine myositis） （疾病發(fā)展不同階段） 無(wú)皮炎性皮肌炎（dermatomyositis sine dermatitis） （無(wú)皮損、病理符合dm、易誤診為pm）,向陽(yáng)性皮疹,gottron征,v字征,披肩征,甲小皮增厚，甲皺襞僵直毛細(xì)血管擴(kuò)張,a 化膿性炎癥辦鈣質(zhì)沉著（箭頭）,b x線(xiàn)平片示皮下或肌內(nèi)鈣質(zhì)沉著,nejm oct 12,1995 p978,ibm臨床特征,發(fā)病年齡 50歲 早期即可出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端功能障礙 股四頭肌往往最早受累，上肢以屈腕和屈指肌無(wú)力為主 肌無(wú)力和肌萎縮對(duì)稱(chēng)性差 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) ck 正常或輕度異常 炎癥指標(biāo)通常無(wú)異常,ibm患者，早期出現(xiàn)指屈肌（c）和指伸?。╠）受累。,肌外表現(xiàn),發(fā)熱、晨僵、關(guān)節(jié)痛、乏力等 肺（肺間質(zhì)病變，10%，與抗合成酶抗體有關(guān)） 抗合成酶抗體綜合征：肌無(wú)力、發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和“技工手” 心臟（房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)速，急性期還可出現(xiàn)心肌炎，心力衰竭等） 腎臟（少見(jiàn)）,肌炎與惡性腫瘤,總體來(lái)說(shuō)，dm伴腫瘤發(fā)生率要高于pm,發(fā)病因素,免疫介導(dǎo)觸發(fā) 環(huán)境因素 感染: coxsackie b1, hiv, htlv-1, hepatitis b, influenza, echovirus, adenovirus 藥物: statins, hydroxycholoquine, cochicine, procainamide, phenytoin, ace inhibitors, d-penicillamine 遺傳因素 hla a1, b8, dr3,pm和ibm的免疫病理機(jī)制,cd8+t細(xì)胞侵入表達(dá)mhc-i類(lèi)抗原的肌纖維 b細(xì)胞和nk細(xì)胞似乎在pm和ibm中作用不大 pm和ibm肌纖維的mhc-i類(lèi)分子表達(dá)明顯上調(diào) 兩者不同之處：ibm炎癥消退后，病理檢查可發(fā)現(xiàn)邊緣空泡，肌纖維萎縮和彎曲，電鏡下可發(fā)現(xiàn)絲狀結(jié)構(gòu),pm中t細(xì)胞穿過(guò)細(xì)胞壁并識(shí)別肌纖維抗原過(guò)程中涉及的分子、受體和配體,mhc-類(lèi)分子過(guò)度表達(dá),dm的免疫病理機(jī)制,體液免疫占主導(dǎo)地位 抗原主要靶位為肌內(nèi)膜毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞 炎性細(xì)胞（ b細(xì)胞和cd4+ t細(xì)胞）圍繞血管周?chē)?rùn) 在抗原引導(dǎo)下，cd4+ t細(xì)胞輔助b細(xì)胞產(chǎn)生抗體，在補(bǔ)體參與下引起微血管損害 肌束膜下肌纖維萎縮是dm的病理特征之一，其反映肌束膜下纖維血流灌注不足 ，肌纖維缺血壞死 最終，肌纖維周?chē)?xì)血管數(shù)量顯著減少，殘余毛細(xì)血管管腔代償性擴(kuò)張。,dm的免疫病理改變,肌纖維,血管數(shù)量減少，殘余血管代償性擴(kuò)張,肌纖維,血管數(shù)量減少，殘余血管代償性擴(kuò)張,診斷-輔助檢查,心肌酶譜 肌電圖 肌肉活檢 皮膚活檢,心肌酶譜,ck、ald、ast、alt、ldh 對(duì)診斷不具有特異性 ck水平升高是由于肌壞死或細(xì)胞膜滲漏，主要為mm同工酶增高 偶爾，在無(wú)癥狀的個(gè)體出現(xiàn)ck增高，可能與運(yùn)動(dòng)、藥物、溶血或肌營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān) 肌酶水平通常與疾病活動(dòng)性一致 dm患者病情活動(dòng)時(shí)，肌酶水平有時(shí)并不升高 pm病情活動(dòng)時(shí)，肌酶水平總是升高的 糖皮質(zhì)激素本身可以使ck水平降低，糖皮質(zhì)激素治療后肌酶?？擅黠@下降，但不一定出現(xiàn)肌力改善,肌電圖,肌電圖 纖顫波 正銳波 插入激惹 高頻放電 短時(shí)限低電壓多相運(yùn)動(dòng)電位 無(wú)特異性 可指導(dǎo)肌活檢部位 mri 如肌電圖不能直到肌活檢，應(yīng)考慮行mri檢查,dm肌肉病理,炎性細(xì)胞沿血管周?chē)蚣∈そ?rùn) 肌束膜下肌纖維萎縮 晚期，毛細(xì)血管數(shù)量顯著減少，殘余毛細(xì)血管管腔代償性擴(kuò)張,dm晚期毛細(xì)血管,正常毛細(xì)血管,pm肌肉病理,多灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和侵入正常肌纖維組織 cd8/mhc-i復(fù)合體,mhc-i表達(dá)上調(diào)（綠色）,cd8+t細(xì)胞侵犯表達(dá)mhc-i肌纖維(橙色),ibm實(shí)驗(yàn)室檢查和病理,labs: ck 正?；?0倍正常值 炎癥指標(biāo)正常 pathology 邊緣空泡 包涵體 20-30% 活檢陰性,藥物治療方案選擇,常用的免疫抑制劑,ivig,靜脈輸注丙種球蛋白(1g/kg，2天或0.4g/kg，5天；每月一次) 根據(jù)理論機(jī)制，免疫球蛋白應(yīng)對(duì)dm最為有效 可改善部分pm患者的肌無(wú)力癥狀（70%） 副作用較少，但費(fèi)用昂貴,其它免疫抑制劑-驍悉,t細(xì)胞特異性免疫抑制劑,環(huán)孢素a和fk506（fk506作用強(qiáng)度=100*csa） 炎性肌病可伴發(fā)肺間質(zhì)病變（ild,10%）,其機(jī)制不清，有研究認(rèn)為cd8+t細(xì)胞在其中發(fā)揮重要作用 t細(xì)胞特異性免疫抑制治療可能為新的治療途徑 kazuki等研究認(rèn)為，除dm合并急性ild時(shí)，csa+激素均對(duì)大部分患者有效 對(duì)于難治性ild（包括使用過(guò) csa），fk506仍然有效（5 refractory pm/dm patients with ild including csa ， treated with fk506 ； 3 improved promptly, 1 gradually and steadily, and another case respo