腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查.ppt

腎臟疾病 的實(shí)驗(yàn)室檢查,2,3,腎臟功能,排泄水分、代謝產(chǎn)物、廢物，保留有用物質(zhì) 調(diào)節(jié)水分和滲透壓 調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡 制造某些重要的生理活性物質(zhì),第一節(jié) 腎小球 功能檢查,5,腎小球?yàn)V過率（GFR）是反映腎小球?yàn)V過功能的客觀指標(biāo)，用單位時間內(nèi)兩腎生成的超濾液量即原尿的生成量來表示 腎清除率是指雙腎于單位時間（min）內(nèi)，能將多少毫升血漿所含的某物質(zhì)全部清除，結(jié)果以ml/min或L/24h表示,6,腎清除率可分別測定腎小球?yàn)V過率、腎血流量、腎小管對各種物質(zhì)的重吸收和分泌作用,全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不分泌，如菊粉，可作為腎小球?yàn)V過率測定的理想物質(zhì)，能完全反映腎小球?yàn)V過率 由腎小球?yàn)V出，腎小管也排泌，如尿素、肌酐等，反映腎小球?yàn)V過率不如菊粉準(zhǔn)確 全部由腎小球?yàn)V出，又被腎小管全部吸收，如葡萄糖，可作為腎小管最大吸收率的測定 除腎小球?yàn)V過外，大部分通過腎小管分泌排出，如對氨馬尿酸等，可作為腎血流量的測定,7,1.內(nèi)生肌酐清除率,反映腎小球的濾過功能的較好指標(biāo),原理 血漿肌酐種類：內(nèi)源性和外源性 血漿肌酐的代謝：大部分從腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，且腎小管的排泌量很少 條件：在嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下，血漿肌酐的生成量和在尿中的排出量較恒定，其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：指腎單位時間內(nèi)，清除多少毫升血漿中的內(nèi)生肌酐,8,病人檢查前的準(zhǔn)備 病人連續(xù)進(jìn)食低蛋白食物3天，每天蛋白質(zhì)攝入量40g，禁食肉類、禁飲濃茶、咖啡，避免劇烈運(yùn)動 標(biāo)本采集 第四天早晨8時開始收集24小時尿液（加入甲苯防腐），當(dāng)日內(nèi)任何時間抽血2ml與尿液（測量尿液的總體積）同時送檢 計(jì)算公式 每分鐘肌酐清除率=尿肌酐濃度每分鐘尿量/血漿肌酐濃度（單位：ml/min） 正常參考值 80-120 ml/min,9,臨床意義 判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)，可較早判斷腎小球損害 對腎功能的初步估價，可作為觀察腎移植成功與否的客觀指標(biāo)，移植成功，該指標(biāo)逐步回升，發(fā)生排斥，則下降 對臨床治療的指導(dǎo)意義 藥物使用的參考 慢性腎炎臨床分型的參考,10,2.血尿素氮和血肌酐的測定,原理 血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）主要經(jīng)腎小球?yàn)V過而隨尿液排出，在腎實(shí)質(zhì)受損時，腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致BUN和Scr在血中的濃度增加 參考值 BUN 3.27.1 mmol/L Scr 男性 53 106 mol/L 女性 44 97 mol/L,11,臨床意義 各種嚴(yán)重腎臟疾病引起腎功能不全時可增高； 上消化道出血、嚴(yán)重感染和飲食中蛋白質(zhì)過多，也可導(dǎo)致BUN暫時升高； 由于血肌酐受其他影響較小，能反映患者腎功能情況， Cr 明顯升高，提示預(yù)后差,12,3.血尿酸（UA）的測定,原理 UA是體內(nèi)嘌呤代謝終產(chǎn)物，小部分經(jīng)肝分解破壞，大分部經(jīng)腎小球?yàn)V過，在近端腎小管中98-100%被重吸收，故正常情況下UA的清除率較低 參考值 男性 268-488 mmol/L 女性 178-387 mmol/L,13,臨床意義 血液尿酸增高常見于腎臟疾病、痛風(fēng)、子癇、白血病與腫瘤J及其他疾病如慢性鉛中毒引起的腎損害、長期禁食等,14,4. 2-微球蛋白,原理 2-M是體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子蛋白，正常人血中2-M濃度很低，可自由通過腎小球，然后在近端腎小管幾乎被全部重吸收 參考值 0.8-2.4 mg/L 臨床意義 腎小球?yàn)V過功能下降時，2-M水平升高,第二節(jié) 腎小管功能試驗(yàn),16,腎小管的功能較多，除了具有強(qiáng)大的重吸收水份與一些物質(zhì)的能力外，還具有選擇分泌和排泄一些物質(zhì)的能力 目前為止沒有理想的功能試驗(yàn)適用于臨床 以尿液濃縮-稀釋試驗(yàn)和酚紅排泄試驗(yàn)作為腎小管的功能試驗(yàn) 近年來尿酶和自由水清除值等的測定使腎小管功能試驗(yàn)變得簡單、靈敏、快速,17,1.濃縮稀釋試驗(yàn),評價腎小管的重吸收功能 在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下，觀察病人的尿量和尿比重的變化，用以判斷腎濃縮與稀釋功能的方法稱為濃縮稀釋試驗(yàn)（concentration dilu-tion test）,18,原理 腎臟調(diào)節(jié)水份和滲透壓的功能決定機(jī)體的尿量和尿比重的變化。當(dāng)大量飲水后，遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的吸收減少，排尿增多，比重降低，表示其稀釋功能良好；限制飲水后，對水的吸收增加，排尿減少，表示其濃縮功能良好。在腎臟疾病時，由于遠(yuǎn)曲小管和集合管的損傷，對水的重吸收功能減退，其濃縮-稀釋功能發(fā)生障礙,19,方法 莫氏（Mosenthal)試驗(yàn)：病人正常飲食，日食三餐，每餐含水量不超過 500-600ml，此外不在進(jìn)食和飲水；注意飲食，其中要求水含量在500 - 600ml間，早晨8時到晚上8時，每2小時收集一次，晚8時到次晨8時12小時全部收集在清潔的標(biāo)本瓶中 改良的晝夜尿比重試驗(yàn)：病人飲食和生活習(xí)慣如常,20,注意事項(xiàng) 每次排尿必須排空膀胱，白晝尿分別收集于6個標(biāo)本瓶中，并注明時間，夜間尿收集在一個容器內(nèi)，注明“夜間尿” 尿液的收集，時間一定要準(zhǔn)確，夜間尿要包括次日8點(diǎn)在內(nèi)的尿液 尿量的測定一定要準(zhǔn)確 水腫病人因有鈉、水潴留，影響結(jié)果，暫時不宜作此實(shí)驗(yàn),21,正常參考值 24h尿量1000-2000 ml 晝夜尿量之比3-4:1 12h夜尿0.009 臨床意義 腎功能不全時，夜間尿量可超過750ml 最高比重小于1.018表示身濃縮功能不全 尿比重相差很小，比重固定在1.010左右，表示腎濃縮功能嚴(yán)重障礙,22,2.尿滲量（滲透壓）的測定,原理 液體的滲透壓是由溶液中溶質(zhì)的毫摩爾濃度決定的。尿液滲透壓反映尿中物質(zhì)的摩爾數(shù)。而與物質(zhì)微粒的種類及性質(zhì)無關(guān)，測定尿滲量比測定尿比重更好地反映腎濃縮和稀釋能力 正常參考值 尿液為600-1000mOsm/kgH2O，平均800mOsm/kgH2O， 血漿平均值為275-305 mOsm/kgH2O 尿滲量與血漿滲量比值為3-4.5:1,23,臨床意義 判斷腎濃縮功能：尿滲量只受溶質(zhì)數(shù)量的影響而變化，受蛋白質(zhì)、葡萄糖等大分子物質(zhì)影響較小。因此尿滲量反映腎濃縮和稀釋功能比尿比重更好 腎病變：如慢性腎盂腎炎、多囊腎等慢性間質(zhì)性病變，由于腎濃縮功能障礙，尿滲量可顯著降低，尿滲量和血漿滲量比值明顯減小慢性腎炎如累及腎小管和間質(zhì)后，尿滲量也可降低 可作為判斷急性腎功能衰竭的早期診斷和病情變化的靈敏指標(biāo),第三節(jié) 其他腎功能實(shí)驗(yàn),25,1.腎血流量的測定,腎血流量是指單位時間內(nèi)流經(jīng)雙腎的血液量 如果某種物質(zhì)既可由腎小球?yàn)V過，又可由腎小管排泌，其清除率為腎小球?yàn)V過和腎小管排泌的綜合結(jié)果。對氨馬尿酸（PAH）就具有這種特性，因此就可用PAH的清除率代表單位時間腎的血流量,26,原理 PAH靜脈注射入人體后，當(dāng)其濃度較低時（50mg/L），經(jīng)腎一次循環(huán)，20%由腎小球?yàn)V過，80%由腎小管排泌，幾乎完全被清除掉。因此PAH的清除率就代表腎血流量。正常時80%的腎動脈血供應(yīng)腎包膜和結(jié)締組織，未流經(jīng)腎的血液無清除作用，所測定的腎血流量，僅代表腎泌尿部分的血漿流量，稱為有效腎血流量。腎全血流量可用腎血漿流量和紅細(xì)胞比積計(jì)算,27,正常參考值 RPF為600-800 ml/min；RBF為1200-1400ml/min 臨床意義 急性腎小球腎炎的早期，由于腎充血，腎血流量可正常或超過正常 慢性腎小球腎炎，腎血管受損，腎血流量可降低 腎盂腎炎早期RPF可正常，如伴有發(fā)熱可增高，晚期可降低。 高血壓的早期，由于血管痙攣、腎動脈硬化、有效血管減少，均可引起腎血流量減少,28,2.酸堿失衡的實(shí)驗(yàn)室檢查,腎在機(jī)體的酸堿平衡調(diào)節(jié)的作用很強(qiáng)。當(dāng)腎受損時， 腎小管和集合管調(diào)節(jié)酸堿平衡的功能發(fā)生障礙，體液的酸堿度會發(fā)生變化，臨床采用血?dú)夥治?、血清電解質(zhì)測定、尿液PH的變化來進(jìn)行酸堿失衡的診斷,29,2.1 二氧化碳結(jié)合力的測定,原理：電極法 標(biāo)本采集：靜脈抽血2.0ml于草酸鉀抗凝的試管中，試管內(nèi)加中性液體石蠟 正常參考值：血漿22-31 mmol/L,30,3.白蛋白、免疫球蛋白的測定,1、方法：酶聯(lián)免疫的方法 2、正常參考值：正常為50-400ng/L 3、臨床意義 （1）在腎臟疾病早期，尿常規(guī)陰性，即腎小球?yàn)V過膜通透性改變而腎小管未受損，尿中2微球蛋白和THP含量正常時，檢查尿微量蛋白是腎小球病變的早期診斷指標(biāo),31,可推測腎小球病變的程度：腎小球輕度病變時，尿白蛋白升高；腎小球進(jìn)一步損害，尿IgG、IgA升高；腎小球嚴(yán)重病變時，IgM增高 尿白蛋白和IgG的出現(xiàn)提示病變向慢性過度，尿IgM出現(xiàn)對腎預(yù)測腎衰有重要價值 全身性疾病累及腎臟，尿中出現(xiàn)白蛋白、IgG作為腎小球受損的過篩實(shí)驗(yàn)，尿IgA增高可見于炎癥性小管及間質(zhì)性病變尿常規(guī)陰性的病人,32,4. 血糖,血糖是指血液中葡萄糖的濃度。 葡萄糖在小腸被吸收，經(jīng)門靜脈入肝。 肝是調(diào)節(jié)糖代謝的重要器官，胰島素、胰高血糖素、腎上腺素及腎上腺皮質(zhì)激素等是血糖代謝的主要激素。 在正常情況下，糖的分解代謝與合成代謝保持動態(tài)平衡，故血糖的濃度也相對穩(wěn)定。測定血糖對于判斷糖代謝的情況及其代謝紊亂相關(guān)疾病的診斷有重要意義 。 正常參考值： 3.96.1mmol/L果（葡萄糖氧化酶法）,33,增高：分為生理性增高和病理性增高 ，輕度升高為7.37.8 mmol/L，中度升高為8.410.1 mmol/L，重度升高為超過10.1 mmol/L。 （1）生理性血糖升高：多見于飽食或高糖飲食及劇烈運(yùn)動后或情緒緊張等。 （2）病理性升高：a 糖尿?。籦 其它內(nèi)分泌疾病如甲亢、巨人癥或肢端肥大癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤等；c肝硬化病人。,34,5. K+、Na+ 、Cl-的測定,該指標(biāo)反映機(jī)體電解質(zhì)的含量，為補(bǔ)充電解質(zhì)提供依據(jù) 標(biāo)本采集：空腹靜脈血3 ml，避免溶血 參考值： K+ 3.5-5.1 mmol/L Na+ 136-147 mmol/L Cl- 95-105 mmol/L,35,K+：對于維持細(xì)胞代謝、細(xì)胞內(nèi)外滲透壓以及酸堿平衡、神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性及心肌的功能均有重要作用。其升高見于尿少、尿閉、腎上腺皮質(zhì)功能減退、心力衰竭及補(bǔ)鉀過多；其降低見于嘔吐、腹瀉、大量利尿及應(yīng)用胰島素。 Na+ ：其功能是調(diào)節(jié)細(xì)胞體內(nèi)外液體的正常分布，增高見于折上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)；降低見于嚴(yán)重嘔吐、大量出汗和長期腹瀉。 Cl-：血漿的主要陰離子，其增高或降低的臨床意義與Na+ 相同；,36,6. Ca2+和 P測定,標(biāo)本的采集：空腹靜脈血3 ml，不抗凝 參考值： Ca2+ 2.25-2.75 mmol/L P 0.80-1.60 mmol/L 臨床意義： Ca2+ 升高見于甲旁功能亢進(jìn)、多發(fā)性骨髓瘤 Ca2+降低見于甲旁功能減退、維生素D缺乏、佝僂病、急性出血性胰腺炎、低蛋白血癥。 P 增高見于甲旁功能減退、嚴(yán)重腎功能衰竭 P降低見于甲旁功能亢進(jìn)及血鈣增高時,37,7.尿液酶的測定,尿液中含有數(shù)十種酶 血清酶進(jìn)入尿液：當(dāng)腎小球?yàn)V過增加而腎小管重吸收功能紊亂，血清酶進(jìn)入尿液，活性增強(qiáng) 細(xì)胞酶釋放入尿液：腎小球病變、腎小管細(xì)胞破壞，間質(zhì)炎癥等使細(xì)胞破壞，細(xì)胞酶釋放入尿液使溶酶體酶增加 泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、炎癥、紅細(xì)胞、細(xì)菌等也可使尿酶增加 常見的測定酶 N-乙酰-氨基葡萄糖（NAG）、LDH、 - 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、溶菌酶,第四節(jié) 腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查的選擇原則,39,腎臟具有強(qiáng)大的儲備能力，當(dāng)腎臟損害輕微或較局限時，各種試驗(yàn)檢查結(jié)果仍可正常，故不能據(jù)此排除腎臟疾病的診斷 腎功能檢查的主要目的不在于對疾病的早期診斷，而是用來協(xié)助了解病情、估計(jì)預(yù)后、制定治療措施、觀察療效 一些腎外因素，如心功能不全、貧血、水腫、藥物、輸尿管梗阻等都可影響腎功能試驗(yàn)的結(jié)果 在試驗(yàn)檢查結(jié)果分析時，必須要結(jié)合臨床資料、其它輔助檢查綜合分析。作出正確的判斷,第五節(jié) 病例分析,41,病例1 某女，52歲，乏力，多尿 討論：血漿BU及Cr均升高4倍多，伴有K+升高、CO2，合并代謝性酸中毒，結(jié)果支持腎小球性（腎炎）功能障礙 診斷：慢性腎小球性功能障礙,鉀 5.4mmol/L 鈉 132.0 mmol/L 氯 98.0 mmol/L 二氧化碳結(jié)合力 14.0 mmol/L 尿素 34.6 mmol/L 肌酐 478.0 mmol/L 葡萄糖 6.20 mmol/L 總鈣 2.4 mmol/L 尿素/肌酐 72.38 mmol/L 滲透壓 304.8 mosm/KgH2O 陰離子間隙 20.0 mmol/L,42,病例2 某女，32歲，門診就醫(yī)。6月來乏力、呼吸短促，無明顯病史。 體檢：蒼白、灰黃色面容，血壓：22.6/13.3Kpa，脈搏92次/min,Urea 42.2 2.5-7.0 Na 132 135-145 K 6.7 3.5-4.8 TCO2 12 2232 Ca 1.78 2.152.55 Alb 32 3552 P 3.8 0.61.4 Hb 62g/L,43,極度升高的尿素濃度及高鉀性代謝性酸中毒提示腎小球功能障礙。腎小球損害可致尿素及肌酐潴留，二者在血漿中濃度升高。鈉離子濾過減少致遠(yuǎn)曲小管Na-K交換降低而致高鉀血癥，H離子的排泄及碳酸氫根離子產(chǎn)生受損與代酸有關(guān)，并引起K離子升高，在血容量正常的腎小球功能障礙的病人，Na離子常在參考范圍下限而在脫水病人，血漿Na常在參考范圍上限或更高。隨病變加重，P 、Ca ，血鈣下降原因：活性VitD3下降， VitD3的1-羥化發(fā)生在近端小管，高P抑制1- 羥化酶活性；有功能的腎單位減少致腎合成活性VitD3減少；P升高使Ca/P失調(diào),第八章 臨床病原體的檢查,第一節(jié) 臨床感染標(biāo)本的采集和運(yùn)送,46,根據(jù)各種病原體所致感染性疾病的病程確定標(biāo)本采集的時間、部位和種類 標(biāo)本必要要求置于無菌或清潔容器中，不能接觸消毒劑或抗菌藥物 標(biāo)本采集后應(yīng)按要求處理，并立即送往相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 烈性傳染病標(biāo)本的運(yùn)送應(yīng)由專人護(hù)送,47,血液： 疑為菌血癥、敗血癥或膿毒血癥者 發(fā)熱初期和高峰期采集標(biāo)本 已用抗菌藥物治療者，應(yīng)在下次用藥前采集 血液應(yīng)置于抗凝無菌瓶中 尿液 采集清潔中段尿 糞便 取含膿、血或粘液糞便于清潔容器中送檢 傳染性腹瀉患者需三次送檢糞便,48,呼吸道標(biāo)本 鼻咽試子、鼻咽洗液和肺氣管洗液等 肺氣管洗液可避免正常菌群污染，是下呼吸道感染病原學(xué)診斷的理想標(biāo)本 腦脊液和其它無菌體液 導(dǎo)致腦膜炎的病原體標(biāo)本應(yīng)在采集后立即送檢，以避免細(xì)菌因抵抗力較弱而降低檢出陽性率 胸水、腹水和心包積液等因含菌量少，故應(yīng)采集較大量標(biāo)本送檢，以保證檢出陽性率 創(chuàng)傷、組織和膿腫標(biāo)本 首先對采集部分進(jìn)行消毒和清除污物，以避免表面污染菌的混入,第二節(jié) 醫(yī)院感染病原體的采集和運(yùn)送,50,醫(yī)院感染是指在醫(yī)院發(fā)生的感染，其感染范圍可包括各種病人、醫(yī)院工作人員、探視者 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，新的醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，大量老年人群及慢性疾病患者的存在，特別是抗生素濫用所導(dǎo)致的細(xì)菌變異耐藥株的增多，使醫(yī)院感染的感染源、傳播途徑、易感人群等都發(fā)生了顯著變化 其它一些相關(guān)問題，如醫(yī)院污物處理、內(nèi)窺鏡消毒與滅菌、安全注射等，都使醫(yī)院感染成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要問題,51,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染應(yīng)及時采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少或避免正常菌群和其它雜菌污染 標(biāo)本采集后立即送至實(shí)驗(yàn)室，床旁接種可提高病原菌檢出率 盡量在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本 以棉拭子于采集的標(biāo)本如咽拭、肛拭或傷口拭于，立即送檢 盛標(biāo)本容器須經(jīng)滅菌處理，但不得使用消毒劑,52,送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗(yàn)?zāi)康?，使?shí)驗(yàn)室能正確選用相應(yīng)的培養(yǎng)基和適宜的培養(yǎng)環(huán)境，必要時應(yīng)注明選用何種抗菌藥物 對混有正常菌群的污染標(biāo)本應(yīng)作定量（或半定量）培養(yǎng)，以判別是感染菌或定植菌 對分離到的病原菌應(yīng)作藥敏試驗(yàn)，提倡“分級報告”（即分階段報告涂片鏡檢、初步培養(yǎng)、直接藥敏、初步鑒定、最終鑒定與藥敏結(jié)果）和“限時報告”（涂片報告2小時，普通培養(yǎng)3天）。,53,思考題 1.何謂腎小球?yàn)V過率？腎小球?yàn)V過功能檢測有那些？ 2.濃縮稀釋試驗(yàn)檢測是了解腎臟哪個部位受損傷，其正常值和臨床意義是什么？ 3.對疑為醫(yī)院感染的病原體標(biāo)本的采集和運(yùn)送原則是什么？ 名詞解釋 1.腎清除率： 2.內(nèi)生肌酐清除率 3.濃縮稀釋試驗(yàn),54,填空題 1. 是反映腎小球?yàn)V