缺血心力衰竭的血運重建.ppt

缺血性心力衰竭的血運重建,北京安貞醫(yī)院 心內(nèi)科 呂樹錚,缺血性心力衰竭的病因,冠心病：血管狹窄或閉塞引起心肌缺血 高血壓?。盒募》屎瘢募∠鄬┭蛔?糖尿?。盒⊙懿∽兒托募∧芰看x障礙引起心肌缺血,定義及病理生理,定義：冠狀動脈狹窄或閉塞引起心肌缺血或壞死，進而引起的心力衰竭。 病理生理：,冠脈狹窄或閉塞,心肌缺血或壞死,心 衰,死 亡,惡性循環(huán),心絞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,心肌缺血,心肌壞死,心臟重塑,舒張功能異常,嚴重、長期,小范圍20%LV,大范圍20%LV,LVEF正常的心衰,EF 心衰,非重要收縮部位,重要收縮部位,早期心臟頓抑,機械并發(fā)癥,EF正常,EFCO,早期EF可恢復,CO,心臟擴大,收縮不協(xié)調(diào),瓣膜返流,EF，CO 嚴重心衰，終末期,缺血性心力衰竭發(fā)病機制,缺血性心衰的治療原則,以防控動脈粥樣硬化危險因素為主 抗缺血藥物作為基礎治療手段 準確評估患者心肌缺血或梗死 合理應用包括血運重建在內(nèi)的綜合治療手段（心肌再血管化、心室輔助裝置、心臟移植以及干細胞移植等手段）,缺血性心衰的評估,（1）致心衰原因中冠脈供血所占比重； （2）冠脈供血導致功能變化的階段； （3）血管重建及其程度對心功能的改善作用,-心肌缺血的評估,缺血的程度：癥狀、持續(xù)時間、缺血負荷試驗（運動或藥物）、冠脈造影 階段：病史、心電圖、胸片、心臟彩超、左室造影， 血運重建的改善作用：一般良好,-心肌壞死的評估,心肌壞死所占比重：壞死的范圍、部位、 時間（早期心臟頓抑，晚期心臟重塑） 階段：病史，心電圖，胸片，心臟彩超 血運重建的改善作用：根據(jù)存活心肌的數(shù)量大?。ǘ咝募?、頓抑心肌）和機械并發(fā)癥的糾正。,存活心肌的檢測手段,檢測心肌細胞代謝功能：PET評估18F-FDG攝取是檢測存活心肌的金標準 檢測心肌血流灌注：PET、單光子發(fā)射計算機斷層顯像(SPECT)和心肌聲學造影(MCE)是常用手段 檢測心肌收縮功能儲備：多巴酚丁胺超聲負荷試驗(DSE)是目前國際公認的檢測手段，敏感性為80%85%，特異性為79%90% 正在研究中的新方法：超聲定量評估技術、MRI、左心室電-機械活動心內(nèi)三維標測等,血運重建治療缺血性心衰的有效的機制,纖維組織間存在大量活的心肌細胞 部分或完全血運重建使冬眠心肌恢復功能 治療后促進側支循環(huán)建立與開放； 心肌細胞電穩(wěn)定性增加，減少惡性心律失常的發(fā)生,血運重建的方法,介入治療：介入技術的發(fā)展和介入醫(yī)生經(jīng)驗的積累，多支病變等復雜病變的介入治療呈持續(xù)增加趨勢，并具有良好的遠期預。 冠脈搭橋：單純冠脈旁路移植術(CABG)；CABG+心室成形術等 血管再生：干細胞移植、基因治療（血管內(nèi)皮生長因子治療性血管生成）,血運重建程度,盡可能完全血運重建 非完全血運重建適用： 心肌階段無存活心?。汗Ｋ啦课?非影響心功能的血管：非優(yōu)勢右冠，AM 無法血運重建的血管：彌漫遠端血管,療效取決于心肌中殘存的活心肌細胞的數(shù)量及完全性或不完全性血運重建，而與血運重建的方式無關,血運重建方法的選擇,高危的多支血管病變的 P C I 治療策略,預定進行一次完成的PCI治療，由于某些血管擴張結果不滿意或有急性閉塞的可能，應分期手術 第一支血管手術時間較長或造影劑用量較大，患者感到不適，余下的病變可擇期處理 嚴重左心功能不全時，病變血管供血面積較大， 應進行分期 P C I 治療 采用血流動力學支持時， 則應盡量處理所有病變,血運重建恢復的影響因素,術前缺血程度、持續(xù)時間 術前存活心肌的數(shù)量， 評價心肌收縮力方法學的準確性 與血運重建術有關的因素，如圍術期心肌保護、冠脈解剖是否適合血運重建及重建的完全程度、術后靶血管