缺血心力衰竭的血運(yùn)重建.ppt

缺血性心力衰竭的血運(yùn)重建,北京安貞醫(yī)院 心內(nèi)科 呂樹(shù)錚,缺血性心力衰竭的病因,冠心?。貉塥M窄或閉塞引起心肌缺血 高血壓?。盒募》屎瘢募∠鄬?duì)供血不足 糖尿?。盒⊙懿∽兒托募∧芰看x障礙引起心肌缺血,定義及病理生理,定義：冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞引起心肌缺血或壞死，進(jìn)而引起的心力衰竭。 病理生理：,冠脈狹窄或閉塞,心肌缺血或壞死,心 衰,死 亡,惡性循環(huán),心絞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,心肌缺血,心肌壞死,心臟重塑,舒張功能異常,嚴(yán)重、長(zhǎng)期,小范圍20%LV,大范圍20%LV,LVEF正常的心衰,EF 心衰,非重要收縮部位,重要收縮部位,早期心臟頓抑,機(jī)械并發(fā)癥,EF正常,EFCO,早期EF可恢復(fù),CO,心臟擴(kuò)大,收縮不協(xié)調(diào),瓣膜返流,EF，CO 嚴(yán)重心衰，終末期,缺血性心力衰竭發(fā)病機(jī)制,缺血性心衰的治療原則,以防控動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素為主 抗缺血藥物作為基礎(chǔ)治療手段 準(zhǔn)確評(píng)估患者心肌缺血或梗死 合理應(yīng)用包括血運(yùn)重建在內(nèi)的綜合治療手段（心肌再血管化、心室輔助裝置、心臟移植以及干細(xì)胞移植等手段）,缺血性心衰的評(píng)估,（1）致心衰原因中冠脈供血所占比重； （2）冠脈供血導(dǎo)致功能變化的階段； （3）血管重建及其程度對(duì)心功能的改善作用,-心肌缺血的評(píng)估,缺血的程度：癥狀、持續(xù)時(shí)間、缺血負(fù)荷試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)或藥物）、冠脈造影 階段：病史、心電圖、胸片、心臟彩超、左室造影， 血運(yùn)重建的改善作用：一般良好,-心肌壞死的評(píng)估,心肌壞死所占比重：壞死的范圍、部位、 時(shí)間（早期心臟頓抑，晚期心臟重塑） 階段：病史，心電圖，胸片，心臟彩超 血運(yùn)重建的改善作用：根據(jù)存活心肌的數(shù)量大?。ǘ咝募　㈩D抑心?。┖蜋C(jī)械并發(fā)癥的糾正。,存活心肌的檢測(cè)手段,檢測(cè)心肌細(xì)胞代謝功能：PET評(píng)估18F-FDG攝取是檢測(cè)存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn) 檢測(cè)心肌血流灌注：PET、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)和心肌聲學(xué)造影(MCE)是常用手段 檢測(cè)心肌收縮功能儲(chǔ)備：多巴酚丁胺超聲負(fù)荷試驗(yàn)(DSE)是目前國(guó)際公認(rèn)的檢測(cè)手段，敏感性為80%85%，特異性為79%90% 正在研究中的新方法：超聲定量評(píng)估技術(shù)、MRI、左心室電-機(jī)械活動(dòng)心內(nèi)三維標(biāo)測(cè)等,血運(yùn)重建治療缺血性心衰的有效的機(jī)制,纖維組織間存在大量活的心肌細(xì)胞 部分或完全血運(yùn)重建使冬眠心肌恢復(fù)功能 治療后促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放； 心肌細(xì)胞電穩(wěn)定性增加，減少惡性心律失常的發(fā)生,血運(yùn)重建的方法,介入治療：介入技術(shù)的發(fā)展和介入醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，多支病變等復(fù)雜病變的介入治療呈持續(xù)增加趨勢(shì)，并具有良好的遠(yuǎn)期預(yù)。 冠脈搭橋：?jiǎn)渭児诿}旁路移植術(shù)(CABG)；CABG+心室成形術(shù)等 血管再生：干細(xì)胞移植、基因治療（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療性血管生成）,血運(yùn)重建程度,盡可能完全血運(yùn)重建 非完全血運(yùn)重建適用： 心肌階段無(wú)存活心?。汗Ｋ啦课?非影響心功能的血管：非優(yōu)勢(shì)右冠，AM 無(wú)法血運(yùn)重建的血管：彌漫遠(yuǎn)端血管,療效取決于心肌中殘存的活心肌細(xì)胞的數(shù)量及完全性或不完全性血運(yùn)重建，而與血運(yùn)重建的方式無(wú)關(guān),血運(yùn)重建方法的選擇,高危的多支血管病變的 P C I 治療策略,預(yù)定進(jìn)行一次完成的PCI治療，由于某些血管擴(kuò)張結(jié)果不滿意或有急性閉塞的可能，應(yīng)分期手術(shù) 第一支血管手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或造影劑用量較大，患者感到不適，余下的病變可擇期處理 嚴(yán)重左心功能不全時(shí)，病變血管供血面積較大， 應(yīng)進(jìn)行分期 P C I 治療 采用血流動(dòng)力學(xué)支持時(shí)， 則應(yīng)盡量處理所有病變,血運(yùn)重建恢復(fù)的影響因素,術(shù)前缺血程度、持續(xù)時(shí)間 術(shù)前存活心肌的數(shù)量， 評(píng)價(jià)心肌收縮力方法學(xué)的準(zhǔn)確性 與血運(yùn)重建術(shù)有關(guān)的因素，如圍術(shù)期心肌保護(hù)、冠脈解剖是否適合血運(yùn)重建及重建的完全程度、術(shù)后靶血管