起搏類型選擇與進展.ppt

心臟起搏器適應證 類型選擇與應用,人工心臟起搏的發(fā)展史,50年代：心外膜、食道、心內膜，體外、體內 60年代：鋅-汞電池 70年代：核能、鋰電池 80年代：鋰-碘電池 90年代：,心室非同步起搏 VAT、VVI、DVI DDD 頻率適應型、ICD 自動閾值奪獲(Auto),心臟起搏方式,VVI -單腔心室起搏,心臟起搏方式,適應癥：伴有間歇性房室傳導阻滯的慢性房顫 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，為大多數(shù)醫(yī) 務人員所熟悉 缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭 發(fā)生率高，死亡率高，無頻率應答功能,VVI -單腔心室起搏,心臟起搏方式,AAI-單腔心房起搏,心臟起搏方式,適應癥：竇房結功能障礙但不伴有房室和室內 傳導阻滯，變頻功能正常 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同 步和房室活動的正常順序 缺點：無頻率適應功能，如病人在將來發(fā)生房 室傳導阻滯，不能提供必要的保護,AAI-單腔心房起搏,心臟起搏方式,VVIR-頻率適應型單腔心室起搏,心臟起搏方式,適應癥：伴有高度房室傳導阻滯的房顫，可引 起變頻功能不全 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，運動時有頻 率適應功能 缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭 發(fā)生率高，死亡率高,VVIR-頻率適應型單腔心室起搏,心臟起搏方式,AAIR-頻率適應型單腔心房起搏,心臟起搏方式,適應癥：竇房結功能障礙，不伴有房室和室內 傳導阻滯，但變頻功能不全。 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同 步和房室活動的正常順序，矯正變頻功 能不全。 缺點：靜息時無房室傳導阻滯，如傳感器參數(shù) 與自身狀態(tài)不協(xié)調，則頻率增加可能導 致房室阻滯。,AAIR-頻率適應型單腔心房起搏,心臟起搏方式,DDI-雙腔起搏、感知 無心房跟蹤功能,心臟起搏方式,適應癥：竇房結功能障礙，具有潛在的房室傳 導阻滯，心動過緩-過速綜合征。 優(yōu)點：保持房室同步，間歇性房室傳導阻滯時 為病人提供保護，不跟蹤病理性室上速， 不與心房自身活動產生競爭。 缺點：無頻率適應功能，房室傳導阻滯時不能 跟蹤竇房活動。,DDI-雙腔起搏、感知 無心房跟蹤功能,心臟起搏方式,DDD-雙腔起搏、感知 由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應,心臟起搏方式,適應癥：竇房結功能良好的高度房室傳導阻滯。 優(yōu)點：保持房室同步由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應。 缺點：出現(xiàn)變頻功能不全時，無頻率適應功能， 復雜的心電圖及隨訪，由起搏器介導的 心動過速（PMT）。,DDD-雙腔起搏、感知，由 心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應,心臟起搏方式,VDD-心室起搏、感知，由 心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應,心臟起搏方式, 安裝技術簡單（心 房電極盡可能靠在心 房中外側壁上，保證 其能感知到足夠大的 心房電活動） 保持正常房室激動 順序和頻率適應功能,單電極VDD起搏系統(tǒng),心臟起搏方式,適應癥：竇房結功能良好的高度房室傳導阻滯 優(yōu)點：保持房室同步，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適 應，單極VDD系統(tǒng)易于植入。 缺點：心房感知功能的喪失或變頻功能不全會 導致VVI起搏。在基本頻率起搏時，無 心房起搏，不能達到房室同步。,VDD-心室起搏、感知，由 心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應,心臟起搏方式,DDIR-雙腔起搏、感知，無心房 跟蹤功能，有頻率適應功能,心臟起搏方式,適應癥：竇房結功能障礙，緩-速綜合征，具有 潛在的房室傳導阻滯，變頻功能不全。 優(yōu)點：保持房室同步的同時可增加頻率，間歇 性房室傳導阻滯時為病人提供保護，不 跟蹤病理性室上速，不與心房自身活動 產生競爭。 缺點：房室傳導阻滯時不能跟蹤竇房活動。,DDIR-雙腔起搏、感知，無心房 跟蹤功能，有頻率適應功能,心臟起搏方式,DDDR-有心房跟蹤和頻率 適應功能的雙腔起搏,房室順序起搏方式,起搏器適應癥分類,第 I 類 - 有證據和/或一致認為需要植入永久性起搏器 第 II 類 - 經常使用永久性起搏器但對是否有必要植入尚有意見分歧 第 II a 類： 證據/意見的偏向有用/ 有效 第 II b 類： 還不能由證據/ 意見明確說明有用/有效 第 III 類 - 一致認為不需要起搏器,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,起搏器適應癥分類,支持當前的建議的證據可分為 A、B、C 三級： 級別 A: 從含有大數(shù)量個體的多次隨機臨床試驗得出的數(shù)據 級別 B: 從含有較少量病人的有限次試驗得出的數(shù)據或從設計較好的非隨機的研究中分析得出的數(shù)據或登記的觀察數(shù)據 級別 C: 專家的意見一致是建議的主要來源,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,竇房結功能障礙 - 起搏器植入適應癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 類適應癥 竇房結功能障礙，具有有癥狀竇性心動過緩的證據 有癥狀變時性功能不全 第 II 類適應癥 第 II a 類：有癥狀病人，有竇房結功能障礙，癥狀和心動過緩之間的關聯(lián)不明顯 第 II b 類：心率經常 30 bpm，病人于清醒時有輕微癥狀 第 III 類適應癥 無癥狀的竇房結功能障礙,第 I 類適應癥 III 房室傳導阻滯，并伴有： 有癥狀的心動過緩（包括那些由心律不齊和其他臨床情況引起的） 有證明的心搏停止 3 秒 清醒時逸搏頻率 40 bpm ，無癥狀的病人 房室交界處射頻消融阻斷后 手術后房室傳導阻滯不能恢復 II 房室傳導阻滯，不論阻滯的類型和位置，伴有癥狀性心動過緩,房室傳導阻滯 - 適應癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,房室傳導阻滯 - 適應癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II 類適應癥 第 II a 類： 無癥狀的完全性房室傳導阻滯，心室頻率 40 bpm 無癥狀的 II II 型房室傳導阻滯 無癥狀的 II I 型房室傳導阻滯，電生理研究時發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏 - 浦肯野系統(tǒng) I 房室傳導阻滯，有起搏器綜合征的癥狀，用臨時的房室起搏時癥狀減輕 第 II b 類： I 房室傳導阻滯 PR 300 毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時可使血液動力學改善,房室傳導阻滯 - 適應癥,第 III 類適應癥 無癥狀的 I 房室傳導阻滯 在希氏束以上的無癥狀的 II I 型房室傳導阻滯 房室傳導阻滯有望消退并不太可能復發(fā)（例如藥物中毒，雷姆氏病）,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 類適應癥 間歇 III 房室傳導阻滯 II II 型房室傳導阻滯 第 II 類適應癥 第 II a 類： 不能證明是房室傳導阻滯引起的昏厥，而其他原因已被排除，特別是室速 HV 間期延長 ( 100 毫秒) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯，,雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II b 類：無 第 III 類適應癥 無癥狀的分支阻滯，但沒有房室傳導阻滯 無癥狀的分支阻滯，伴有 I 房室傳導阻滯,CSS 和 VVS - 適應癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 類適應癥 由頸動脈竇刺激引起的反復發(fā)作性昏厥；輕度的頸動脈竇壓迫引起心搏停止持續(xù) 3 秒 (CSS),CSS 和 VVS - 適應癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II 類適應癥 第 II a 類： 反復發(fā)作性昏厥，沒有明確的、刺激的事件而有過敏性心動抑制反應 原因不明的昏厥，在電生理檢查時發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)竇房結功能或房室傳導嚴重異常 第 II b 類： 神經因素引起的昏厥，由直立傾斜試驗 (VVS）引起顯著的心動過緩,CSS 和 VVS - 適應癥,第 III 類適應癥 無癥狀，對頸動脈竇按摩有陽性反應 (CSS) 反復發(fā)作性昏厥、頭重腳輕或頭暈，但沒有心臟抑制反應 (CSS/VVS) 場景性血管迷走性昏厥，避免場景的措施十分有效 一些不明確的癥狀，如頭暈、頭重腳輕或兩者都有，對 CS 刺激有心臟抑制反應,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,新的適應癥,陣發(fā)性房顫 房內電不穩(wěn)定 擴張性心肌病 充血性心力衰竭 肥厚型梗阻性心肌病,新的適應癥,陣發(fā)性房顫 房內電不穩(wěn)定 擴張性心肌病 肥厚型梗阻性心肌病 充血性心力衰竭,心臟移植后的起搏,有癥狀的緩慢性心律失常/變時性功能不全估計不會消退并符合永久起搏第 I 類適應癥 第 II a 類：無 第 II b 類：有癥狀的緩慢性心律失常/變時性功能不全，雖然是暫時的，可能持續(xù)好幾個月并需要治療干預 無癥狀的緩慢性心律失常,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 類適應癥,第 II 類適應癥,第 III 類適應癥,與心肌梗塞相關的房室傳導阻滯 - 適應癥,第 I 類適應癥,第 II 類適應癥,第 III 類適應癥,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,持久的和有癥狀的 II 或 III 房室傳導阻滯 在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)中持久的 II 房室傳導阻滯，并伴有雙側束支或在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)之內或以下的 III 房室傳導阻滯 短暫的高 II 或 III 希氏束以下房室傳導阻滯伴束支阻滯 第 II a 類：無 第 II b 類：房室結水平，持續(xù)的 II 或 III 房室傳導阻滯 短暫的房室傳導阻滯，無室內傳導缺陷 心肌梗塞前就已存在 I 房室傳導阻滯，伴束支阻滯，,高 II 和 III 房室傳導阻滯，伴有癥狀性心動過緩、充血性心力衰竭或低心臟輸出量 竇房結功能障礙，伴有與年齡不相當?shù)男膭舆^緩癥，心動過緩的定義隨病人的年齡及預期的心率而不同 手術后高 II 或 III 房室傳導阻滯，沒有希望消退或在心臟手術后至少持續(xù) 7 天,第 I 類適應癥,兒童與青春期-適應癥,繼續(xù),JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,先天性 III 房室傳導阻滯，逸搏節(jié)律的 QRS 寬或心室功能障礙 先天性 III 房室傳導阻滯，嬰兒心室頻率 50 至 55 bpm 或伴有先天性心臟病，心室頻率 70 bpm 長間歇依賴性持續(xù)的室速，伴或不伴 QT 延長，其起搏的有效性已被充分證明,第 I 類適應癥,兒童與青春期,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II 類適應癥,兒童與青春期,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II a 類： 慢快綜合征，需要長期采用洋地黃以外的抗心律失常藥物治療 先天性 III 房室傳導阻滯年齡 1 歲平均心率 3 秒,第 II 類適應癥,兒童與青春期,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II b 類： 短暫的手術后 III 房室傳導阻滯，恢復至竇性節(jié)律時伴雙束支阻滯 無癥狀嬰兒、兒童或青年人先天性 III 房室傳導阻滯，頻率可接受，窄 QRS 復合波和正常心室功能 青年人無癥狀的竇性心動過緩，患先天性心臟病，靜止時的心率 3 秒,短暫的手術后房室傳導阻滯，7 天內恢復正常的房室傳導 無癥狀的手術后雙分支阻滯，伴或不伴 I 房室傳導阻滯 無癥狀的 II I 型房室傳導阻滯 青年人無癥狀的竇性心動過緩，最長的 RR 間期 40 bpm,第 III 類適應癥,兒童與青春期,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,總結,房室傳導阻滯 雙束支和三分支阻滯 過敏性頸動脈竇綜合征 (CSS) 血管迷走神經性昏厥 (VVS) 心臟移植后的起搏 與心肌梗塞相關的房室傳導阻滯 兒童與青春期,人工心臟起搏基本適應癥,竇房結功能障礙 完全和高度房室傳導阻滯 頸動脈竇暈厥 腦供血不足: 頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥 周身供血不足: 疲乏、體力活動耐量降低、心衰,病態(tài)竇房結綜合征,SSS患者安裝永久性起搏器的適應癥 SSS （具體指標？）+癥狀 起搏方式的選擇 生理性起搏還是非生理性起搏（VVI）？ 心房起搏還是雙腔起搏？ 是否選用頻率適應型起搏？,SSS患者單腔心室起搏的不利影響,室房逆?zhèn)?房性心律失常-房反復，房顫 心房張力反射性血管擴張，心房 肽釋放 右房壓力、肺毛壓（PWP）升高 心排血量下降 負性肌力效應,病態(tài)竇房結綜合征,VVI起搏對血液動力學的影響,mmHg,病態(tài)竇房結綜合征,起博器綜合征,癥狀：頸靜脈怒張、搏動增強、疲乏、頭暈、眩暈、近似暈厥、低血壓、胸悶 機制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動脈血壓、周圍血管阻力周期性變化 病因：喪失正常房室收縮順序，并伴有室房逆?zhèn)?病態(tài)竇房結綜合征,活動時每搏輸出量(SV)、心率 (HR)和心排血量(CO)的關系,HR SV=CO HR SV=CO HR fixed SV= CO HR fixed SV fixed or =CO or CO HR SV or = CO,正常 固定心室起搏、心室功能正常 固定心室起搏、心室功能異常 頻率適應性起搏,病態(tài)竇房結綜合征,生理性起博的優(yōu)點(與VVI相比) -血液動力學,維持最佳心臟前負荷，射血分數(shù)增加10%，心排血量增加1030%，平均動脈壓上升1520% 防止靜脈壓升高（心房收縮時房室環(huán)關閉，心室收縮時房室環(huán)開放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收縮時房室環(huán)開放），右房壓和肺毛壓下降,病態(tài)竇房結綜合征,房室順序收縮、心肌收縮力和 頻率適應對心臟排血量的影響,心排血量隨運動的增加（%）,病態(tài)竇房結綜合征,起搏方式的選擇,起搏方式 首選: AAIR 次選: AAI 依據 心房刺激能降低房顫、栓塞、 心力衰竭和死亡的發(fā)生率。 竇房結功能障礙常伴有變頻功能不全,竇房結功能障礙+房室傳導正常,起搏方式的選擇,起搏方式 首選：DDIR 次選：DDI 依據 心房起搏可穩(wěn)定心房電活動，心房感知可避免 心房競爭，兩者都減少室上性心動過速的發(fā)生。 如需用藥物控制室上性心動過速，心室起搏可 保護病人不受房室阻滯的影響。 避免跟蹤病理性室上性心動過速。,心動過緩-過速綜合征,房室傳導阻滯,永久性或間歇性III度AVB有相關臨床癥狀 無癥狀但室性逸搏心率40次/分或室性停搏 秒的III度AVB 有暈厥或暈厥前癥狀的II度AVB（ II度I型或 II度II型） 房顫、房撲或房性心動過速時出現(xiàn)有癥狀的 高度AVB I度AVB有起搏器綜合征癥狀者,起搏器適應癥,起搏器適應癥 -束支和室內傳導阻滯,束支或雙束支傳導阻滯有間歇性III度AVB， 伴有相關的臨床癥狀 束支或雙束支傳導阻滯有間歇性II度II型AVB， 不伴有相關的臨床癥狀 其它應考慮的因素：阻滯部位、逸搏心律形態(tài)、 間期、AVN文氏點、基礎心臟病及全身情況等,房室傳導阻滯,起搏方式的選擇 -單純房室傳導阻滯,起搏方式 首選：VDD/DDD 依據 保持房室順序收縮，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應。 對于有發(fā)作性竇性心動過緩、陣發(fā)性室上速及 心房過大者不適于應用單極VDD起搏,房室傳導阻滯,起搏方式的選擇 -房室傳導阻滯+慢性房顫,起搏方式 首選: VVIR 次選: VVI 依據 缺乏有規(guī)則的心房活動, 就不能使心房刺激和感知。 頻率是參與維持心輸出量的唯一要素,房室傳導阻滯,起搏方式的選擇 -房室傳導阻滯+竇房結功能障礙,起搏方式 首選：DDDR 次選：DDIR 依據 雙腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房競爭。 竇房結功能障礙常伴有心房變頻功能不全，頻率適應型起搏可使病人受益。,房室傳導阻滯,起搏模式選擇流程圖,三個問題: 1.有無房性快速心律失常?(能否起搏心房?) 2.有無房室結功能障礙? 3.有無竇房結功能障礙?,起搏模式選擇流程圖,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導功能正常,AAIR DDDR,DDD. DDI with RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室傳導功能不良,竇房結功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導功能正常,房室傳導功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,竇房結功能正常,竇房結功能異常,起搏模式選擇流程圖,最佳起搏模式判定： 病例1,病人資料： 有證明的有癥狀竇性心動過緩 活動后測試，心率不隨工作負荷增加適當增加 當前，房室傳導功能正常,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導功能正常,AAIR DDDR,DDD. DDI with RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室傳導功能不良,竇房結功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導功能正常,房室傳導功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,竇房結功能正常,竇房結功能異常,起搏模式選擇流程圖,起搏模式選擇流程圖,最佳起搏模式判定 病例2,病人資料： 患完全阻滯和間歇心房撲動 心率在運動試驗后不能達到 100 bpm,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導功能正常,AAIR DDDR,DDD. DDI with RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室傳導功能不良,竇房結功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導功能正常,房室傳導功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,竇房結功能正常,竇房結功能異常,起搏模式選擇流程圖,病人資料： 快慢綜合癥，房室傳導完好 心率在運動試驗后不能達到 100 bpm,起搏模式選擇流程圖,最佳起搏模式判定 病例3,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失常,房室傳導功能正常,AAIR DDDR,DDD. DDI with RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室傳導功能不良,竇房結功能異常,慢性持續(xù)性,房室傳導功能正常,房室傳導功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,竇房結功能正常,竇房結功能異常,起搏模式選擇流程圖,起搏模式選擇流程圖,最佳起搏模式判定 病例4,病人資料： III度房室傳導阻滯伴癥狀 竇房結功能正常,心率運動后能達到 100 bpm,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性陣發(fā)性,有癥狀心動過緩,伴房性快速心律失