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落實(shí)醫(yī)療核心制度 保證基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量,前言,醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命,是醫(yī)院賴以生存的根本,是患者選擇醫(yī)院最直接、最主要的標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心和主題,尤其在當(dāng)今衛(wèi)生改革不斷深入新形勢(shì)下,醫(yī)院所面臨的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈,作為醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的核心,醫(yī)療質(zhì)量已直接影響到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。 因此,認(rèn)清當(dāng)前基層醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的形勢(shì), 認(rèn)識(shí)到存在的問題和不足,采取切實(shí)有效的策略和措施,對(duì)當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。,1.當(dāng)前基層醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的形勢(shì),醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不斷提高 醫(yī)院發(fā)展內(nèi)在需求強(qiáng)烈,1.1醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不斷提高,人們對(duì)生命質(zhì)量的渴望和追求,正隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和人民生活水平的提高而迅速增長(zhǎng)著。 不僅要診斷正確,還要定性更加精確;不僅要治療有效,而且并發(fā)癥發(fā)生率、院內(nèi)感染率還要盡可能降低,療效評(píng)價(jià)也將從短期上升到長(zhǎng)期甚至終身療效評(píng)價(jià);不僅要求不能發(fā)生事故, 還要求“零差錯(cuò) ” 等。,1.2醫(yī)院發(fā)展內(nèi)在需求強(qiáng)烈,近年來,許多大醫(yī)院醫(yī)療規(guī)模顯著擴(kuò)大、醫(yī)療環(huán)境日益美化、醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代。 相比之下,基層醫(yī)院日漸萎縮,醫(yī)療設(shè)備陳舊, 建設(shè)發(fā)展明顯滯后,因質(zhì)量問題所帶來的醫(yī)療安全隱患突出。 醫(yī)院漏診、誤診時(shí)有發(fā)生, 并發(fā)癥居高不下,不少崗位服務(wù)態(tài)度冷漠, 醫(yī)療投訴和訴訟率不斷上升。因此,加強(qiáng)基層醫(yī)院建設(shè), 提高醫(yī)療質(zhì)量,已成為當(dāng)務(wù)之急。,2.當(dāng)前基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題,一是管理模式陳舊。 二是質(zhì)量意識(shí)較差。 三是管理工作不到位。 四是管理理念不夠新。,2.1管理模式陳舊,現(xiàn)在的基層醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)是按照計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期的工作思路進(jìn)行布局的,管理水平低。進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)后,已遠(yuǎn)遠(yuǎn)適應(yīng)不了現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的要求。,2.2質(zhì)量意識(shí)較差,職工缺乏責(zé)任感,醫(yī)療法制觀念淡漠,醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)較差,發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量問題時(shí)不能積極查找原因,及時(shí)補(bǔ)救,多存僥幸心理,消極應(yīng)付,結(jié)果常常導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化。,2.3管理工作不到位,目前大部分基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范,質(zhì)控活動(dòng)流于形式,缺乏防微杜漸的組織管理措施。普遍存在主觀考核,扣分、罰獎(jiǎng)金等代替標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理的現(xiàn)象。,2.4管理理念不夠新,某些管理者的思想還停留在傳統(tǒng)的理念上,過分看重考評(píng)指標(biāo)的作用,而忽略了對(duì)醫(yī)療質(zhì)量全程監(jiān)控的管理,缺乏現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的大質(zhì)量觀,跟不上現(xiàn)代化醫(yī)院質(zhì)量管理發(fā)展的步伐。,3.加強(qiáng)基層醫(yī)療質(zhì)量管理的具體對(duì)策,建立管理組織,保障制度落實(shí) 加大檢查力度,強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí) 狠抓醫(yī)療安全,杜絕醫(yī)療事故 開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),注重人才培養(yǎng),3. 1 建立管理組織,保障制度落實(shí)-建立院、科兩級(jí)管理質(zhì)量網(wǎng),院、科兩級(jí)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ),必須大力健全和完善,使其規(guī)范化、制度化。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)要把質(zhì)量管理納入綜合目標(biāo)管理和醫(yī)務(wù)人員考核重要內(nèi)容,并制定具體實(shí)施方案。 各臨床、醫(yī)技科室成立以科主任為核心的質(zhì)量管理小組,負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 通過舉辦科主任管理培訓(xùn)班,組織科主任到上級(jí)醫(yī)院 參觀學(xué)習(xí), 提高科室管理水平。通過健全質(zhì)量監(jiān)控考評(píng)體系,強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量檢查與分析, 促進(jìn)醫(yī)療規(guī)章的落實(shí)、預(yù)防或糾正質(zhì)量問題,以保證醫(yī)療質(zhì)量的提高。,3. 1 建立管理組織,保障制度落實(shí)-落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制,三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心, 要狠抓落實(shí),明確責(zé)任,嚴(yán)格把關(guān)。住院醫(yī)師實(shí)行24 h 負(fù)責(zé)制,強(qiáng)化“三基” 訓(xùn)練;主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)、帶教下級(jí)醫(yī)師開展日常診療工作,要言傳身教, 帶作風(fēng)、帶技術(shù); 主任( 副主任) 醫(yī)師負(fù)責(zé)疑難、危重病例診治及搶救,組織會(huì)診討論, 開展教學(xué)科研工作。 科主任作為行政負(fù)責(zé)人,主要職責(zé)是抓管理、抓質(zhì)量、抓安全,負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員考核、培訓(xùn)等工作,制定科室發(fā)展規(guī)劃。,3. 1 建立管理組織,保障制度落實(shí)-嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度,醫(yī)療規(guī)章制度,是醫(yī)療活動(dòng)的最基本原則,也是醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的基礎(chǔ)。按制度辦事,將醫(yī)療活動(dòng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理,制定相應(yīng)的流程和操作規(guī)定, 從而規(guī)范醫(yī)療行為,以環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高促進(jìn)最終醫(yī)療質(zhì)量的提高。 認(rèn)真執(zhí)行交接班制度、查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、知情同意制度、手術(shù)分級(jí)管理制度,醫(yī)療文書書寫制度等核心制度,定期檢查各項(xiàng)制度落實(shí)情況,并制定切實(shí)可行的管理辦法,保障制度落實(shí),做到有章可循,按章辦事,違章必究。新分配醫(yī)務(wù)人員,上崗前必須進(jìn)行規(guī)章制度培訓(xùn)。,3. 2 落實(shí)核心制度-首診負(fù)責(zé)制,病人首先接診的醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師和首診科室,首診醫(yī)師必須對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理,并認(rèn)真書寫病歷,對(duì)急、危、重癥患者如需檢查、住院者,首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。 多發(fā)傷或涉及多科室的危重病人搶救,在未明確由哪一科室主管前,除首診科室負(fù)責(zé)診治外,所有科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做好病歷記錄。,3. 2 落實(shí)核心制度-疑難病例討論制度,凡遇入院1周內(nèi)確診困難或療效不佳的病例應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。 患者住院1周仍診斷不明及需要他科、他人或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí),應(yīng)及時(shí)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師提出申請(qǐng)會(huì)診。單科或單人會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診意見直接書寫在會(huì)診單上。多科、多人會(huì)診記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄并負(fù)責(zé)整理,詳細(xì)書寫于病程記錄上,不另專頁(yè),但要在橫線適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”,并記錄參加會(huì)診的人員姓名、職稱及科室。主持人審核簽名。,3. 2 落實(shí)核心制度-術(shù)前討論制度,對(duì)患者病情較重或手術(shù)難度較大,尤其是重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)及特殊患者的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。 術(shù)前討論會(huì)由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱資格的醫(yī)師主持,科內(nèi)所有醫(yī)師參加,手術(shù)醫(yī)師必須參加。參加人數(shù)必須在五人以上,必要時(shí)可邀請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士及醫(yī)務(wù)科人員參加討論會(huì)。,3. 2 落實(shí)核心制度-死亡病例討論制度,凡死亡病例,一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開,對(duì)于特殊及意外死亡病例,應(yīng)及時(shí)討論并限24小時(shí)內(nèi)完成,同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。 死亡病例討論由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱資格的醫(yī)師主持,本科醫(yī)師、護(hù)士和有關(guān)人員(必須五人以上)參加,必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師、臨床藥師或病理科醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科參加。,3. 2 落實(shí)核心制度-查對(duì)制度,診療措施實(shí)施前、實(shí)施過程中和實(shí)施后的核查制度。 包括臨床科室、手術(shù)室、各醫(yī)技科室、供應(yīng)室、特殊檢查室等科室的查對(duì)制度。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的“三查七對(duì)”制度是比較重要的、經(jīng)??己说牟閷?duì)制度。,3. 2 落實(shí)核心制度-交接班制度,病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師,二線值班人員為主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。 病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班,聽取交班醫(yī)師關(guān)于交班情況的介紹,接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 對(duì)于急、危、重病患者,必須做好床前交接班。,3. 2 落實(shí)核心制度-手術(shù)安全核查制度,手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方(以下簡(jiǎn)稱三方),分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前,共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。,3. 2 落實(shí)核心制度-三級(jí)醫(yī)師查房制度,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系,實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。 主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制,實(shí)行早晚查房,必要時(shí)隨時(shí)查房。,3. 2 落實(shí)核心制度-手術(shù)分級(jí)管理制度,嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前病例討論制度。凡特殊手術(shù)(上述十種情形之一者)、四級(jí)手術(shù)、三級(jí)手術(shù)及病人合并有手術(shù)高危因素的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)(包括一、二級(jí)手術(shù)),均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。 嚴(yán)禁跨科手術(shù)、超范圍手術(shù)。凡跨科手術(shù)、超范圍手術(shù),科主任(上級(jí)醫(yī)師)不得審批,手術(shù)室不得安排。,3. 3 加大檢查力度,強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)-開展多層次質(zhì)量檢查,要認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量檢查,突出重點(diǎn),抓住難點(diǎn),做到環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量檢查相結(jié)合,專項(xiàng)檢查與全面檢查相結(jié)合,質(zhì)量檢查與考核評(píng)價(jià)相結(jié)合,使質(zhì)量檢查制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)?;?。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度組織一次全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢查,醫(yī)務(wù)部門每月進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量抽查,各科室每月進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量自查,做到基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量檢查相結(jié)合,重點(diǎn)在內(nèi)涵質(zhì)量檢查上下功夫。 醫(yī)療質(zhì)量督查小組定期或不定期對(duì)各科質(zhì)量進(jìn)行督查,主要檢查交班本、病歷書寫、處方、申請(qǐng)單、報(bào)道單、制度落實(shí)情況等,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。,3. 3 加大檢查力度,強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)-開展質(zhì)量意識(shí)教育,醫(yī)院現(xiàn)階段存在的種種質(zhì)量問題,從某種程度上講,均與醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)淡漠或錯(cuò)誤意識(shí)觀點(diǎn)密不可分。醫(yī)院要開展多種形式的質(zhì)量意識(shí)教育活動(dòng),增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí),變被動(dòng)接受檢查為主動(dòng)做好工作。 科主任首先要提高認(rèn)識(shí)、高度重視,把醫(yī)療質(zhì)量作為科室管理工作重要內(nèi)容。醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)調(diào)、重申醫(yī)務(wù)部門的重要地位,進(jìn)一步明確其職權(quán)范圍,使其充分、獨(dú)立行使檢查、監(jiān)督、管理職能。要將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)、進(jìn)修、考核、晉升等工作掛鉤, 對(duì)出現(xiàn)突出醫(yī)療質(zhì)量問題的隨時(shí)進(jìn)行曝光。,3. 3 加大檢查力度,強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)-規(guī)范醫(yī)療文書書寫,醫(yī)療文書是醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的具體體現(xiàn),又是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。要抓緊 “三基三嚴(yán)” 訓(xùn)練,從每1 份病歷、每1 張?zhí)幏阶テ穑凑詹v書寫基本規(guī)范的要求,結(jié)合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),制定具體獎(jiǎng)懲措施,并將質(zhì)量檢查與考核、晉升掛鉤,責(zé)任到人。 要注重病歷書寫的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和真實(shí)性, 重點(diǎn)檢查疑難、危重、手術(shù)病例。發(fā)現(xiàn)乙級(jí)、丙級(jí)病歷以及不合格處方、申請(qǐng)單、門診病歷等要進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。,3. 3 加大檢查力度,強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)-重視醫(yī)技質(zhì)量管理,注重加強(qiáng)臨床、醫(yī)技協(xié)作,重視醫(yī)技質(zhì)量管理, 建立臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量反饋制度。醫(yī)務(wù)部門每季度組織召開臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會(huì), 認(rèn)真聽取各方面意見,相互促進(jìn)工作。 醫(yī)技科室要更好地為臨床提供正確的診斷依據(jù),按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),保證報(bào)道的準(zhǔn)確性和時(shí)限性,重要診斷必須由上級(jí)醫(yī)師審核簽字。藥劑科要配合臨床醫(yī)師開展抗生素合理使用及藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。,3. 4 狠抓醫(yī)療安全,杜絕醫(yī)療事故-加強(qiáng)法制學(xué)習(xí),醫(yī)務(wù)人員要反復(fù)學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 ,增強(qiáng)法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)。 醫(yī)務(wù)部門要積極組織開展專題報(bào)道會(huì)、法律知識(shí)講座、醫(yī)療安全知識(shí)競(jìng)賽等多種形式的安全教育系列活動(dòng)和職業(yè)道德學(xué)習(xí)教育活動(dòng), 引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理檢查,因病施治,嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)和操作規(guī)程,認(rèn)真履行告知義務(wù), 注重醫(yī)患溝通,改善服務(wù)態(tài)度,提高服務(wù)質(zhì)量。,3. 4 狠抓醫(yī)療安全,杜絕醫(yī)療事故-簽訂醫(yī)療安全責(zé)任書,各科室負(fù)責(zé)人與醫(yī)院簽訂醫(yī)療安全責(zé)任書, 把安全管理與科主任考核、評(píng)先、晉級(jí)、晉升掛鉤。 每月無投訴、全年無醫(yī)療糾紛賠償科室給予當(dāng)月獎(jiǎng)勵(lì)或全年一次性獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛科室及當(dāng)事人, 視情節(jié)輕重給予批評(píng)、教育及嚴(yán)肅處理, 如發(fā)生經(jīng)濟(jì)賠償則按比例扣除當(dāng)事人、科室負(fù)責(zé)人獎(jiǎng)金。,3. 4 狠抓醫(yī)療安全,杜絕醫(yī)療事故-加強(qiáng)病案管理工作,發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí),病歷將作為醫(yī)患雙方舉證的重要資料,醫(yī)務(wù)人員除認(rèn)真、及時(shí)完成病歷書寫外,應(yīng)加強(qiáng)病案管理工作,特別是對(duì)住院病歷及重要資料的保管,嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱、查閱、復(fù)印制度,對(duì)損害、遺失、隨意涂改者嚴(yán)肅處理。 各科室出院病歷必須經(jīng)質(zhì)控人員及科主任審簽后上交,病案室要對(duì)出院病歷進(jìn)行篩查、登記,合格者方能歸檔,缺陷病歷通知責(zé)任人及時(shí)完善。,3. 4 狠抓醫(yī)療安全,杜絕醫(yī)療事故-妥善正確處理醫(yī)療糾紛,建立預(yù)防醫(yī)療糾紛及事故預(yù)案,努力從源頭上預(yù)防和杜絕糾紛和事故的發(fā)生。 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中若發(fā)生醫(yī)療糾紛,應(yīng)逐級(jí)上報(bào),醫(yī)務(wù)部門接到報(bào)道后,要認(rèn)真調(diào)查核實(shí),向患者或其家屬耐心解釋,必要時(shí)組織專家討論,以書面形式給予答復(fù),盡可能避免激化矛盾。 定期舉行醫(yī)療糾紛分析會(huì),認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn), 對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門提出具體防范措施, 消除各種醫(yī)療缺陷與隱患。對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故者, 要嚴(yán)肅處理,決不姑息。,3. 5 開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),注重人才培養(yǎng)-努力提高管理水平,醫(yī)務(wù)部門管理人員必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn),提高自身素質(zhì)和管理水平,掌握和運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)院管理方法。 推行單病種臨床路徑管理模式,促進(jìn)診療標(biāo)準(zhǔn)化,通過建立醫(yī)生、患者、醫(yī)院管理者三者相互制約的管理模式,促進(jìn)診療行為的規(guī)范化,增進(jìn)醫(yī)護(hù)間協(xié)作、醫(yī)患溝通。,3. 5 開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),注重人才培養(yǎng)-積極開展繼續(xù)教育活動(dòng),狠抓繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。通過培訓(xùn)班、講座、會(huì)議等不同形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,不斷拓寬視野、豐富知識(shí)、提高能力,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進(jìn)。 每月組織全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并實(shí)行學(xué)分制,未完成規(guī)定學(xué)分者不得參加年終考核。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員撰寫論文、參加院外學(xué)術(shù)交流,選派科主任參加短期培訓(xùn)班,了解國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)新進(jìn)展。 開展多種形式的繼續(xù)教育活動(dòng),活躍醫(yī)院學(xué)術(shù)氣氛。定期舉辦專業(yè)知識(shí)競(jìng)賽,每年底舉行醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)

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