顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的治療.ppt

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的治療,高 山 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄了應(yīng)該怎么辦？,大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄,無(wú)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄？,對(duì)于無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄,國(guó)際國(guó)內(nèi)沒(méi)有一項(xiàng)指南建議支架治療！,為什么？,無(wú)癥狀大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn),Ni J, Yao M, Gao S, Cui LY.Stroke risk and prognostic factors of asymptomatic middle cerebral artery atherosclerotic stenosis. J Neurol Sci. 2011 Feb 15;301(1-2):63-5.,2003年-2006年入組，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科TCD檢查室,TCD篩查MCA狹窄：224例,TCD+MRA：87例,13例TCD與MRA不相符，剔除,TCD+重復(fù)TCD：137例,11例兩次TCD不一致，剔除,最后納入研究：200例,2011年,平均隨訪38個(gè)月（4-64個(gè)月）,7例卒中,第1年 0.5% 第2年 1.6% 累計(jì) 3.8%,3例與無(wú)癥狀MCA狹窄相關(guān) 3例對(duì)側(cè)，1例后循環(huán),說(shuō)明，無(wú)癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)很低,MCA狹窄相關(guān)卒中 3年累計(jì) 3/200（1.5%）,2004年, J Neurol Neurosurg Psychiatry,50例無(wú)癥狀大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄,TCCD診斷,平均隨訪815天（2年多）,沒(méi)有1例在無(wú)癥狀MCA狹窄區(qū)域發(fā)生卒中,2005年, Neurology,56例無(wú)癥狀大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄,TCD+TCCD診斷,年卒中風(fēng)險(xiǎn)2.8%，發(fā)生在狹窄MCA的風(fēng)險(xiǎn)1.4%,Kremer C.et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Sep;75(9):1300-3. Kern R, et al. Neurology. 2005 Sep 27;65(6):859-64,說(shuō)明，無(wú)癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)很低,隨訪2年 無(wú)MCA相關(guān)卒中,MCA相關(guān)年卒中 風(fēng)險(xiǎn)1.4%,那么，為什么無(wú)癥狀MCA狹窄卒中風(fēng)險(xiǎn)會(huì)這么低？,無(wú)癥狀MCA狹窄斑塊穩(wěn)定,2001年的一篇小文章,不到20例無(wú)癥狀MCA狹窄病人未監(jiān)測(cè)到MES,無(wú)癥狀MCA狹窄斑塊穩(wěn)定,XU WH,LI ML,GAO S,et al. Atherosclerosis 2010, 212:507511,T1，斑塊內(nèi)出血,癥狀性狹窄：9/46,無(wú)癥狀性狹窄：2/63,XU WH,LI ML,GAO S,et al. Ann Neurol. 2012;71(2):195-8.,那么，為什么無(wú)癥狀MCA狹窄卒中風(fēng)險(xiǎn)會(huì)這么低？,無(wú)癥狀MCA狹窄斑塊穩(wěn)定,NO-MES,高分辨磁共振： 縮窄性重構(gòu) 斑塊內(nèi)出血非常少見,解釋現(xiàn)象： 無(wú)癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)很低,那么，為什么無(wú)癥狀MCA狹窄卒中風(fēng)險(xiǎn)會(huì)這么低？,對(duì)于無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄,國(guó)際國(guó)內(nèi)沒(méi)有一項(xiàng)指南建議支架治療！,為什么？,年卒中風(fēng)險(xiǎn)很低，1.4%,所以，不能放支架，不應(yīng)該放支架,癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄？,支架,藥物,證據(jù)就在那里擺著，但我們很多醫(yī)生視而不見。 或者，提出很多質(zhì)疑。,支架優(yōu)于藥物,藥物優(yōu)于支架,醫(yī)生設(shè)想 這是藥物,支架,事實(shí)上 這是藥物,未得到證實(shí)的假設(shè),研究得出的結(jié)論,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是科學(xué),我們要相信科學(xué),為什么會(huì)這樣？,支架的水平在提高,藥物的作用也在提高,你追我趕在賽跑,支架必須更努力了,強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化的藥物治療,抗血小板藥物： 阿司匹林+波立維（90天） 阿司匹林或波立維（此后長(zhǎng)期使用）,他?。?LDL70mg/dl（1.81mmol/l）,降壓： 收縮壓140mmHg（非DM） 收縮壓130mmHg（DM）,看看血壓達(dá)到了嗎？,看看LDL達(dá)到了嗎？,有人仍然很不解,如果僅僅藥物治療，控制不住的話，閉塞了不就梗死了嗎？,藥物控制不住可能會(huì)閉塞,支架后也有閉塞的風(fēng)險(xiǎn),要比較,隊(duì)列研究,隨機(jī)對(duì)照研究,第一個(gè)問(wèn)題：,閉塞了不就腦梗死了嗎？,第二個(gè)問(wèn)題：,可能梗死,可能不梗死,看到過(guò)不少M(fèi)RA發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈閉塞，但沒(méi)有梗死灶，也沒(méi)有癥狀的病人吧。,所以，要做研究，要看臨床終點(diǎn)事件,腦動(dòng)脈狹窄,隨機(jī),支架,強(qiáng)化藥物,卒中？,卒中？,我們才能 知道誰(shuí)更好,盡管有研究證據(jù)，但信心有時(shí)候跟臨床實(shí)踐相關(guān),我從1991年開始做TCD，所以，治療和隨診了很多腦動(dòng)脈狹窄的病人。我還做TCD微栓子監(jiān)測(cè)，這使我對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致腦梗死發(fā)病機(jī)制的理解可能會(huì)更深入一些，這些可能都使我在臨床實(shí)踐中對(duì)藥物治療的信心會(huì)更足一些。,2004年,癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄微栓子信號(hào)對(duì)卒中的預(yù)測(cè),平均隨訪13.6個(gè)月,卒中+TIA：12（12.2%）,癥狀性MCA狹窄側(cè)發(fā)生卒中10個(gè)，TIA 2個(gè),114個(gè)MCA狹窄所致腦梗死/TIA病人,全部病人都在3天內(nèi)做微栓子監(jiān)測(cè),結(jié)果：,其中7個(gè)病人卒中在1個(gè)月內(nèi)發(fā)生,12個(gè)病人中6個(gè)MES+,MES陽(yáng)性是再發(fā)卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,斑塊不穩(wěn)定是 卒中再發(fā)的主要原因,腎動(dòng)脈狹窄： 支架好還是藥物治療好？,只是腦動(dòng)脈支架遇到這樣的問(wèn)題嗎？,偶然的機(jī)會(huì)關(guān)注到 腎動(dòng)脈狹窄缺血機(jī)制和腎動(dòng)脈支架,發(fā)現(xiàn)腎臟跟腦子很像！,所以，從腦關(guān)心到腎，看看有什么可借鑒的？,20年前開始做腎動(dòng)脈支架，基于這樣一種假設(shè)： 腎動(dòng)脈支架改善腎灌注，因此， 應(yīng)該對(duì)腎功能和/或血壓的改善是有幫助的,1998-2000年，三項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果： 1）血壓有輕度改善（7/3mmHg） 2）減少降壓藥的使用 3）腎功能改善方面無(wú)效,Nordmann A (2003) Balloon angioplasty or medical therapy for hypertensive patients with atherosclerotic renal artery stenosis? A meta-analysis of randomized ontrolled trials. Am J Med,2003 114:4450,荷蘭的STAR，2009年6月發(fā)表,140例腎動(dòng)脈狹窄（50%），有腎功能損害，隨訪2年,藥物治療組：76人,支架+藥物治療組：64人（最終46）,降壓：利尿劑、CCB、B-B、a-B、ACEI、ARB BP140/90mmHg,他?。喊⑼蟹ニ〕跏?0mg/日，如果能耐受， 增加到20mg/日，一直使用，而不管LDL水平 除非出現(xiàn)副作用,抗血小板：阿司匹林75-100mg/日,戒煙,Bax L, Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009 Jun 16;150(12):840-8,兩組第一終點(diǎn)事件無(wú)差別（肌酐清除率下降20%）,兩組復(fù)合終點(diǎn)事件也無(wú)差別（第一終點(diǎn)+死亡）,STAR研究證明支架不能提供額外的療效,缺陷： 1）支架組只有42個(gè)病人狹窄70%，不夠用于統(tǒng)計(jì)處理 2）很高的合并癥 每個(gè)中心平均每年只做一例腎動(dòng)脈支架，經(jīng)驗(yàn)不夠,ASTRAL Investigators Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2009 Nov 12;361(20):1953-62.,英國(guó)的ASTRAL，2009年11月發(fā)表,806例粥樣硬化性腎血管病 （59%狹窄70%，60%嚴(yán)重腎功能損害），隨訪34個(gè)月,藥物治療組：403人,支架+藥物治療組：403人,降壓,他汀,抗血小板,由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生 處方以下藥物：,第一終點(diǎn)事件：腎功能下降,第二終點(diǎn)事件：血壓 出現(xiàn)第一腎臟事件的時(shí)間 其他心腦血管事件 死亡,多中心，隨機(jī)對(duì)照研究,肌酐和肌酐的倒數(shù)兩組沒(méi)有差別,嚴(yán)重腎動(dòng)脈疾病 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄70%（103例）或功能側(cè)腎動(dòng)脈狹窄70%（60例） 與病變不嚴(yán)重者比較，也無(wú)差別（P=0.23）,腎臟、心臟、總體事件兩組沒(méi)有差別,結(jié)論：粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄支架治療不獲益,這篇發(fā)表在2009年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的文章，被嚴(yán)厲聲討：,1）入組標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)生不確定該病人做支架治療是否有益才入組。 評(píng)價(jià)：非常錯(cuò)誤的入組標(biāo)準(zhǔn)，使得那些最應(yīng)該隨機(jī)的病人沒(méi)有入組,2）狹窄程度被高估，以及40%的病例狹窄70% 評(píng)價(jià)：狹窄不嚴(yán)重病例不僅從支架獲益少，從藥物治療的獲益也少 但相對(duì)來(lái)說(shuō)對(duì)支架的獲益更不利,3）僅78.6%成功放置了支架，高達(dá)9%的合并癥， 65%的中心每年只隨機(jī)了1個(gè)病人 評(píng)價(jià)：介入醫(yī)生對(duì)于支架的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不夠,4）20%入組時(shí)腎功能正常，15%腎功能接近正常 評(píng)價(jià)：入組了癥狀輕甚至無(wú)癥狀的病人，使獲益的合理性被削弱了,George JC, White CJ. Renal artery stenting: lessons from ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions). JACC Cardiovasc Interv. 2010 Jul;3(7):786-7.,Alfke H, Radermacher J. Renal Artery Stenting Is No Longer Indicated After ASTRAL: Pros and Cons. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010 Jul 15. Epub ahead of print,尚在進(jìn)行的研究 CORAL RADAR NITER,評(píng)論的作者強(qiáng)調(diào) 1）該研究只能說(shuō)明輕或中度狹窄者支架無(wú)效 2）期待以下尚在進(jìn)行的關(guān)于嚴(yán)重狹窄的研究結(jié)果,腎動(dòng)脈狹窄腎灌注降低腎功能損害？,支架使腎灌注改善，應(yīng)該是有益的？,我倒以為：無(wú)論那幾項(xiàng)研究的結(jié)果將會(huì)如何，以下的機(jī)制還沒(méi)搞明白呢！,腎動(dòng)脈狹窄,腎血流量下降,腎損害 腎小球硬化 腎功能惡化,單純腎灌注下降導(dǎo)致腎功能惡化是猜測(cè),氧化應(yīng)激增加,腎功能惡化程度，與腎動(dòng)脈狹窄程度無(wú)關(guān),氧供下降,？,？,？,HT、高脂血癥、DM 全身動(dòng)脈硬化 （粥樣硬化+小動(dòng)脈硬化）,腎動(dòng)脈狹窄,腎血流量下降,？,合并,支架沒(méi)有收到額外的療效,腎動(dòng)脈支架未能更多獲益，可能的原因： 灌注下降是否導(dǎo)致腎功能惡化不肯定 支架本身是有風(fēng)險(xiǎn)的 藥物治療使全身動(dòng)脈硬化得以控制,藥物及行為治療有效： 戒煙 降壓 他汀 抗血小板,腎損害 腎小球硬化 腎功能惡化,HT、高脂血癥、DM 全身動(dòng)脈硬化 （粥樣硬化+小動(dòng)脈硬化）,腦動(dòng)脈狹窄,腦血流量下降,腦梗死 認(rèn)知功能障礙,？,合并,支架沒(méi)有收到額外的療效,腦動(dòng)脈支架未能更多獲益，可能的原因： 斑塊脫落參與腦梗死發(fā)病機(jī)制的證據(jù)越來(lái)越多 支架本身是有風(fēng)險(xiǎn)的 藥物治療使全身