中國社區(qū)衛(wèi)生服務：理論探討與案例研究正文.doc

.正 文中國社區(qū)衛(wèi)生服務：理論探討與案例研究 摘 要：從國外的發(fā)達國家的成功社區(qū)衛(wèi)生服務經驗進行了分析，從國家經營模式的社區(qū)衛(wèi)生服務以英國為代表，國家計劃管理、私人提供服務的經營模式以德國、澳大利亞、日本、加拿大為代表，私營為主體的經營模式以美國為代表，并結合中國現階段的發(fā)展情況進行了比較，從而得出了我國社區(qū)衛(wèi)生存在的問題。以天津市塘沽區(qū)和杭州市西湖區(qū)為研究對象，對存在問題進行了闡述和分析，并給出相關的建議。關鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務中心 雙向轉診 全科醫(yī)生-2chinese community health services : theory and case studyabstract: this article analyzes the successful experience of community health services in the developed countries, with the example of the united kingdom as the model of national management style community health services. state program management, private service business model applies to germany, australia, japan and canada. private sector as the main mode of operation is represented by the united states. in light of chinas development stage and comparison with these countries, the article concludes with some existing problems with community health services. tanggu district in tianjin as well as xihu district in hangzhou are used as examples for a study with economic analysis, and related proposals are given. keywords: community health center two-way referral gp 一、引言社會保障作為一個國家發(fā)展的基石和人民生活的保障，受到了很多國家的重視，其中的醫(yī)療保險更是社會保障的核心之一，我國一直對醫(yī)療保險制度在不斷探索和研究中。下面就對醫(yī)療保險中的熱點問題社區(qū)衛(wèi)生服務進行研究。我國社區(qū)衛(wèi)生服務從1996年的醞釀及試點階段，發(fā)展到20002005年的框架建設階段，各地以社區(qū)衛(wèi)生服務作為城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的突破口，社區(qū)衛(wèi)生服務得到快速發(fā)展并在不斷深化。但是有一些理論上的研究還沒有能夠滿足現階段的需要，還在積極的探索過程中，這個階段也是曲折前進的，直到現在為止我們還是在不斷的探求一條符合中國基本國情的道路。我國還處在社會主義初級階段，還處在發(fā)展中國家的行列，一些發(fā)達國家的成功經驗我們不能夠照搬過來，還是應該結合自己本國的實際情況有選擇的借鑒和學習?，F在黨中央國務院高度重視群眾“看病難，看病貴”的問題，把發(fā)展城市社區(qū)醫(yī)療服務作為推動城市社區(qū)醫(yī)療改革解決“看病難，看病貴”問題的有效手段。現在世界各個國家都十分注重自己的社區(qū)衛(wèi)生體制的改革和完善，現在總的來說有三種模式是當今國際范圍內被大家認可的，分別是：以以英國為代表的國家經營模式；以德國、日本、澳大利亞、加拿大等國為代表的國家計劃管理私人提供服務的經營模式和以美國為代表的私營為主體的經營模式。在這種情況下中國應該根據自己的情況有選擇的借鑒，不能盲從。二、中國社區(qū)衛(wèi)生服務的模式選擇：比較與借鑒 當今國際上最通用有三種社區(qū)衛(wèi)生服務模式，每一種模式都有自己產生的背景和存在的條件，分別適用于不同的國家體制和社會制度，下面就對三種世界上通用的三種社區(qū)衛(wèi)生服務模式進行比較和研究。（一）、國際上通用的三種社區(qū)衛(wèi)生服務模式比較1、國家經營管理模式英國是現代社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)源地，英國的國家衛(wèi)生服務(nationalhealth service, nhs)制度，屬典型的全民醫(yī)療制度，是在1942年著名的貝弗里奇報告的基礎上，依據英國“國家衛(wèi)生服務法”于1948年建立起來的。由于社區(qū)衛(wèi)生經費主要來源于國家，因此，國家對社區(qū)衛(wèi)生服務有很強的計劃調節(jié)作用。英國的全民醫(yī)療保健服務制度形成于二戰(zhàn)時期，成熟于二戰(zhàn)之后，領先于歐洲各個發(fā)達國家。全體公民都可以得到免費的醫(yī)療保健服務。英國的全民醫(yī)療保健服務制度是以政府財政撥款的計劃指令為基礎，英國政府非常重視社會基層醫(yī)療保健工作，每年把600億英鎊的75%投人于社區(qū)醫(yī)療服務，15%劃撥給醫(yī)院，同時扣留10%作為機動資金?；I資來源于稅收，衛(wèi)生行政部門把財政資金分配給醫(yī)院和全科醫(yī)生等醫(yī)療服務的提供者。醫(yī)院由國家辦，政府指揮運作，全科醫(yī)生與政府的衛(wèi)生行政部門簽訂合同，在社區(qū)為居民提供初級醫(yī)療服務。2、國家管理私人經營模式 以德國、日本、澳大利亞、加拿大等國為代表的國家計劃管理、私人提供服務的經營模式。特點是社會健康保障的人群覆蓋率很高，私人開業(yè)的家庭醫(yī)生與社會(國家)、健康保險部門簽訂服務合同，提供社區(qū)衛(wèi)生服務。因此，需方投入使病人掌握了購買服務的主動權，全科醫(yī)生只有努力改善服務質量，才能爭取到較多的就診病人。私人開業(yè)的全科醫(yī)生與社會(國家)健康保險部門簽訂服務合同，提供社區(qū)衛(wèi)生服務。由于全科醫(yī)生熱衷于利潤較高的醫(yī)療服務，國家和地方衛(wèi)生部門不得不開設一些專門的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，以彌補社區(qū)預防保健工作的不足。3、私營為主體的經營模式以美國為代表的私營為主體的經營模式。美國社區(qū)衛(wèi)生服務的傳統(tǒng)起源于19世紀末，其主體是社區(qū)具有多學科專業(yè)知識的醫(yī)生和護士。政府參與社區(qū)衛(wèi)生建設作為需方投入，每年支持medicare和medicaid的預算大部分都流向社區(qū)，美國各種形式的健康保險制度雖然對社區(qū)衛(wèi)生服務有很大的影響，但是市場調節(jié)使社區(qū)衛(wèi)生服務正常運轉。美國正在推行“管理化保健”(managed care)，以加強衛(wèi)生服務的管理和社會化程度，改善由于“自由化”程度過高造成的費用上漲、公平性差等問題，提高衛(wèi)生資源的使用效率和社區(qū)衛(wèi)生服務的計劃性和系統(tǒng)性。美國的衛(wèi)生服務體系分為兩個分系：個人衛(wèi)生服務體系與公共衛(wèi)生服務體系。個人衛(wèi)生服務又可視為公共衛(wèi)生服務成果的一部分。公共環(huán)境健康體系由聯(lián)邦、州及地方政府3個等級的方案組成。在美國，醫(yī)療保健服務是以松散的結構，由地方組織提供的。全美大約有6 700所醫(yī)院，包括5480個社區(qū)、急診保健醫(yī)院，880個?？漆t(yī)院(例如，精神病、康復、長期保健)，以及340個只為軍人、退伍軍人或者美國本土人服務的聯(lián)邦醫(yī)院。在5480個社區(qū)醫(yī)院中，非盈利性醫(yī)院占了59%，地方政府醫(yī)院占了27%盈利醫(yī)院占14%。（見圖1）圖1：美國三種醫(yī)院比例結構數據來源：唐景霞，王小萬：美國健康管理計劃對我國社區(qū)衛(wèi)生服務的啟示，國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2003年第1期，第3034頁表1國外主要的3種社區(qū)衛(wèi)生服務模式模式經費主要來源服務提供者服務內容社區(qū)衛(wèi)生調控者醫(yī)生收入來源代表國家國家經營管理模式國家撥款國家開辦的社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生醫(yī)療、預防保健和公共衛(wèi)生服務國家注冊病人數量英國國家管理、私人經營模式國家撥款、社會健康保險私人開業(yè)醫(yī)師醫(yī)療、保健國家、保險機構服務質量德國、日本、澳大利亞私營為主體的經營模式國家撥款、商業(yè)保險私人開業(yè)醫(yī)師長期護理和家庭保健保險機構服務質量美國數據來源：陳淵青：國內外社區(qū)衛(wèi)生服務的進展，中國全科醫(yī)學，2004年第15期，第10981102頁（二）、對三種模式的評價與借鑒1、對三種模式的評價以英國為代表的國家經營管理模式，社區(qū)衛(wèi)生的經費主要來自于國家，醫(yī)院的醫(yī)療機構全部由國家統(tǒng)一指揮和管理，重視對人員的管理和培訓以及服務質量，使得英國的社區(qū)衛(wèi)生服務曾一度被公認為世界上最好的醫(yī)療制度。但是政府的投入經費都納入財政預算，使有些社區(qū)醫(yī)院在財政年度底的時候經費緊張不得不關閉醫(yī)院，而社區(qū)醫(yī)生的效率低下和醫(yī)療資源的希缺性是英國為代表的國家經營管理模式急需解決的問題。國家計劃管理、私人提供服務的經營模式，通過國家的計劃管理向私人診所和醫(yī)院購買醫(yī)療服務來保證全民的基本醫(yī)療的廣覆蓋率，居民所需的醫(yī)療保健費都由政府承擔。澳大利亞雖然通過全民保險可獲得gp的衛(wèi)生服務，但由于病人有權選擇醫(yī)生，衛(wèi)生服務的協(xié)調性較差,家庭衛(wèi)生服務跟不上，有的病人已住院了，社區(qū)不知還上門服務；各類衛(wèi)生提供者缺少交流;醫(yī)生自由權太多，醫(yī)生各管各，缺少完整的服務，連續(xù)性差,使患多種疾病的病人易發(fā)生藥物副反應的問題。貧窮人群醫(yī)院醫(yī)療要等待，利用受限；牙醫(yī)醫(yī)療全自費(購買私人醫(yī)療保險除外)，導致不同服務間的不平等；越富的人接受的衛(wèi)生服務越多；窮人則接受的衛(wèi)生服務相對不足；缺乏護理等等，對此國家面臨的選擇：平等與可及性；成本及質量。 以美國為代表的私營為主體的經營模式，社區(qū)醫(yī)療在全國覆蓋率大約90%社區(qū)衛(wèi)生服務的調控者主要是以保險機構為主，給人們提供了便捷、人性化、連續(xù)性、綜合性強的醫(yī)療服務，但是也存在著資費過高，市場失靈所帶來的負效應需要政府的解決，尤其是公平性的問題和廣覆蓋率的問題是以美國為代表的私營為主體的經營模式必須要做好的關鍵問題。2、對我國的借鑒意義中國現在正處在發(fā)展中國家的行列，要想把任何一種模式硬套在自己身上都是行不同的。英國的社區(qū)衛(wèi)生服務模式由很強的特殊性，在國際上產生了很大的影響，但是就算是一些發(fā)達國家也沒有效仿，因為英國的社區(qū)衛(wèi)生和醫(yī)院服務全部由政府支出，這個是很難做到的，一些已經效仿英國的國家也在進行體制的調整和改革，所以中國在幅員遼闊、人口眾多的前提下，要想完全模仿英國的體制還是有很大的難度的，但是我國的社區(qū)衛(wèi)生服務宗旨是提供基本的健康保障和覆蓋全體社區(qū)居民，要想達到高覆蓋率就一定要向英國學習借鑒成功的管理經驗和辦法，加大政府財政的投入力度，并且采取一些強制手段來達到人人皆保險的目標。私營為主體的經營模式，經過近些年的試驗發(fā)現存在很多的問題，中國市場還沒有美國市場這么完善，國家管理也缺乏經驗。私營為主體的經營模式要求私人經營者有很高的素質和國家強有力的監(jiān)督機制，中國的醫(yī)療市場還處于初級階段還沒有達到美國的發(fā)展水平，如果硬是學習美國的模式肯定會造成管理的混亂和公平性的失調。這個模式最大的弊病就是：容易造成富人看病容易，窮人看病難的問題。在這一點上和中國的國情以及中國倡導的解決群眾“看病難，看病貴”的政策向左，但是美國醫(yī)療市場的高度競爭和高的效率還是值得我們學習的。 國家計劃管理、私人提供服務的經營模式，是中國可以借鑒的一種模式，由中國目前的情況來看，中國社區(qū)衛(wèi)生的發(fā)展方向是“六位一體”的全科醫(yī)療，澳大利亞在這個方面做得很好。1999年澳大利亞平均期望壽命男性76.8歲、女性82.8歲；健康期望壽命男性70.8歲，女性75.5歲，占世界第二。國家為居民購買醫(yī)療服務，全科醫(yī)生充當社區(qū)衛(wèi)生的“守門人”，鼓勵私人資本的進入，在政策上和稅收上給予充分的支持，這樣才能提高全民醫(yī)療的覆蓋率。而病人可以自由選擇社區(qū)醫(yī)生，這樣就大大提高了社區(qū)醫(yī)生的工作效率。所以我們要借鑒澳大利亞的成功經驗，以社區(qū)需求為導向，完善服務形式，服務政策靈活多樣，確保社區(qū)衛(wèi)生服務的規(guī)范化、制度化、科學化，逐步形成由中國特色的社區(qū)服務模式。綜合以上三種模式的優(yōu)點，尤其是英國模式的優(yōu)勢我們國家的社區(qū)衛(wèi)生服務一定要借鑒和學習。我們國家社區(qū)衛(wèi)生服務相對發(fā)達國家來講開展算是比較晚的了，但是我們政府的高度重視使得社區(qū)衛(wèi)生服務能夠又好又快的發(fā)展。三、中國社區(qū)衛(wèi)生服務的實踐：沿革與發(fā)展通過對世界上三種通用的社區(qū)衛(wèi)生服務模式的比較和研究，得到了一些對我國社區(qū)衛(wèi)生服務模式的啟迪，下面將對我國的社區(qū)衛(wèi)生服務的沿革和發(fā)展做一下簡單的闡述。（一）、中國社區(qū)衛(wèi)生服務的產生與發(fā)展 中國社區(qū)衛(wèi)生服務的雛形可以追溯到1981年中美兩國專家在上海市上?？h進行的衛(wèi)生服務調查，但直到1988年，dr. raiakurcar建議中國開展全科醫(yī)學教育后，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務工作才有了實質性的進展。1997年，全國衛(wèi)生工作會議作出中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定，決定指出，要改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務網絡。1997年底，國家在濟南召開了社區(qū)衛(wèi)生服務工作會議，全面拉開了社區(qū)衛(wèi)生服務的序幕。1999年，在全國衛(wèi)生廳局長會議上，討論和制定了關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見，該文件制定了社區(qū)衛(wèi)生服務的總體目標和基本原則，對有關社區(qū)衛(wèi)生服務的準則、內容、政策等進行了界定。2000年，中共中央國務院有關部委分別在上海和南京召開社區(qū)工作會議，特別強調社區(qū)衛(wèi)生服務；國務院體改辦、國家計委、衛(wèi)生部等八部委聯(lián)合發(fā)布關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見的文件，14條指導意見中有8條涉及社區(qū)衛(wèi)生服務問題。2001年，衛(wèi)生部基婦司在成都召開會議，就目前社區(qū)衛(wèi)生服務進展情況進行總結?！扒鄭u會議”也就衛(wèi)生三項改革明確方向。同年8月衛(wèi)生部基婦司在北京召開會議，對社區(qū)衛(wèi)生服務工作制定了三項基本政策，提出了今后的發(fā)展方向。2002年，國家召開農村衛(wèi)生工作會議，要求啟動農村社區(qū)衛(wèi)生服務工作;同年國家十一部委聯(lián)合發(fā)文，要求進一步發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務工作，為社區(qū)衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境氛圍。2003年，衛(wèi)生部基婦司在北京召開會議，提出在對中國社區(qū)衛(wèi)生服務總結的基礎上，在全國范圍內進行社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)的創(chuàng)建工程，并制定了創(chuàng)建標準和和創(chuàng)建日程，為進一步發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務提出了具體的要求姚建紅，中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務現狀展望，河北省研修班資料，2003年11月，第110頁。（二）、中國社區(qū)衛(wèi)生服務的規(guī)模目前，全國95%的地級以上城市、86%的市轄區(qū)和一批縣級市開展了城市社區(qū)衛(wèi)生服務，全國已設置社區(qū)衛(wèi)生服務中心3400多個，社區(qū)衛(wèi)生服務站近12000個，創(chuàng)建了108個全國社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū) 林坤，社區(qū)醫(yī)院的燎原之勢，中國衛(wèi)生產業(yè)，2007年，第3期。以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主，社區(qū)衛(wèi)生服務站為輔，醫(yī)療診所、醫(yī)務室為補充的社區(qū)衛(wèi)生服務體系框架，正在大、中型城市逐步形成。圖2：社區(qū)衛(wèi)生服務中心診療人次及住院人數資料來源：中國衛(wèi)生部網站圖2資料說明了在今些年社區(qū)衛(wèi)生服務的快速發(fā)展下，去社區(qū)醫(yī)院診療和住院的人數追年增加，診療人數平均同比增加了18.18%，住院人數平均同比增加了26.31%。這說明了社區(qū)醫(yī)療的改革上向著好的方面發(fā)展的，人們看病不再盲目的去大型醫(yī)院，而是選擇去離家近的社區(qū)醫(yī)院去診療；住院方面的增加更是顯著，人們已經開始有意識的選擇社區(qū)醫(yī)院進行手術后的康復和常見病的住院治療了。由圖三看出從2004年到2005年在大型醫(yī)院看病和住院的人數還是有小幅度的增加的，說明兩個方面的問題：第一，隨著人們的生活水平的日益提高，所以診療水平高的大型醫(yī)院成為人們看病的首選。第二，社區(qū)衛(wèi)生體制的發(fā)展還遠遠不夠，還要進一步加強，來吸引居民到社區(qū)醫(yī)院看病住院。圖3：衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院醫(yī)生人均每天擔負診療人次和住院日圖圖3資料來源：衛(wèi)生部網站（三）、各地區(qū)社區(qū)的人員配備 我過社區(qū)衛(wèi)生服務人員大都是由原來一級醫(yī)院改制后留下來的，他們的學歷普遍不高（見圖4），中專學歷占到了50%以上，這是遠遠不夠我們建設有中國特色的社區(qū)衛(wèi)生體系的人員要求的，在大型醫(yī)院以本科學歷為主的今天要完成雙向轉診和者社區(qū)首診制的開展都是和社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的服務水平相關聯(lián)的，在國外社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生一般都是大專以上學歷，所以要想把社區(qū)衛(wèi)生服務搞好，社區(qū)衛(wèi)生機構的人員素質是關鍵，所以政府要特別重視社區(qū)醫(yī)療機構人才的培養(yǎng)和選拔，這樣才能獲得居民的更大信任，把社區(qū)衛(wèi)生服務確實搞好。圖4：2002年社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員學歷圖資料來源：中國衛(wèi)生部網站（四）、社區(qū)衛(wèi)生服務體制和機制創(chuàng)新1、扶貧醫(yī)院與扶貧病房 黑龍江省在地市各綜合醫(yī)院設立“扶貧門診”、“扶貧病房”的基礎上，再至少增設一所扶貧醫(yī)院。貧困群眾憑貧困人員證件來扶貧醫(yī)院享受減免掛號費，減少各種診療費和藥品價格低于醫(yī)院進價價格的優(yōu)惠。各地平價扶貧醫(yī)院直歸當地政府直接管理，政府部門根據醫(yī)院每個醫(yī)生工作量核發(fā)補充經費。2、地方性醫(yī)療服務規(guī)范 為解決群眾看病貴、看病難問題，日前，青海省衛(wèi)生廳推出了10項嚴控醫(yī)藥費用增長的措施，以規(guī)范醫(yī)療服務行為，減輕患者經濟負擔。這10條措施分別是：嚴格控制醫(yī)藥費用增長幅度；規(guī)范醫(yī)療機構經營行為；實行醫(yī)療服務信息公示制；提高療效，縮短平均住院日；嚴格執(zhí)行合理檢查、合理用藥、合理治療；實行檢查、檢驗報告互認制；加強藥品使用管理，控制藥品費用；對城鎮(zhèn)低保人群和特困農牧民實行“一免七減”優(yōu)惠服務；實行高值醫(yī)用耗材使用審批和告知制；建設方便簡易門診，開展便民醫(yī)療服務。3、強化服務功能 太原市在全市開展城市醫(yī)療機構支援社區(qū)衛(wèi)生站(所)服務活動。由5所省、市級醫(yī)院支援全市6個區(qū)和1個市，進行“大醫(yī)院”與“衛(wèi)生站”手拉手活動。據了解，支援單位將定期安排醫(yī)務人員到社區(qū)衛(wèi)生服務機構坐診、巡診、會診、預約出診、講座、技術指導；免費定期接受社區(qū)醫(yī)生、護士進修；定期深入社區(qū)開展義診和健康教育、舉辦專業(yè)培訓班，推廣適宜技術，以提高受援單位的管理和技術水平，提高醫(yī)務人員的綜合素質。同時，建立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構雙向轉診制度，開通雙向轉診綠色通道。支援周期為每1至2年，支援單位每年將幫助受援單位開展2至3項新業(yè)務。此外，還有6所市級醫(yī)療機構將根據各自職能，組織醫(yī)療隊深入社區(qū)衛(wèi)生服務機構幫助開展適宜技術，進行業(yè)務指導。 我國社區(qū)衛(wèi)生取得了一些可喜的成績，這些成績都是應該繼續(xù)保持和發(fā)揚的，但是仍然存在一些問題，能否解決好這些問題將關系著社區(qū)衛(wèi)生服務繼續(xù)發(fā)展的成敗。這些問題是：1、社區(qū)衛(wèi)生的雙向轉診制度能否有效的建立起來；2、社區(qū)衛(wèi)生服務人員的水平能否滿足社區(qū)發(fā)展的需求；3、社區(qū)衛(wèi)生機構的藥品管理能否有效；4、社區(qū)衛(wèi)生服務公益性的強弱；5、社區(qū)衛(wèi)生服務的監(jiān)督是否高效等等。下面將對這些問題進行經濟學分析和一些思路的調整。四、中國社區(qū)衛(wèi)生服務的完善：理論分析與思路調整 經過上面對中國社區(qū)衛(wèi)生服務的沿革與發(fā)展的介紹，發(fā)現了一些阻礙發(fā)展的問題。下面就對比較典型的幾個的問題進行經濟學分析，以便找到對它們的解決辦法，為早日解決這些問題提供一些建議。（一）、對雙向轉診制度的經濟學分析雙向轉診制度，即社區(qū)衛(wèi)生服務機構與區(qū)域內二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、?？漆t(yī)院簽訂，讓一般常見病、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務機構治療，大病則專項二級以上的大型醫(yī)院，而在大醫(yī)院確診后的慢性治療和手術后的康復則可轉至社區(qū)衛(wèi)生服務機構。這樣，就可以實現“小病不出社區(qū)，大病及時轉診”了資料來源：中國衛(wèi)生部網站統(tǒng)計資料。雙向轉診制度其實是從最大限度上促使現有醫(yī)療資源的合理化利用，根據國家去年的統(tǒng)計報告三級醫(yī)院的65的門診病人和77的住院病人可以分流到社區(qū)，門診平均節(jié)約45元，住院平均節(jié)約990元，全國上下可以節(jié)省2000億元。目前，雙向轉診實際上變成了“單向轉診”，即社區(qū)醫(yī)院把病人轉向大型醫(yī)院，但是大型醫(yī)院沒有把病人轉回社區(qū)醫(yī)院。產生這個問題的主要原因有二點：第一，信任度問題。由于社區(qū)醫(yī)院的硬件環(huán)境以及醫(yī)療人員的素質等原因，導致大型醫(yī)院和病人對社區(qū)醫(yī)院的不信任，所以沒有把應該轉回社區(qū)醫(yī)院的病人轉診回去。第二，沒有監(jiān)督機制和統(tǒng)一標準。沒有一個健全的機制和標準說明什么情況應該轉診，所以疾病的轉診難以控制和把握，就導致了大型醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院掙搶病人的現象。大家都追求各自利益的最大化，所以掙搶病人的現象還會升級。所以要建立轉診說明書規(guī)定“向上”和“向下”轉診的要求；提高社區(qū)醫(yī)院的服務水平提高信任度；把社區(qū)醫(yī)療機構和大醫(yī)院的利益協(xié)調一致，加強政府財政補償和監(jiān)督力度。（二）、對社區(qū)衛(wèi)生服務的基石人才的經濟學分析社區(qū)衛(wèi)生服務要想獲得成功就不能離開全科醫(yī)生（gp）。全科醫(yī)生是實現社區(qū)“六位一體”（預防、治療、健康教育、康復、保健，還有計劃生育）的關鍵，所謂“全科醫(yī)生”是指經過全科醫(yī)學專業(yè)培訓，臨床技能全面的高素質基層醫(yī)療保健人才，他們具有獨立工作能力，能夠對個人，家庭及社區(qū)提供便捷的全方位服務。gp并不是要求他們什么病都能看關鍵是要做到小病能處理大病能鑒別提出往大醫(yī)院的轉診意見。蔣保季認為切實實做好“健康守門人”是gp的意義所在。gp做為社區(qū)醫(yī)療機構的“守門人”具備對常見病、多發(fā)病等一些疾病的治療和康復能力。如果gp的醫(yī)療水平很高，那么社區(qū)醫(yī)院就會憑借服務好而且價格合理從而吸引大批的患者，社區(qū)內的居民看病也會首選社區(qū)醫(yī)院，gp的水平越高吸引來的患者人數就越多，反過來看病人數的增加也會促進社gp水平的提高，這主要從兩個方面提高了gp的醫(yī)療水平：第一，看的病人多了，經驗就多了，醫(yī)療水平也就提高了；第二，病人的增加必然導致收入的增加，從而也就吸引了高水平的醫(yī)生加入gp的行列，從而提高了gp的總體醫(yī)療水平。這樣就會形成一個良性循環(huán)，從而達到了國家對社區(qū)衛(wèi)生建設的目標。圖5就說明了以上的理論，縱軸代表gp的能力，橫軸代表去社區(qū)醫(yī)院看病的人數。圖中的曲線代表隨著看病人數的增加gp的能力會不斷提高，但是不會一直增長下去，會接近一個理論高度；反過來隨著gp能力的提高，看病的人數也會增加。由于gp能力和看病人數是正相關的關系，所以國家應該加大社區(qū)人才特別是gp的培養(yǎng)力度，像太原市一樣開展大醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)院的支援，主要集中在技術和人員培訓方面的支援。圖5：gp能力和看病人數相關圖0gp能力看病人數（人）（三）、對社區(qū)藥品管理的經濟學分析藥品的管理是關系到社區(qū)衛(wèi)生服務更好更快的發(fā)展的重點之一，也是解決“看病難，看病貴”的重點之一。社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢就是方便群眾可以就近、平價的買藥。社區(qū)衛(wèi)生服務組織的藥品配置要達到兩個標準，一是要能夠滿足社區(qū)治療常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的需求，二是要把不適當的用藥控制到最低限度，并限制沒有正當理由的花費 資料來源：世界衛(wèi)生組織，關于基本藥物.醫(yī)學與哲學，1998;19(10):526-5。每一個省市都按照自己的實際情況制定了相應的藥品目錄，但是在執(zhí)行之后社區(qū)居民經常反映一些治療慢性病的常用藥在不在社區(qū)衛(wèi)生服務基本用藥目錄之中，并不能滿足社區(qū)居民的需要。從圖6中可以看出藥品管理是斷么關鍵的環(huán)節(jié)，所以要切實抓好社區(qū)藥品的管理。抓好藥品管理一個是要對老百姓對哪些藥的需求大哪些藥品價格過高，這都需要下去調查多聽群眾的意見；可以和藥廠協(xié)商專門做一些供社區(qū)醫(yī)院的簡化包裝的藥品達到降低價格的目的；最主要的是完善相關的監(jiān)督機制和加強對藥品的監(jiān)管力度，確保相關規(guī)定的順利實施。圖6：康復流程圖 住院 康復 患病 看病吃藥 再治療(慢性病)（四）、社區(qū)醫(yī)療公益型的經濟學分析 醫(yī)療服務具有準公共物品的性質，所以必須堅持公益性。衛(wèi)生部長高強今年1月強調，公共衛(wèi)生服務必須堅持以政府為主導的公益性?！耙獙崿F社區(qū)衛(wèi)生服務公益性，除了零差價藥物，還必須解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題?！苯鹕鷩硎?，2004年始于東城區(qū)的“收支兩條線”的財務管理模式，就為解決這個問題做出了很好的探索?！笆罩蓷l線”是指社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心對下屬各站統(tǒng)一財務管理，各站經費由中心統(tǒng)一撥付，收入上繳中心，從而切斷醫(yī)療服務人員和服務收入之間的聯(lián)系，杜絕了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現象，實現了社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性。據悉，到今年年底前，北京各社區(qū)衛(wèi)生服務機構將全部實現“收支兩條線”的模式。 中國社區(qū)醫(yī)院：實行“收支兩條線” 堅持公益性，人民日報海外版，2007年05月21日 因為醫(yī)療服務的準公共物品屬性，所以只有政府對其進行投資，如果政府一下子拿不出這么多錢，可以允許一些私有資本的進入，對其采取尋租的形式，私有資本進入賺得一定要是政府的錢，不能賺老百姓的錢，然后在適當時機由政府出錢對私有資本進行購買，通過這種方式間接的分步驟的來實施政府對社區(qū)醫(yī)療得投資，這樣就能矜持社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性了。（五）、對社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督的經濟學分析社區(qū)衛(wèi)生服務是準公共物品，所以也是要追求利潤的，再加上今年來“看病難，看病貴”的問題尤其顯著，這樣對社區(qū)衛(wèi)生的監(jiān)督就顯得更加重要了。監(jiān)督就需要有監(jiān)督成本，那監(jiān)督成本應該多少，才能符合即沒有因為投入過少導致監(jiān)督力度不夠，又沒有因為過渡的監(jiān)督而浪費了資源呢。這里就必然有一個均衡點。如圖7所示，在沒有監(jiān)督體制的時候，所有醫(yī)院為了追求利益的最大化，就會采取一些非常手段來實現這一目標，曲線m就是醫(yī)院運用非常手段來獲得的經濟收益。直線n就是衛(wèi)生監(jiān)督的成本線，和曲線m交于e點使得oa=ob，這個e點就是監(jiān)督的最大成本。為了保證收益大于監(jiān)督花費，監(jiān)督線n應該和收益曲線m的交點在e點的左側而且交點在曲線m上，就會保證監(jiān)督成本小于收益。但是最佳的交點位置應該考慮當時的實際情況而決定。對社區(qū)衛(wèi)生的監(jiān)督一方面是靠政府的相關政策的完善，還有一方面是必須增加社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生機構的監(jiān)督環(huán)節(jié)，這樣才能更為民主和全面的對社區(qū)衛(wèi)生機構進行監(jiān)督。圖7：監(jiān)督成本圖五、中國社區(qū)衛(wèi)生服務的探索與解析：天津與杭州的案例研究 2006年統(tǒng)計數據顯示塘沽區(qū)面積近860平方公里，常住人口接近80萬 ，是一個濱海重鎮(zhèn) 資料來源：發(fā)揮天津濱海新區(qū)開發(fā)開放的示范和帶動作用,金融博覽, financial digest, 2006年 11期。在2002年塘沽區(qū)成為繼鎮(zhèn)江后全國的第二個試點，塘沽區(qū)的醫(yī)療保險模式獨立于天津市18個區(qū)縣自成一體，國家和天津市的領導多次來塘沽區(qū)進行視察，對塘沽區(qū)醫(yī)療改革所取得的成績給予肯定和表揚。下面是對塘沽區(qū)4所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的調研情況所得。（一）、天津市塘沽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務案例研究 1、社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員情況經過對塘沽區(qū)市區(qū)的全部4所社區(qū)衛(wèi)生中心的調研得到人員的組成結構如表2和圖8。從表2和圖8可以看出，在如今各個大型醫(yī)院人才扎堆，本科生、碩士生比比皆是的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員的學歷普遍偏低，要想把社區(qū)醫(yī)療機構的服務水平提高到令患者滿意的程度顯然是困難的。所以要盡快提高社區(qū)醫(yī)療機構的人員的素質水平，可以對現有人員培訓使他們達到要求水平也可以加大人才引進力度，這樣才能跟得上社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的速度。表2：天津市塘沽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員學歷表社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員學歷表本科學歷人數大專學歷人數中專及以下學歷人數總人數杭州道街社區(qū)衛(wèi)生服務中心38113124向陽街社區(qū)衛(wèi)生服務中心727887解放路社區(qū)衛(wèi)生服務中心445967新港街社區(qū)衛(wèi)生服務中心134044總計1517290322圖8：天津市塘沽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員學歷比例圖2、塘沽區(qū)政府對社區(qū)醫(yī)療機構的投入方式目前塘沽區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務站都是選在路邊的底商店面，在堂鼓區(qū)要購買一個達到標準的200平米以上的底商一般都在300萬元以上，這里還不包括購買醫(yī)療器械和醫(yī)務人員的工資。塘沽區(qū)還要建立20個左右的衛(wèi)生服務站，可見投資是巨大的，政府一下子是拿不出這么多錢的。但是私有資本的進入就可以很好的解決這個問題了，政府回按照每萬人口每年35萬元的財政撥款，這樣就可以完成塘沽區(qū)平均每萬人建立一個社區(qū)衛(wèi)生服務站的構想了。塘沽區(qū)按照每萬人35萬元的撥款，這樣就保證了私有資本建立的社區(qū)衛(wèi)生服務站不需要掙患者的錢，他們是掙政府的錢，為政府辦事。這樣從源頭商保障了服務的質量和公益性。這樣經過幾年的過渡，政府再把所有的社區(qū)衛(wèi)生服務站全部買回來。這個辦法是塘沽區(qū)社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展辦法。3、塘沽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心硬件總體情況塘沽區(qū)的這5所社區(qū)衛(wèi)生服務中心都是由以前的一級醫(yī)院改制而來的，它們基本上保留著以前一級醫(yī)院的設備，地址也是原來的地址。從表3可以看出塘沽區(qū)城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的總體概況。表3：天津市塘沽區(qū)4所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的硬件情況4所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的硬件情況杭州道街社區(qū)衛(wèi)生服務中心向陽街社區(qū)衛(wèi)生服務中心解放路社區(qū)衛(wèi)生服務中心新港街社區(qū)衛(wèi)生服務中心面積（平方米）2500380030002100管轄人口（萬人）9.83.64.24.3管理社區(qū)站個數（個）8532政府06年投入（萬元）387.6201213179.4從圖表3不難看出杭州道街社區(qū)衛(wèi)生服務中心的承載量是其他中心的2倍，而塘沽區(qū)政府也正在籌備在它的旁邊新建一所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，來分擔它的壓力工農村社區(qū)衛(wèi)生服務中心，計劃在2008年建成并投入使用。在這4所社區(qū)衛(wèi)生服務中心里，向陽街社區(qū)衛(wèi)生服務中心的情況最好，被天津市評為“模范社區(qū)衛(wèi)生服務中心”。解放路社區(qū)衛(wèi)生服務中心也是塘沽區(qū)的糖尿病?？漆t(yī)院，當然從胡院長的談話中得知，他們一直是以社區(qū)醫(yī)院為主，以后慢慢的轉變?yōu)閷ｉT的社區(qū)醫(yī)院。新港街社區(qū)衛(wèi)生服務中心是由原來的平方新遷到4層小樓的，環(huán)境優(yōu)雅，得到群眾的普遍認可。4、小結塘沽區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生總體搞得還是不錯的。優(yōu)勢：第一，塘沽區(qū)作為全國得第一批醫(yī)保試點地區(qū)取得了豐富的經驗；第二，塘沽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的硬件水平高于全國乃至天津市的平均水平；第三，塘沽區(qū)政府擁有雄厚的資金，并且十分注重社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療的建設；第四，作為濱海新區(qū)的龍頭，國家和天津市對塘沽區(qū)的經濟民生十分重視。不足：第一，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人員學歷普遍偏低嚴重影響社區(qū)衛(wèi)生服務的成長；第二，雙向轉診制度等方面的體制還不夠完善沒有真正形成雙向轉診。（二）、杭州市西湖區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心案例研究下面是對西湖區(qū)具有代表性的四家社區(qū)衛(wèi)生服務中心2006年的基本狀況的調查情況，如圖9所示。通過調研發(fā)現西湖區(qū)這四所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門診人數都有比較大的增長平均增長率為11.7%，業(yè)務收入有較大的提高，可發(fā)現在國家醫(yī)改政策指導下，社區(qū)衛(wèi)生服務有以下特點：1、社區(qū)衛(wèi)生服務中心較前承擔了更多公益醫(yī)療衛(wèi)生工作和政府交辦任務2、衛(wèi)生行政部門對社區(qū)衛(wèi)生服務中心資金支持力度增強。3、“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務的內涵正在扎實落實。4、醫(yī)療服務質量意識和職業(yè)道德明顯提高。5、專業(yè)醫(yī)師特別是中醫(yī)師短缺，制約了工作開展。6、在醫(yī)院收入構成中，藥品收入有所減少，醫(yī)療收入有所增加。7、社區(qū)療機構開展自覺控制醫(yī)藥費用，加強醫(yī)保管理。8、醫(yī)院補償機制尚未調整到位，多數社區(qū)衛(wèi)生服務機構存在生存問題，制約了社區(qū)衛(wèi)生服務的延伸和服務水平的提高。圖9：2006年杭州市西湖區(qū)4所社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診和業(yè)務收入圖從全國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務來講，要求社區(qū)衛(wèi)生服務站要配備3名有執(zhí)照的醫(yī)生和3名有執(zhí)照的護士。塘沽區(qū)是每3000人配備一名全科醫(yī)生和護士，每1萬人配備一個公共衛(wèi)生醫(yī)生。杭州市西湖區(qū)做得更好，他們是以團隊的方式出現，一個團隊配有2名全科醫(yī)生，2名護士，1名公共衛(wèi)生醫(yī)生，一名婦幼人員，一名中醫(yī)師，一共7人組成，這樣一個分工明確的綜合醫(yī)療隊肯定比單一的由全科醫(yī)生、護士和公共衛(wèi)生醫(yī)生的組合要更好更細。但是這種人員配置只適合東部發(fā)達地區(qū)的省和直轄市，不適合中西部欠發(fā)達地區(qū)。塘沽區(qū)比西湖區(qū)好的地方是，衛(wèi)生服務中心下面的站點較多，覆蓋面廣，已經基本滿足居民的需要，塘沽區(qū)已經規(guī)定新建立的居民區(qū)一定要預留出建立社區(qū)衛(wèi)生服務站的地方。它們共同之處在于都需要政府加大社區(qū)衛(wèi)生投入以便更好的實施社區(qū)衛(wèi)生服務。六、政策建議（一）、堅持社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性 國務院城市社區(qū)衛(wèi)生工作領導小組辦公室主任、衛(wèi)生部副部長蔣作君說，社區(qū)醫(yī)療機構要保持公益性質，需要明確三點。第一，政府補助要到位，因為社區(qū)衛(wèi)生服務很多內容是公共衛(wèi)生服務，公共衛(wèi)生不是盈利的。如果政府不投入，社區(qū)衛(wèi)生還要存在，必須要從提供的醫(yī)療服務方面掙錢，這樣就趨利了。離開政府到位的補助，很難維持社區(qū)醫(yī)療機構的公益性質。第二，社區(qū)醫(yī)療機構內部運行機制要正確，比如要建立優(yōu)勝劣汰、能進能出的用人制度等，不能變成養(yǎng)懶人的機構，否則很難把政府投入的錢發(fā)揮出應有效益。第三，對社區(qū)醫(yī)療機構監(jiān)管要到位，衛(wèi)生行政要加強監(jiān)管，還要加強社區(qū)居民監(jiān)督，將社區(qū)居民滿不滿意、歡不歡迎作為最重要的標準 社區(qū)醫(yī)療機構必須堅持公益性 中國醫(yī)學理論與實踐 2006年9月第 l6卷第9期。這三點建議確實分析了如何保持社區(qū)衛(wèi)生機構公益性的問題，但是這三點問題又是不容易做到的，尤其是最后一點還是需要相關部門的配合以及法律的健全，才能達到。（二）、提高人員素質在社區(qū)醫(yī)院中全科醫(yī)生是整個社區(qū)醫(yī)院的核心，那怎樣才能培養(yǎng)出一名合格的社區(qū)醫(yī)生呢。在澳大利亞，gp是社區(qū)衛(wèi)生服務的技術骨干，成為gp基本程序為：高中畢業(yè)6年本科醫(yī)學教育在醫(yī)院做1年實習醫(yī)師在醫(yī)院和社區(qū)接受34年在職培訓經考試合格并注冊。在英國無論是醫(yī)院的醫(yī)師還是社區(qū)的gp，首先要于高中畢業(yè)后在醫(yī)學院校學習5年，然后實習1年，取得醫(yī)學學士學位，經注冊取得注冊醫(yī)師資格，但不能單獨執(zhí)業(yè)。注冊醫(yī)師要在醫(yī)院接受兩年的臨床各科輪轉,然后向專科分化，其中愿意做gp的，要到社區(qū)衛(wèi)生中心接受為期一年的師帶徒式的在職培訓，同時學習有關課程,然后可以向皇家全科醫(yī)師學會申請gp資格，如果通過了皇家全科醫(yī)師學會的考試，即可以取得gp資格。在德國，社區(qū)的護士和護理員要求有5年以上的相關工作經驗 國外農民醫(yī)保模式與啟示 中國衛(wèi)生產業(yè) 2007年 第3期。以上經驗都是我國社區(qū)人才培養(yǎng)可以借鑒的，在我國醫(yī)科大學里讀5年出來的都是全科醫(yī)生，然后按照成績的好壞會分配到三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和?？漆t(yī)院，然后在醫(yī)院里實習一年，就可以給病人看病了。但是沒有哪個醫(yī)科大學畢業(yè)的學生希望來社區(qū)醫(yī)院工作，讓他們自愿到社區(qū)醫(yī)院來工作基本是不可能的，說到底還是待遇的問題。這就需要政府積極的干預，讓高校開設全科醫(yī)生班，這些人畢業(yè)以后先到各個大型醫(yī)院輪轉學習5年，（例如塘沽區(qū)有4所二級以上醫(yī)院，他們就應該在5年內區(qū)這所有的4所醫(yī)院實習），然后讓他們進入社區(qū)工作擔任全科醫(yī)生，當然在待遇方面至少要達到二級醫(yī)院的水平。這樣社區(qū)全科醫(yī)生就有了穩(wěn)定的后備力量，再也不用為社區(qū)全科醫(yī)生的缺乏而擔憂了。（三）、完善雙向轉診制度 雙向轉診制度是解決“看病難，看病貴”的關鍵所在，是社區(qū)醫(yī)院發(fā)展的必由之路。1、建立以病人為中心的連續(xù)管理理念 雙向轉診可以保證社區(qū)病人“無縫式”連續(xù)管理，取得病人、社區(qū)衛(wèi)生服務站、醫(yī)院的 “三贏” 泰國社區(qū)衛(wèi)生服務的特點及借鑒與啟迪.盧祖詢，金建強.中國全科醫(yī)學.2001.4(3):201一202。病人可以在社區(qū)看病，有社區(qū)醫(yī)生的診斷和轉診，避免了直接到大醫(yī)院看病的盲從性，而且節(jié)約了時間和金錢。社區(qū)衛(wèi)生服務站有了大醫(yī)院做堅強后盾，可以用較少的投入使用大醫(yī)院的儀器；也可以請大醫(yī)院的醫(yī)生來會診和做交流，增加了社區(qū)衛(wèi)生服務站的綜合能力。大醫(yī)院也可以通過社區(qū)衛(wèi)生服務站宣傳自己，使自己能占領市場，增加自己的競爭力。2、完善網絡，增加溝通，增強信任 完善社區(qū)衛(wèi)生服務站和大醫(yī)院的網絡連接，使病人的病歷檔案能夠通過網絡在兩者之間傳遞，病人因為什么疾病轉診，在大醫(yī)院得到那些治療，轉診回社區(qū)應該注意什么要詳細列出。這樣經常保持溝通社區(qū)醫(yī)院就會得到病人和大醫(yī)院的信任了，使病人愿意轉診回社區(qū)醫(yī)院進行慢性病和手術后的康復治療了。3、制定統(tǒng)一標準和監(jiān)督機制 要保證雙向轉診的順利進行，就必須建立統(tǒng)一的標準和完善的監(jiān)督機制。什么病該由社區(qū)轉診到醫(yī)院，什么情況該由醫(yī)院轉診回社區(qū)，都應該有明確的規(guī)定和統(tǒng)一的標準。衛(wèi)生部門等監(jiān)督機構也應該對雙向轉診進行監(jiān)督，對該轉診而沒有轉診的醫(yī)院和社區(qū)進行處罰，對能夠及時轉診的醫(yī)院和個人給予適當的獎勵。這樣就會更加有效的刺激雙向轉診制度的早日形成。4、組建區(qū)域性兩級醫(yī)療集團 在一定區(qū)域內，以一到兩個大型三級醫(yī)院為依托，若干個二級以上醫(yī)院為主體，建立一個醫(yī)療集團。優(yōu)點有：第一，有利于資源的合理配置和使用，可以進行圖書、儀器的共享，避免了儀器的重復購買和利用率不高的缺點。第二，大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務站是領導和被領導的關系，工作人員由大醫(yī)院進行指派，由于從利益上的一致性，減少了利益上的沖突。第三，有利于人才的培養(yǎng)和成長。由于人員是在集團內部流動，增加了培養(yǎng)新人的力度，也方便專家下社區(qū)進行指導和監(jiān)督。七、致謝首先感謝天津市塘沽區(qū)醫(yī)療保險管理局的王局長、賈副局長為我提供的資料，以及劉科長為我聯(lián)系塘沽區(qū)的四所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，還要感謝這四所社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供我數據的工作人員，尤其是塘沽區(qū)杭州道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的鄭院長和解放路社區(qū)衛(wèi)生服務中心的胡院長和我的談話，讓我對塘沽區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務工作有了更深的了解。再有感謝西湖醫(yī)院的朱院長和杭州市衛(wèi)生局的李靜處長讓我得到了杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務的相關資料。還要感謝我的父母對我寫論文期間的照顧和肖沌、王玲兒、李飛等同學對我的幫助。最后感謝張宗和老師對我論文期間的指導和鼓勵。在這里我要特別感謝我的導師郭競成老師對我細心的指導和耐心的幫助，因為有郭老師的不厭其煩的對我的論文的批改，才有這篇文章的最后成型。特此感謝所有幫助過我的人，謝謝你們！【參考文獻】1 張瑩等：中澳社區(qū)衛(wèi)生服務比較與啟迪，現代預防醫(yī)學